三、诊断思路
（一）病史要点
首先应主要针对呕血与黑便这两项特征性临床表现，着重询问呕血及黑便的情况，包括其诱因，起病缓急，呕血或黑便的量、颜色、性状，有无周围循环衰竭表现，如头昏、心悸、晕厥、口渴等。既往有无类似发作及诊治经过。
应详细追问病史，根据常见病因针对性了解有无相关疾病的情况，如消化性溃疡患者，病史中多有典型的上腹疼痛，用制酸药物可以止痛，或过去曾有X线钡餐检查及内镜检查资料证实有溃疡病变。对做过胃部分切除术的患者，应考虑有吻合口溃疡的可能。门脉高压症患者一般有肝炎、酗酒或血吸虫病病史，或有过X线吞钡检查及内镜检查证实有食管胃底静脉曲张。非甾体抗感染药、肾上腺皮质激素、抗凝药服用病史及严重外伤、大手术、重度感染等应激状态应提示考虑应激性溃疡的发生。对中老年患者应注意近期有无腹痛、厌食、消瘦等异常，需警惕有无消化道恶性肿瘤。有无慢性胆管感染，近期有无腹部外伤等情况亦需了解，排除有无胆管出血的可能。
有典型明确病史的患者如果发生上消化道大出血，诊断一般没有困难。但需注意这些患者中有部分在出血前没有任何自觉症状，如10%～15%胃、十二指肠溃疡出血的患者没有溃疡病史，许多胆管出血的患者没有明确的肝外伤或肝内感染的病史，要进一步明确出血的病因和部位，就必须依靠其他客观的检查资料。
（二）查体要点
全面细致的体格检查对上消化道出血的诊断是不可缺少的。生命体征监测特别注意心率、血压的变化，有无烦躁、四肢湿冷、皮肤弹性差等表现，及时判断有无休克发生，采取有效的措施。查体时发现有巩膜黄染、蜘蛛痣、肝掌、腹壁皮下静脉曲张、肝脾大、腹腔积液等表现，多可诊断为肝硬化门静脉高压食管胃底曲张静脉破裂的出血。但在没有腹腔积液、肝脾大也不明显肿大的患者，尤其在大出血后，门脉系统内血流量减少，脾脏可暂时缩小，甚至不能扪及，常会增加诊断上的困难。锁骨上淋巴结肿大，上腹部触及包块，高度提示胃癌可能。胆管出血多有类似胆绞痛的剧烈腹痛为前驱症状，右上腹多有不同程度的压痛，甚至可触及肿大的胆囊，同时伴有寒战、高热，并出现黄疸，这些症状同时出现，诊断尚不困难。但若没有明显的胆绞痛、没有高热或黄疸，与胃十二指肠溃疡出血进行鉴别则有一定困难。
（三）辅助检查
1.实验室检查 血常规检查显示出血早期可无明显变化。出血后组织液渗入血管内，使血液稀释，一般需经3～4h以上才能反映出失血的程度来，出现贫血表现，血红蛋白、红细胞计数下降，血细胞比容下降，网织红细胞计数增高；白细胞计数上升可达（10～20）×109/L，但肝硬化患者伴脾功能亢进者白细胞计数不增高；生化肝功能、凝血机制检查：肝硬化、肝功能受损者可有转氨酶异常、胆红素异常，白蛋白降低，白蛋白/球蛋白比例倒置；凝血功能异常（血小板计数减少，PT/APTT延长等）。出血后血尿素氮（BUN）浓度增高，主要由于大量血液进入肠道，蛋白质消化产物被吸收所致，通常3～4d后降至正常，若持续升高提示继续出血或再出血，血容量不足或肾功能受损，血尿素氮（BUN）：血肌酐（Cr）＞25∶1，提示出血来自上消化道。肝功能指标、血氨测定和磺溴酞钠（BSP）试验等都有助于消化性溃疡与门脉高压症引起大出血的鉴别。在前者肝功能正常，血氨不高，磺溴酞钠试验无潴留；在后者肝功能明显异常，血氨升高，磺溴酞钠明显潴留。
2.其他检查 为了进一步明确上消化道出血的病因和部位，可以辅以下列几种辅助检查。
（1）内镜检查：是大多数上消化道出血诊断的首选方法。已广泛应用来迅速明确出血的部位和病变性质，同时可镜下直接进行止血治疗（双极电凝、电灼、激光、栓塞、套扎等）。目前主张早期检查，入院后立即检查，也可6～12h内进行。距出血时间越近，诊断阳性率越高，可达95%。内镜检查可直视下观察食管、胃十二指肠，查明出血病变部位、病因及出血情况，必要时取活检。检查前先插胃管抽吸积血，并以冰盐水洗胃改善视野，不但能发现表浅的黏膜病变，而且能在食管或胃底静脉曲张和溃疡两种病变同时存在时确定引起出血的确切原因。如为胆管出血，可见到壶腹部开口处溢出血性胆汁。
（2）鼻胃管及三腔二囊管检查：将鼻胃管放至食管与胃交界处，注入少量等渗盐水，抽吸出血液，说明出血来自食管或胃；如鼻胃管进入胃中，抽出清亮胃液，表明出血位于胃以下消化道；如抽出清亮胆汁，可以排除出血在十二指肠近端。该方法简单、安全，但约10%上消化道出血患者呈阴性。三腔二囊管放入胃内后，将胃气囊和食管气囊充气压迫胃底和食管下段，用等渗盐水将胃内积血冲净，如果没有再出血，可认为是食管、胃底曲张静脉破裂出血；如果吸出胃液仍含血液，则以胃十二指肠溃疡或出血性胃炎可能较大。需要指出，肝硬化患者并发胃或十二指肠溃疡较一般人为多，据统计占10%～15%。因此，肝硬化患者即使已有食管或胃底静脉曲张，也不能排除溃疡出血的可能。对这种患者用三腔二囊管检查来明确出血部位更有实际意义。
