二、低钠血症
低钠血症（hypovolemic hyponatremia）是指血清钠浓度＜130mmol/L，常表现为低渗透性低钠血症，在少数情况下可出现等渗性和高渗性低钠血症。低钠血症与细胞外液容量的高低无关，它可出现在细胞外液容量增多的条件下，也可以发生在细胞外液容量降低或正常的环境中。依据血容量的变化，低渗性低钠血症分为低容量性低渗性低钠血症、高容量性低渗性低钠血症和等容量性低渗性低钠血症。
（一）低渗性低钠血症
1.低容量性低渗性低钠血症 低容量性低渗性低钠血症又称低渗性脱水（hypotonic dehydration），低渗性脱水在机体丢失体液后只补充水而未补钠的情况下发生。
（1）原因和机制
1）肾外原因：①消化液大量丢失：是最常见的原因之一。消化液为等渗液，如严重呕吐、肠瘘、腹泻及胃肠减压等可丢失大量消化液。②体液在体腔内大量积聚，见于胸腔积液和腹水形成。③经皮肤失液，如过度出汗（丢失低渗性体液）或大面积烧伤使血浆渗出加剧（丢失等渗性体液），均引起低渗性脱水。
2）肾性原因：①水肿患者大量使用利尿剂（如呋塞米、氯噻嗪类、依他尼酸等，抑制髓袢升支段对氯化钠的重吸收，可使钠随尿液排出过多）。②肾脏疾病，如慢性肾间质性疾病，当肾髓质结构破坏和髓袢升支功能障碍时，钠随尿丢失增多。③肾上腺皮质功能不全，醛固酮分泌不足，使肾小管重吸收钠的能力减少。④过度渗透性利尿，如严重糖尿病或大量使用甘露醇、高渗葡萄糖、山梨醇等，致使水、钠经肾丢失过多。
（2）对机体的影响：此类低钠血症机体的基本变化是细胞外液容量明显减少、渗透压降低。由于细胞外液渗透压降低，细胞内液渗透压相对较高，水由细胞外转移到细胞内，使细胞外液减少明显，细胞内液增多，因而发生细胞水肿。低渗性脱水对机体的影响主要表现如下。
1）易出现循环障碍甚至休克：①体液大量丢失。②体液向相对低渗的细胞内转移，使细胞外液量进一步减少。血容量不足容易引起循环功能障碍，发生休克，甚至肾衰竭等。
2）脱水征明显：低渗性脱水时细胞间液显著减少，因此患者较早出现皮肤弹性降低，眼窝下陷等脱水貌体征。
3）其他表现：早期因细胞外液低渗透性，患者无口渴，尿量无明显变化。中、后期可由于血管紧张素Ⅱ水平增高出现口渴。当细胞外液减少明显时，患者出现明显少尿。(https://www.daowen.com)
2.高容量性低渗性低钠血症 当水的摄入过多，超过神经-内分泌系统调节和肾脏的排水能力时，大量水分潴留体内，导致细胞内、外液容量扩大并出现包括稀释性低钠血症在内的一系列病理生理改变，称为高容量性低渗性低钠血症，又称为水中毒（water intoxication）。
（1）病因和发病机制
1）抗利尿激素的合成和释放增多：各种原因引起的ADH分泌异常增多均可使肾远曲小管和集合管重吸收水的能力增强，肾排水能力降低，若患者摄入水未加以控制，就会引起明显的水中毒症状。ADH分泌异常增多可见于下列情况：①ADH分泌异常增多综合征（SIADH）：见于某些恶性肿瘤及中枢神经系统疾患。机体没有体液渗透压增高或血容量减少等刺激因素，但ADH持续异常分泌的情况称为抗利尿激素分泌异常综合征（syndrome of inappropriate secretion of antidiuretic hormone，SIADH）。②其他原因促进ADH的合成和释放：a.各种应激状态，如创伤、大手术及强烈的精神刺激等；b.肾上腺皮质功能低下，肾上腺皮质激素对下丘脑合成ADH的抑制作用减弱；c.药物的作用，异丙肾上腺素、吗啡和对乙酰氨基酚（扑热息痛）等药物有促进ADH释放或增强ADH的作用。
2）肾排水功能不足：急性和慢性肾功能不全的少尿期，肾排水显著减少，导致水潴留。此外，心功能不全的患者，由于肾血流量减少，致肾排水功能不足。在此基础上，若没有控制给水，容易发生水中毒。
（2）水中毒对机体的影响：根据水中毒发生的快慢，有急性和慢性水中毒的区分。细胞内液容量增大或细胞水肿是水中毒的突出表现。轻度和慢性水中毒的症状不明显，可有头晕、嗜睡、乏力、记忆力减退、恶心、呕吐和肌肉痉挛，有时伴有唾液、泪液过多等。急性重度水中毒（血钠＜120mmol/L，血浆渗透压＜250mmol/L）常引起脑细胞水肿和颅内压增高，可危及患者生命。各种神经-精神症状出现较早，如呕吐、昏睡、头痛、恶心、昏迷、惊厥等，症状严重程度与血钠下降程度、速度有关。
3.等容量性低渗性低钠血症 等容量性低渗性低钠血症主要特点血钠浓度和血浆渗透压降低，血容量基本不增加或轻度增加。这类低钠血症最最常见的病因为肿瘤、中枢神经系统疾病、外源性药物等引起的SIADH。机体在无渗透压或者容量改变的情况下，ADH分泌过多或者肾脏对ADH反应过于强烈而引起的综合征。
（二）等渗性假性低钠血症
血浆中大分子物质显著增加，出现假性低钠血症。见于严重高脂血症和高蛋白血症。这两种情况引起血浆中含水比例减少，同等血浆中测出的钠浓度也相对偏低。然而，实际上血浆内含水部分血钠浓度和血渗透压均正常。
（三）高渗性低钠血症
高渗性低钠血症是指具有渗透活性的非离子性溶质，如高血糖、甘露醇等高渗性物质，把水从细胞内转移到细胞外液，致使血钠因稀释而引起血钠降低。