一、病因

上消化道出血的病因很多，但引起大出血且急需外科处理的，在我国仍以下列五种情况比较常见。

1.胃、十二指肠溃疡　占40%～50%，其中3/4是十二指肠溃疡。大出血的溃疡一般位于十二指肠球部后壁或胃小弯，由于溃疡基底血管被侵蚀破裂所致，多数为动脉出血（图7-1）。特别在慢性溃疡伴有大量瘢痕组织，动脉破裂处缺乏收缩能力，出血难以自止。其中有两种情况需要注意：一种是药物损伤如可的松、阿司匹林、吲哚美辛等有促进胃酸分泌增加和导致胃黏膜屏障损害（抑制黏液分泌，加重胃局部血管痉挛）的作用，长期应用较大剂量可引起急性溃疡形成，或使已有的溃疡活动，导致大出血。另一种是胃部分切除术后或单纯胃空肠吻合术后，在胃空肠吻合口附近发生溃疡，在前者发生率为1%～3%，在后者可高达15%～30%。发生时间多在术后2年内，也可在手术后1～2周内。50%吻合口溃疡会出血，且可引起大出血不易自止，需急诊手术。

图7-1　十二指肠球部溃疡出血，溃疡基底部胃十二指肠动脉被腐蚀破裂(https://www.daowen.com)

2.门静脉高压症　约占20%，门静脉高压症多伴有食管下段和胃底黏膜下层的静脉曲张。黏膜因曲张静脉而变薄，易被粗糙食物所损伤；或由于胃液反流，腐蚀已变薄的黏膜；同时门静脉系统内的压力又高，导致曲张静脉破裂，发生大出血，预后不佳。

3.应激性溃疡（stress ulcer）或急性糜烂性胃炎（acute erosive gastritis）　约占20%。近年来国内外报道发生率明显上升。多与休克、严重感染、严重烧伤（curling溃疡）、严重脑外伤（cushing溃疡）或大手术有关。在这些重症情况下，交感神经兴奋，肾上腺髓质儿茶酚胺分泌增多，胃黏膜下血管发生痉挛性收缩，组织灌流量骤减，导致胃黏膜缺血、缺氧，直接破坏胃黏膜屏障。胃腔H+反向弥散明显增加，以致发生表浅的（不超过黏膜肌层）、边缘平坦的溃疡或多发的大小不等的糜烂。这类溃疡或急性糜烂位于胃内较多，在十二指肠发生较少，常导致大出血。

4.胃癌　由于癌组织的缺血坏死，表面发生糜烂或溃疡，侵蚀血管而引起大出血。

5.胆管出血（hemobilia）　肝内局限性慢性感染可引起肝内小胆管扩张继发感染形成脓肿，脓肿直接破入门静脉或肝动脉分支，导致大量血液流入胆管，再进入十二指肠。肝脏肿瘤、肝外伤引起的肝实质中央破裂也能导致肝内胆管大出血。