低位前切除术手术操作步骤
直肠癌经腹前切除术虽然包含上述七种，但后四种乃前三种手术的演变；而前三种手术的手术步骤的腹腔部分又完全相同，不同的只是直肠断离、吻合平面的区别。故本节手术步骤的叙述对相同部分就不作过多的重复，而作统一的介绍，并以低位前切除术为例。
1.腹腔部分 如下所述。
（1）患者取头低、股伸、外展膀胱截石位。作下腹正中切口从脐孔至耻骨联合经白线进入腹腔。进腹后，安置塑料保护圈，然后进行腹腔探查首先了解肝脏有无转移性病变，胃有无病变，探查整个结肠框有无第二、三个多原发病变，最后才探查原发肿瘤部位了解其确切的位置、大小以及局部浸润范围。事实上低位直肠癌的患者在没有进行直肠分离前肿瘤往往是摸不到的，除非盆底有侵犯。
（2）在了解和确定病变可以切除后，调整手术床使臀部抬高，头部略低，让小肠离开盆腔将其纳入上腹腔，并用大的纱布垫隔开。这样有利于手术操作和显露。提起直乙结肠，在直肠最低处紧贴直肠壁经系膜穿过一根纱带结扎阻断肠腔，向远端直肠腔内注入5-FU1 000mg。
（3）先沿乙状结肠系膜根部右侧切开，向上显露直肠上动脉根部和乙状结肠根部，并追溯至肠系膜下动脉起始部，向下清除血管周围脂肪淋巴结缔组织，在血管根部双重结扎加缝扎后断离。然后分别结扎断离乙状结肠血管各分支，但需保留降乙结肠的血管弓。在乙状结肠中部断离肠管，近端可用无损伤钳控制闭合肠腔；远端肠段可予结扎闭合并套上一个医用手套后留置在腹腔内以备盆腔手术组进入盆腔后移除标本。
（4）沿乙状结肠系膜切开处向下延伸切开至直肠前腹膜反折。同样在乙状结肠系膜根部左侧切开并向下延伸至直肠前腹膜反折直肠陷凹处与右侧会合。分离乙状结肠系膜时需密切注意在其后面左右各有一根交感神经进入盆腔，应予保护，切勿损伤。在骶岬前上方进入骶前间隙，用电刀或剪刀沿直肠系膜背侧进行锐性分离，注意保持直肠系膜的完整与健全，切勿刺破或进入直肠系膜；但又需注意勿太贴近骶骨以免伤及骶前静脉。直肠游离需达盆底，切断直肠骶筋膜，并超越尾骨尖。
（5）直肠侧方的游离宜靠近盆壁，同样进行锐性分离，但需注意在部分病例此处可有直肠中动静脉进入直肠，亦有部分病例缺如。所以在这部分操作时只要谨慎就是，可一直分到盆底。遇到出血再止血，不宜盲目钳夹结扎止血。但在分离过程中如发现血管，则应予以结扎以免出血。侧方分离同样要求达到盆底。然后紧贴直肠壁自下向上分离清除直肠系膜，直至肿瘤下2～3cm处。
（6）直肠前方在腹膜反折直肠陷凹已切开处紧贴直肠前壁、在Denovillier筋膜和直肠固有筋膜间进行锐性分离至肿瘤下约3cm处。男性在精囊、前列腺与直肠间，女性在阴道与直肠间进行分离。并宜彻底清除直肠壁上附着的脂肪、血管和筋膜，清除范围需有2cm，以备断离后可进行吻合。
（7）在完成直肠游离后，断离直肠前，先在肿瘤下用一把无损伤钳控制闭合肠腔，并在拟断离的肠段二侧各作一针牵引缝线，然后在肿瘤下2～3cm处准备断离直肠。同时由一位手术助手医师至会阴部进行扩肛至四指并视括约肌松紧度维持5～10分钟，远端直肠腔用生理盐水500～1 000mL冲洗干净。此时可断离直肠，移去标本进行吻合。(https://www.daowen.com)
（8）完成吻合后，盆腔内放入200mL生理盐水，经肛门注入100mL空气，检查吻合口有无漏气。继之检查盆腔内有无出血。缝闭结肠系膜裂孔；盆腔内留置负压球吸引管，自左下腹戳创引出，腹壁切口分层完全缝合。
2.吻合方法 如下所述。
