四、处理原则
只要确定有呕血和黑便，都应视为紧急情况收住入院或监护病房。不管出血原因如何，对严重的上消化道出血患者都应遵循下列基本处理原则。
（一）初步处理
首先建立1～2条足够大的静脉通道，以保证迅速补充血容量。先滴注平衡盐溶液或乳酸钠等渗盐水，同时进行血型鉴定、交叉配血和血常规、血细胞比容检查。每15～30min测定血压、脉率，并观察周围循环情况，作为补液、输血的参考指标。一般说来，失血量不超过400mL，循环血容量的轻度减少可很快地被组织液、脾或肝贮血所补充，血压、脉率的变化不明显。如果收缩压降至70～90mmHg，脉率增至每分钟130次，这表示失血量约达全身总血量的25%，患者黏膜苍白，皮肤湿冷，表浅静脉塌陷。此时即应大量补液、输血，将血压维持在100mmHg，脉率在每分钟100次以下。需要指出，平衡盐溶液的输入量宜为失血量的2～3倍。只要保持红细胞比积不低于0.30，大量输入平衡盐溶液以补充功能性细胞外液的丧失和电解质，是有利于抗休克的。已有休克的患者，应置导尿管，记录每小时尿量。有条件时，做中心静脉压的测定。尿量和中心静脉压可作为指导补液、输血速度和量的参考依据。
局部或全身应用止血药和血管活性药物。①静脉注射维生素K1、酚磺乙胺、氨甲苯酸、凝血因子复合物及纤维蛋白原等。②三七胶囊、云南白药或凝血酶口服或经胃管注入保留发挥局部止血作用；冰生理盐水反复洗胃将血块、胃液洗净，去甲肾上腺素8～16mg加入冰生理盐水100～200mL，注入胃腔内，间隔2～6h重复应用，可起到良好的局部止血效果。③垂体后叶素（vasopressin）可收缩内脏血管，减少门静脉血流量，降低门静脉及侧支循环压力，控制食管、胃底静脉曲张出血。常用20U加入200mL葡萄糖溶液，于20～30min内滴完，需要时可在3～4h后重复使用；或以0.2U/min持续静脉滴注。但该药物可引起腹痛、血压升高、心绞痛、心肌梗死等不良反应，目前主张与硝酸甘油联合使用以减少上述不良反应。冠心病患者禁忌使用。近年来多应用特利加压素（terlipressin），该药是激素原，注射后患者体内以稳定速率释放加压素，产生的不良反应较轻。开始剂量为2mg，缓慢静脉注射（超过1min），维持剂量为每4h静脉注射1～2mg，延续用药24～36h，至出血停止。④生长抑素（somatostatin）其机制可能为减少内脏血流量，减少门静脉血流量从而降低门脉系统压力，并可以减少胃液分泌。临床制剂有14肽天然生长抑素（思他宁），用法为首剂量250μg静脉缓注，继以250μg/h持续静脉滴注。本品半衰期极短，应注意滴注过程中不能中断，若中断超过5min，应重新注射首剂。8肽的生长抑素同类物奥曲肽（octreotide）半衰期较长，常用量为首剂100μg静脉缓注，继以25～50μg/h持续静脉滴注。
制酸剂：血小板聚集及血浆凝血功能所诱导的止血作用需在pH＞6.0时才能有效发挥，因此抑制胃酸分泌提高胃内pH有止血作用。临床上常用H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂，后者在保持胃内持续高pH优于前者。急性出血静脉途径给药，西咪替丁200～400mg，1次/6h；雷尼替丁50mg，1次/6h；法莫替丁20mg，1次/6h；奥美拉唑，兰索拉唑40mg，1次/6h，可静脉推注或滴注。
（二）病因处理
（1）对于胃十二指肠溃疡大出血，如果患者年龄在30岁以下，常是急性溃疡，经过初步处理后，出血多可自止。但如果年龄在45岁以上，病史较长，多系慢性溃疡，这种出血很难自止。经过初步处理，待血压、脉率有所恢复后，应早期手术。手术行胃部分切除术；切除了出血的溃疡是防止再出血的最可靠方法。如果十二指肠溃疡位置很低，靠近胆总管或已穿透入胰头，强行切除溃疡会损及胆总管及胰头，则可切开十二指肠前壁，用粗丝线缝合溃疡面，同时在十二指肠上、下缘结扎胃十二指肠动脉和胰十二指肠动脉，旷置溃疡，再施行胃部分切除术。