（3）X线钡餐检查：在上消化道急性出血期内进行钡餐检查可以促使休克发生，并有可能使原已停止的出血再出血。因此多主张在出血停止和病情基本稳定后进行，现在一般多为胃镜检查所代替，但对经胃镜检查出血原因不明，疑为十二指肠降部以下小肠病变者具有特殊诊断价值。食管静脉曲张或十二指肠溃疡比较容易发现；但胃溃疡，特别是病变较小的，由于胃内常存有血块，一般较难发现。常规的X线检查要确定有无溃疡龛影，需要手法按压，这可使出血处已凝固的血块脱落引起再出血，不宜采用。近年都采用不按压技术作双重对比造影，应用技术，约80%出血部位可被发现，同时也较安全。
（4）选择性血管造影：经股动脉插管行选择性腹腔动脉或肠系膜上动脉造影以及超选择性肝动脉造影对确定出血部位尤有帮助。但每分钟至少要有0.5mL含有造影剂的血量自血管裂口溢出，才能显示出血部位。在明确了出血部位后，还可将导管推进至出血部位，进行栓塞以止血。此项检查比较安全，在有条件时应作为首选的诊断方法。内镜检查未能发现出血病因，胃内大量血块观察困难，且出血速度大于0.5mL/min，经选择性腹腔动脉或肠系膜上动脉造影，可发现造影剂溢出部位，血管畸形或肿瘤血管影像，对于出血定位诊断很有意义，且可同时行介入栓塞止血治疗。
（5）核素扫描：应用99mTc标记红细胞的腹部γ闪烁扫描，出血速度每分钟达到0.05～0.1mL，核素即可聚积在血管溢出部位显像，多可在扫描后1h内获得阳性结果。且标记红细胞24h后仍能显像，特别对于间歇性出血的定位的诊断有独特价值，敏感性高，阳性率可达90%以上。但定位精确性有限，常作为选择性腹腔内脏动脉造影前的筛选手段。
（6）其他检查：B超、CT检查有助于发现肝、胆、胰腺、脾等脏器病变，了解有无腹腔积液、占位性病变等异常，进一步辅助诊断。MRI血管、胆管重建成像，可以帮助了解门静脉有无血栓、癌栓以及胆管病变等。(https://www.daowen.com)
经过上述的临床分析和辅助检查，基本上可以明确上消化道出血的病因和部位，从而针对不同情况有目的地采取有效的止血措施。如果仍不能确定出血的病因，需考虑到一些少见或罕见的疾病如食管裂孔疝、胃息肉、胃和十二指肠良性肿瘤、剧烈呕吐所形成的贲门黏膜撕裂综合征（mallory-weiss综合征）以及血友病或其他血液疾病等。上消化道出血基本可以分为静脉曲张及非静脉曲张出血两大类，其具体的诊疗流程见图7-2，图7-3。
图7-2 静脉曲张出血的诊治流程
图7-3 非静脉曲张出血的诊治流程
（四）鉴别诊断
（1）部分患者早期因出血速度快，可在呕血及黑便出现前即有急性周围循环衰竭征象，需与内出血及其他原因引起的休克鉴别。
（2）应排除消化道以外的出血因素，包括呼吸道出血，口腔、鼻、咽喉部出血及进食动物血、铋剂、含铁剂的抗贫血药物等引起的黑便。
（3）常见上消化道出血疾病的鉴别，主要根据既往病史，出血特点，阳性体征及相关的辅助检查。
1）胃、十二指肠溃疡：既往有上腹部间歇、节律性疼痛，服用制酸剂可缓解，或内镜检查有阳性发现；出血程度取决于被侵蚀血管，一般出血量不超过500mL，经积极非手术疗法多能止血，日后可能再出血。
2）门脉高压食管胃底静脉曲张：患者多有病毒性肝炎，血吸虫病或酗酒病史，伴有肝硬化表现，可查见肝掌、蜘蛛痣、腹壁静脉曲张，肝脾大、腹腔积液，既往有X线或内镜检查发现食管胃底静脉曲张。临床出血常很突然，量大，主要表现为呕血，经积极非手术疗法短期内仍可反复呕血。但需注意约1/4患者可能是同时伴发溃疡或门脉高压性胃病所致出血。
3）应激性溃疡：患者多有酗酒、服用非甾体抗感染药物（吲哚美辛、阿司匹林等）或肾上腺皮质激素药物史，也可以发生在休克、脓毒症、烧伤、大手术和中枢神经系统损伤之后。
4）胃癌：患者表现有慢性上腹部不适，疼痛，进行性体重下降，厌食；黑便较呕血常见。
5）胆管出血：常见病因包括肝外伤、肝脓肿、肝肿瘤及胆管感染、胆管手术等。出血量一般不多，很少引起休克，临床典型表现为胆绞痛，梗阻性黄疸及消化道出血三联征。积极非手术治疗后出血可暂时停止，但常呈周期性发作，间隔期一般为1～2周。