1 脑出血
1.1 脑出血概述
出血性脑卒中是根据出血部位不同分为脑出血和蛛网膜下腔出血。脑出血是指原发性非外伤性脑实质内出血，占急性脑血管病的30%～40%，是急性脑血管病中死亡率最高的。主要表现为：头痛呕吐、偏瘫、失语、意识障碍、大小便失禁等，常伴有血压明显升高。
1.2 临床表现
（1）病情评估
①诱因：常发生于中老年人，男性多见，多有高血压病史，常在活动中或情绪激动时突然发生，少数在安静状态下发生。病人一般无前驱症状，少数可有头晕、头痛及肢体无力等。发病后数分钟到数小时达高峰。
②定位症状和体征：脑出血常因出血部位及出血量不同而临床表现各异。
a.基底核区出血：（a）売核出血：最常见，因出血最常累及内囊而表现为“三偏征”：偏、偏身感觉障碍和同向性偏盲，优势半球受累可有失语。出血量＜30mL 临床症状轻，预后好；出血量＞30mL，临床症状重，可出现意识障碍和占位效应，严重者可引起脑疝，甚至死亡。（b）丘脑出血：病人常出现丘脑性感觉障碍（深浅感觉减退，感觉过敏或自发性疼痛）、丘脑性失语（言语缓慢而不清、重复语言、发音困难等）、丘脑性痴呆（记忆力和计算力减退、情感障碍等）和眼球运动障（眼球向上注视麻痹等）。出血侵及内囊可出现对侧肢体偏瘫（多为下肢重于上肢）。（c）尾状核头出血：较少见，多由高血压动脉硬化和血管畸形破裂所致。常有头痛、呕吐、颈强直、精神症状，神经系统功能缺损症状并不多见。
b.脑干出血：约占脑出血的10%，绝大多数为脑桥出血。常表现为突然发病，剧烈头痛、眩晕、复视、呕吐，一侧面部麻木等。症状常先从一侧开始，表现为交叉性瘫痪，头和眼转向非出血侧，呈“凝视瘫肢”状。出血量大时多迅速波及两侧，出现双侧面部和肢体瘫痪，双侧病理反射阳性。由于交感神经纤维受损，双侧瞳孔极度缩小，但对光反射存在。严重者由于出血破坏了联系丘脑下部调节体温的纤维出现中枢性高热、呼吸不规则，病情常迅速恶化，多数在24～48h 死亡。
c.小脑出血：约占脑出血的10%。常开始为一侧枕部的疼痛、眩晕、呕吐病侧肢体共济失调，可有脑神经麻痹、眼球颤、双眼向病变对侧同向凝视，可有肢体瘫痪。
d.脑叶出血：占脑出血的5%～10%，出血以顶叶最常见，其次为颞叶、枕叶、额叶，40%为跨叶出血。（a）顶叶出血：偏瘫较轻，偏身感觉障碍较重；对侧下象限盲；优势半球出血可出现混合性失语。（b）叶出血：对侧中枢性面舌瘫；肢体瘫痪以上肢为主；对侧上象限盲；优势半球出血可出现感觉性失语或混合性失语；可有叶癫痫、幻嗅、幻视。（c）枕叶出血：对侧同向性偏盲，可有一过性黑和视物变形；多无肢体瘫痪。（d）额叶出血：前额痛、呕吐、痫性发作、对侧偏瘫、精神障碍，优势半球出血表现运动性失语。
e.脑室出血：占脑出血的3%～5%。表现为突然头痛、呕吐，立即昏迷或昏迷加深；双侧瞳孔缩小，四肢肌张力增高，病理反射阳性，早期出现去大脑强直，脑膜刺激征阳性；常出现丘脑下部受损的症状和体征，如应激性溃疡、消化道出血、中枢性高热等。如出血量少，仅部分脑室出血，表现类似蛛网膜下腔出血，病人意识清楚或仅有轻度障碍，预后良好。
f.中脑出血：较少见，表现为突然出现复视、眼睑下垂；一侧或两侧瞳孔扩大、眼球不同轴、水平或垂直眼震、同侧肢体共济失调，严重者很快出现意识障碍、去大脑强直，可迅速死亡。
1.3 急救与护理措施
（1）紧急处理(https://www.daowen.com)
①立即给予平卧位，避免刺激，床头抬高30°，减轻脑水肿。
②保持呼吸道通畅，清除口鼻腔分泌物和呕吐物，给予吸氧。舌后坠者给予口咽通气道协助通气，必要时气管插管。
③给予心电监护，密切观察意识、瞳孔、生命体征及四肢活动情况。
④建立静脉通路，留取血标本。
⑤迅速协助进行头部CT 扫描。
⑥进行12 导联心电图检查。
⑦对于烦躁不安或癫痫发作者，安置床档，必要时给予肢体约束，保障病人安全。
（2）调控血压脑出血后高收缩压与血肿扩大、神经功能恶化、残疾和死亡均有相关性。应在发病后6h 内将血压降至目标水平，即收缩压＜140mmHg。
（3）抗癫痫治疗和护理癫痫发作时立即清除病人口鼻腔分泌物，保持呼吸道通畅，放置牙垫防止舌咬伤，加强保护，防止病人受伤，同时遵医嘱应用抗癫痫药物。
（4）降颅压治疗和护理脑出血后48h 脑水肿达高峰，维持3～5d 后逐渐降低，可持续2～3 周或更长。脑水可使内压增高并导致脑疝形成，是导致病人死亡的直接原因。积极降颅压是脑出血急性期治疗的关键。
（5）外科治疗壳核出血量30mL 以上，小脑或丘脑出血量1mL 以上，或内压明显增高内科治疗无效者，可考虑行开血肿清除、脑室穿刺引流、经皮孔血肿穿刺抽吸等手术治疗。
（6）并发症的急救与护理
①脑疝：注意评估有无脑疝的先兆表现，如剧烈头痛、喷射性呕吐、躁动不安、血压升高、脉搏减慢、呼吸不规则、双侧瞳孔不等大、意识障碍加重等，一旦出现立即报告医生，配合抢救。如静脉滴注20%甘露醇或静脉注射塞米，保持呼吸道通畅，备好气管插管或气管切开包、脑室穿刺引流包等。
②上消化道出血：遵医嘱应用保护胃黏膜的药物，如西咪替丁、奥美拉唑等，防止胃黏膜损伤。注意观察病人病情，如发现病人出现面色苍白、口唇发绀、皮肤湿冷、烦躁不安、尿量减少、血压下降等失血性休克表现，立即配合医生进行抢救。