甲状腺功能亢进症手术
（一）适应证和禁忌证
1.适应证 如下所述。
（1）中度以上的原发性甲状腺功能亢进。
（2）腺体较大，伴有压迫症状的甲状腺功能亢进。
（3）继发性甲状腺功能亢进或高功能腺瘤。
（4）抗甲状腺药或131I治疗后的复发性甲状腺功能亢进。
（5）坚持长期服药有困难的甲状腺功能亢进。
2.禁忌证 如下所述。
（1）青少年甲状腺功能亢进患者。
（2）症状较轻的甲状腺功能亢进患者。
（3）甲状腺炎甲状腺功能亢进阶段的甲状腺功能亢进患者。
（4）老年患者。
（5）有心、肝、肺、肾等脏器严重器质性疾病不能耐受手术的甲状腺功能亢进患者。
（二）术前准备
甲状腺功能亢进症患者特别是原发性甲状腺功能亢进症患者均需在门诊服用抗甲状腺药治疗，待一般症状明显改善，且FT3、FT4、TSH测定正常后开始服用碘剂作术前准备。服碘方法：卢戈碘液5滴/次，3次/d，每天每次增加1滴，至16滴维持。抗甲状腺药在开始服卢戈碘液后继续服用1周即停。停服抗甲状腺药后再次测定FT3、FT4、TSH仍正常，则收入院作进一步术前准备。入院后继续服用卢戈碘液至手术当天止。
术前检查如下。
（1）原发性甲状腺功能亢进症患者，在入院后再次复查FT3、FT4、TSH应属正常。并应同时检查TPOAb、TgAb以了解是否有慢性淋巴细胞性甲状腺炎并存。
（2）测BMR：3次正常（±10%）。
（3）测脉率：每6小时1次，每次均＜90次/min，且波动幅度＜10次/min。
（三）麻醉
气管内插管全身麻醉或颈神经丛阻滞。
（四）手术步骤
（1）切口：如腺体较大，上极较高者，切口两端可适当顺胸锁乳突肌前缘向上延长。
（2）皮瓣游离要充分。
（3）常规缝扎颈前静脉。
（4）横断双侧颈前肌群，显露双侧甲状腺及峡部。(https://www.daowen.com)
（5）锥体叶切除：在施行甲状腺手术时，凡遇有锥体叶者，应将锥体叶切除，原发性甲状腺功能亢进症患者尤应如此。切除方法是：先于甲状软骨下方横断锥体叶，其断端以钳夹作牵引，沿锥体叶两侧及后方进行游离，直达锥体叶末端，以直角钳钳夹，完整切除锥体叶。注意：在游离时应于钳夹间切断，以免出血。
（6）处理右叶上极：沿锥体叶横断处创面，游离松解右叶悬韧带，直达上极，结扎、切断上极。
（7）依次处理右叶中静脉、下极血管。
（8）横断峡部。
（9）次全切除右叶甲状腺腺体，残留腺体创面缝合：切除时应尽量保留腺体后被膜。在切除腺体时要注意保护脂肪颗粒样组织，勿被切下；缝合创面时不要过深，以避免并发症的发生。
（10）按上述方法次全切除左叶腺体，残留腺体创面缝合。
（11）完成双叶次全切除，残留甲状腺创面缝合后，反复用0.9%氯化钠溶液（生理盐水）冲洗创面，止血，放置引流管，缝合切口。
（五）术后处理
（1）术后取高坡卧位（全身麻醉患者待其完全清醒后再改高坡卧位）。
（2）术后当天禁食、禁饮、勿咳、勿下床，吸氧，输液，可适当使用抗生素，注意监测体温、脉搏、呼吸及血压。
（3）床旁放置气管切开包和吸引器，供抢救窒息时急用。
（4）术后继续服用卢戈碘液，每次16滴，3次/d，每天每次递减1滴，术后共服用3～5天，也可以含服普萘洛尔（心得安），10mg/次，每6小时1次。
（5）术后第1天可进食少量流质，术后第2天拔除引流管，改半流质饮食。
（6）术后第5天拆除切口缝线，第6天可出院休息。嘱至少全休3个月。术后1个月门诊复查，测定FT3、FT4、TSH。终身随访。
（7）对未孕妇女应嘱在妊娠前、妊娠期、产后哺乳期进行FT3、FT4、TSH监测。其分娩时，应抽取胎儿脐带血检查甲状腺功能，以早期发现新生儿甲状腺功能减退。
（六）术后并发症及处理
（1）术后患者如出现呼吸困难，则首先检查是否有切口内出血。必要时拆除切口缝线检查。如切口内出血，则在床旁初步清除血块后即送手术室手术止血；如止血后仍有呼吸困难者，则应作气管切开。
（2）手术当晚或第1天以后出现面部、唇部或手足针刺样麻木感或强直感，甚至手足搐搦时，应立即静脉注射10%葡萄糖酸钙注射液20mL，同时抽血进行血钙、血磷检查。
（七）手术经验和探讨
（1）原发性甲状腺功能亢进症是由各种原因导致正常甲状腺素分泌的反馈调控机制丧失，引起血液循环中甲状腺素异常增多，而以全身代谢亢进为主要特征的总称。甲状腺次全切除术对中度以上的甲状腺功能亢进仍是目前最常用的有效疗法，但手术治疗有可能发生一定的并发症，对采取手术治疗者一定要严格掌握手术适应证。
（2）术前采取充分而完善的准备是保证手术顺利进行和减少并发症的关键。甲状腺功能亢进患者在基础代谢率亢进的情况下进行手术是十分危险的。
（3）在处理上极时，应紧贴上极在包膜内结扎、切断甲状腺上极血管，以避免损伤喉上神经；在处理下极时，为避免损伤喉返神经，紧贴腺体结扎甲状腺下动脉分支，并尽量保留腺体背面，不必常规靠近颈总动脉结扎其主干。
（4）为了避免术后复发或甲状腺功能减退，腺体残留量是关键。总的原则是：腺体越大，残留腺体可适当多一些；腺体越小，残留腺体应越少。通常是切除腺体的80%～90%，每侧残留的腺体大小如成人拇指末节大小为宜（3～4g），常规切除峡部。有锥体叶者，一定要将锥体叶切除。
（5）甲状腺功能亢进症患者特别是原发性甲状腺功能亢进症患者术后48小时内一定要严密观察呼吸、心率、体温等情况，以便及时发现并发症，及时做出相应的处置。
（马 姝）