吻合口溃疡的出血多难自止，应早期施行手术，切除胃空肠吻合口，再次行胃空肠吻合，并同时行迷走神经切断术。重要的是，在这种情况下，一定要探查原十二指肠残端。如果发现原残端太长，有胃窦黏膜残留的可能，应再次切除原残端，才能收到持久的疗效。
由药物引起的急性溃疡，在停用药物后，经过初步处理，出血都会自止。(https://www.daowen.com)
（2）对由于门静脉高压症引起的食管或胃底曲张静脉破裂的患者，应视肝功能的情况来决定处理方法。对肝功能差的患者（有黄疸、腹腔积液或处于肝性脑病前期者），应采用三腔二囊管压迫止血，或在纤维内镜下注射硬化剂或套扎止血，必要时可急诊做经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）。对肝功能好的患者，应积极采取手术止血，不但可以防止再出血，而且是预防发生肝性脑病的有效措施。常用的手术方法是贲门周围血管离断术，通过完全离断食管下段和胃底曲张静脉的反常血流，达到确切止血的目的。且由于操作易被掌握，可在基层医院推广。
（3）对于应激性溃疡或急性糜烂性胃炎，可先应用组胺H2受体拮抗剂西咪替丁（cimetidine）或雷尼替丁（ranitidine），静脉注射以抑制胃酸分泌而导致止血；雷尼替丁的作用比西咪替丁强5～8倍。近年应用人工合成生长抑素（sanclostatin或stilamin），止血效果显著。生长抑素不但能减少内脏血流量，抑制促胃液素的分泌；且能有效地抑制胃酸分泌；剂量是25μg/h，静脉持续滴注。经过这些措施后，如果仍然不能止血，则可采用胃大部切除术，或选择性胃迷走神经切断术加行幽门成形术。
（4）由于胃癌引起大出血的患者，则应根据局部情况行根治性胃大部或全胃切除术。
（5）胆管出血的量一般不大，多可经非手术疗法，包括抗感染和止血药的应用而自止。但反复大量出血时，可首先进行超选择性肝动脉造影，以明确性质，同时进行栓塞（常用明胶海绵）以止血。如仍不能止血，则应积极采用手术治疗。在确定肝内局限性病变的性质和部位后，即施行肝叶切除术。结扎病变侧的肝动脉分支或肝固有动脉，有时也可使出血停止；但仅仅结扎肝总动脉常是无效的。困难的是有时不易确定出血部位。肝脏表面局限性的隆起；切开胆总管分别在左右胆管内置入纱布条，探查有无血性胆汁流出；有条件时在术中行胆管造影或胆管镜检，都有助于明确出血部位，决定肝叶切除的范围。
（三）剖腹探查
对部位不明的上消化道大出血，经过积极的初步处理后，血压、脉率仍不稳定，应考虑早期行剖腹探查，以期找到病因，进行止血。
剖腹探查一般行上腹部正中切口或经右腹直肌切口。进入腹腔后，首先探查胃和十二指肠。如果初步探查没有发现溃疡或其他病变，第二步即检查有无肝硬化和脾肿大，同时要注意胆囊和胆总管的情况。胆管出血时，胆囊多肿大，且因含有血性胆汁呈暗蓝色；必要时可行诊断性胆囊或胆总管穿刺。如果肝、脾、胆囊、胆总管都正常，进一步就切开胃结肠韧带，探查胃和十二指肠球部的后壁。
另外，切不可忽略了贲门附近和胃底部的探查。同时，必须提起横结肠和横结肠系膜，自空肠上端开始，顺序探查空肠的上段。临床实践中，已有不少病例由于空肠上段的病变如良性肿瘤、血管瘤、结核性溃疡等而引起呕血的报道。如果仍未发现病变，而胃或十二指肠内有积血，即可在胃大弯与胃小弯之间、血管较少的部位，纵行切开胃窦前壁，进行探查。切开胃壁时要结扎所有的黏膜下血管，以免因胃壁出血而影响胃内探查。胃壁切口不宜太小，需要时可长达10cm或更长些，以便在直视下检查胃内壁的所有部位。浅在而较小的出血性溃疡容易被忽视，多在胃底部，常在胃内壁上黏附着的血凝块下面；溃疡中含有一动脉瘤样变的小动脉残端（如Dieulafoy病）。如果仔细检查胃内壁后仍不能发现任何病变，最后要用手指通过幽门，必要时纵行切开幽门，来检查十二指肠球部后壁靠近胰头的部分有否溃疡存在。经过上述一系列的顺序检查，多能明确出血的原因和部位。
（李明伟）