（1）手法吻合：分别在乙状结肠中部和直肠肿瘤下2cm处断离肠段，移去标本。注意二断端肠段必须血运良好，拉拢无张力，拉拢时注意乙状结肠段切勿扭转，先在二个肠断端的二侧角上用1号丝线分别各作一针牵引靠拢固定缝合，然后先缝合后壁，用1号丝线全层间断法，第1针可缝后壁中央，继之左右再一分二，这样后壁就隔成四个小段，每一小段中再加缝2～3针后壁缝合也就完成了；然后转到缝合前壁。所有缝合多在直视下看清后下针，既不能太稀，又不宜太密；特别注意二侧转角处不要有疏漏。只要每一针缝到的肠壁组织是全层并有2mm，针距亦为2mm，一层缝合法是完全安全可靠的。手法吻合也可用Vicryl 3-0可吸收缝线作一层连续缝合。同样二侧先各作一牵引缝线，然后从一侧后壁用Vicryl 3-0可吸收缝线作连续缝合，要求同间断法，全层2mm肠壁，2mm针距，要求每一针多必须抽紧；后壁完成后打结终断，重新开始作前壁的连续缝合。作二个半圈的连续缝合，这样可防止吻合口发生缩窄。
（2）吻合器吻合：当准备选用吻合器进行吻合时，断离乙状结肠近端可直接用荷包钳，穿针，置入订针座后收紧缝线打结闭合肠腔。鉴于低位前切除的患者残留直肠段的长度、粗细不一，骨盆大小和患者胖瘦差异等因素，远端直肠闭合器的选用往往需术中视具体情况来决定。一般可选用45mm或55mm旋转头的闭合器，更可选用弧形Cantour切割闭合器。然后会阴部由一位已完成直肠清洁灌洗的医师在手术者的导引下，经肛门插入32～34号管状吻合器。在确定位置满意后，左手固定住吻合器，保持不动，右手旋转放松中心杆，待中心杆完全顶出直肠残端后将订针座套入中心杆，旋转收紧中心杆。最后松开保险扣，击发、切割，完成吻合。旋松中心杆，退出吻合器，检查切割圈是否完整健全。在女性患者进行吻合时，尤需清晰地确认已将前方阴道壁牵开，看清后再将二端对合，并再次核实阴道壁未被被牵入吻合器内后，再激发切割。
3.结肠J形袋结、直肠或肛管吻合术 如下所述。
（1）拟行结肠袋结直肠或肛管吻合术的患者首先得向上延长切口至脐与剑突的中点，然后沿降结肠系膜根部切开后侧腹膜，向上游离降结肠及脾曲，断离脾结肠韧带和附着于横结肠的部分大网膜，必要时可结扎断离乙状结肠血管乃至左结肠血管主干，但需保留完整的结肠血管弓，其目的是既充分松弛结肠，又保证结肠良好的血供。降乙结肠拉入盆腔，其末端6cm长一段反折与其近端并列靠拢，在其顶端对系膜侧各切开一小口用一把侧侧吻合器将二肠切开闭合形成一个肠腔，前顶端（亦即拉下结肠之末端）可用丝线间断缝合或Vicryl 3-0可吸收缝线连续缝合、完全缝闭，结肠J形袋就形成了。当然结肠J形袋也可用手缝法。选用Vicryl 3-0可吸收缝线作连续缝合来形成。比较二种方法，用吻合器具有省时、安全的优点，而手缝法则费时，如缝合不够严密，发生漏的概率就大了。故结肠袋形成时，推荐采用吻合器。
（2）直肠断离标本去除后，如鉴于此时直肠残留段往往多已很短，结肠袋拉下去要看清后一针一针手缝，又要做到严密不漏难度很大。故同样推荐选用吻合器来完成。在结肠袋U字形的底部作一荷包缝合，切开荷包缝合中央肠壁放入订针座，收紧荷包打结；直肠残端闭合后经肛门插入32～34管状吻合器待中心杆穿出直肠残端后，将订针座套入中心杆内，回收中心杆，收紧、击发、切割，完成吻合。常规检查切割圈是否完整。盆腔内留置负压球吸引管自左下腹戳创引出，右下腹作一辅助性造口，腹壁按层完全缝合。
（3）右下腹（脐下）经腹直肌小切口，提出末端回肠尽量靠近回盲瓣，大约提出5～6cm一小段，注意提出小肠时不要扭转。将回肠与四周腹膜缝合固定四针，切口二侧各缝合1～2针，使造口大小合适，回肠壁作一横的U字形切开，其肠壁向内上方翻起，其边缘与皮肤间断缝合，所有肠壁切口均与相对的皮肤切口间断缝合。这样形成的造口突出于皮肤，且肠内容物不易进入远端，而小肠也没有断离，以后回纳手术也较简单、容易。
4.结肠成形结、直肠或肛管吻合术 拟行结肠成形结、直肠或肛管吻合术的患者如乙状结肠长者不一定需游离脾曲，需术中视具体情况决定是否要延长切口。结肠在其断端上4cm处沿结肠带纵行切开6～8cm，用Vicryl 3-0可吸收缝线进行横形间断缝合。然后将结肠拉下与直肠或肛管进行端端缝合，采用手缝或吻合器均可。