颅底外科手术入路应用原则
实施颅底显微手术前，需先明确以下几个主要问题：
（1）术前正确估计肿瘤的大小、性质、侵袭方向。
（2）对神经影像提示肿瘤周围的改变有正确认识，如要辨认清楚肿瘤的边界、肿瘤与周围组织粘连程度。
（3）皮瓣和骨瓣的设计原则选择手术入路时，应选择距离病灶近、避开重要结构和功能区、能获得最佳视野的手术入路，同时还要考虑到皮瓣的血液供应和美容问题，幕上开颅多采用基底朝向供血动脉方向的弧形切口或问号形切口，皮瓣基底宽度不应小于55cm，皮瓣基底与高径的比例最好应超过1∶1.25，切勿采用呈倒烧瓶状皮瓣，以防术后皮瓣边缘缺血坏死。幕下多采用弧形、直线或拐杖形切口。各部位的开颅方法略有不同，如颞部手术多采用瓣前翻、肌骨瓣翻向颞侧，而硬脑膜翻向中线。而额部切口常为皮瓣、肌瓣、骨瓣一同翻向额下方。
（4）术中对肿瘤边界的标志要有正确的辨认，术前要准确评估肿瘤的切除程度，术中避免过度切除，并制定预防损伤周围正常组织的措施。对这些问题的回答将明显增加肿瘤全切率，而减少术中的副损伤，提高手术疗效。颅底外科手术应遵循以下原则：
1）完善的术前计划：在处理颅底病变前，必须了解病变与其毗邻结构的解剖关系，包括相关的颅骨解剖、病变与脑神经、硬膜和血管的关系。神经外科医师应在实验室学习颅底三维解剖，这是每一位颅底显微外科医师必须具备的基本知识。
2）良好的手术显露：采用最短的手术路径和获得良好的手术显露是手术成功的关键步骤。依据颅底解剖特征，选择路径最短和显露最充分的入路进行肿瘤切除，术中避开重要的神经和血管结构。这要求术者必须具备扎实的显微神经外科技术和熟悉颅底显微解剖。选择合适的颅底手术入路和适当的颅底骨质切除，这要求开颅的骨窗缘必须达颅底，以减少视野死角，才能达到良好的手术显露，有效地显露病变，这样既可安全地切除病变，又可最大限度地保护神经血管结构。
3）正确有效的止血术：开颅时各种出血的止血方法（表3-3）。颅骨出血，包括颅骨板障和颅骨导致静脉出血可采用骨蜡封闭止血。在出血处均匀涂一薄层骨蜡，然后用纱布和棉片压实，再检查是否还有出血。不要认为厚厚贴上一块可确保“万无一失”，过厚的骨蜡不但相对容易脱落而且易产生异物排斥反应。鞍区肿瘤，尤其是脑干及其周围区域的肿瘤切除，尽量做到少用双极电凝，一般的小渗血用明胶海绵压迫均可达到有效的止血。由于脑组织娇嫩，且组织内血管往往很细，脑内血管出血后易发生退缩，需采用吸引器配合将血管吸出来，同时用双极电凝止血。止血时电凝功率要恰当，另外应选择管径恰当的吸引器，以能够吸出血管而不破坏脑组织为宜，电凝血管要与断裂的血管垂直。(https://www.daowen.com)
表3-3 神经外科术中止血方法
静脉窦损伤的处理原则：控制出血、避免气栓及恢复窦腔。处理这类损伤时，切勿急于探查静脉窦损伤区，应先做好术野的显露，将破裂的静脉窦两端暴露出来，并做好一切止血和输血的准备工作。适当抬高床头，然后揭除受损窦壁上的骨片、血块或临时止血材料，随即用吸引器吸住出血点，迅速查看破口状况，弄清情况后压迫控制出血，根据静脉窦破损情况选用适当修补方法。①小裂伤：可用肌片或吸收性明胶海绵贴附于裂口上，轻压片刻即可止血，然后行8 字缝合，固定止血材料，以免松动。②线形撕裂伤：采用缝合法，即以细丝线将裂口对位间断缝合。方法是用脑压板平压在裂口上或于受损窦的远近两端加压控制出血，继而边退边缝，至最后2～3 针时暂不打结，以便排放部分血液冲出腔内血块，然后再打结。③窦壁缺损：系指静脉窦破口不规则并有缺损时，无法直接缝合，以肌肉或吸收性明胶海绵覆盖有陷入窦腔造成栓塞之虑，故须采用翻转附近硬脑膜外层掩盖缝合，或以骨膜、筋膜片修补破孔的方法，整复窦壁，再用医用胶加固。④静脉窦横断伤：即静脉窦已断裂为两段，处理极为困难，若属非主要静脉窦则可予以结扎，但若为上矢状窦中后段，右侧横窦或乙状窦，则须予以吻合或修复，以重建窦腔血流。通常可采用大隐静脉、硬脑膜、大脑镰、小脑幕或人工血管材料施行静脉窦成形术。术中适当抬高床头，窦两端暂时断流，要注意防止气栓，必要时需在远近端窦腔放置暂时分流管，保持窦内血液流畅，以免因静脉血回流障碍而发生急性脑膨出。吻合完毕时最后几针不打结，待拔除分流管、排除凝血块之后再打结。
4）充分利用“自然通道”：如潜在的腔隙、颅底骨、脑底池、可牵开的肌肉及颅底肿瘤的潜在间隙，同时注意避免神经和血管损伤。采用磨除颅底骨质的方法，在扩大显露的同时可减少对脑组织的牵拉，这符合现代微创原则。
（5）肿瘤切除的方法和策略对良性肿瘤原则上应争取全切，且最大限度地保留功能；对恶性肿瘤应在不损伤神经功能的前提下，主张尽可能整块和完全切除肿瘤，避免肿瘤的快速转移，至少要达到充分减压的目的。对有包膜的肿瘤，可先将肿瘤沿表面的包膜向四周分离，然后切开包膜，瘤内分块取瘤。当瘤内张力降低后，瘤壁将自然塌陷，易与周围组织分离，有利于保存神经血管结构。包膜与周围组织粘连紧密，常有下列情况：①粘连区内有血管或神经分支被肿瘤包绕，如果是供瘤血管牵扯，将血管电凝切断后，包膜自然与周围组织分离。②瘤结节嵌入脑组织内，将瘤结节内的肿瘤切除，瘤包膜即松解，易于分离。③肿瘤包膜与大血管或神经粘连紧密，说明肿瘤与神经或血管之间的蛛网膜界面已丧失，切忌盲目分离而损伤血管。④肿瘤有来源于正常的血管参与肿瘤的供血，在重要区域，应采取瘤内取瘤的切瘤方式，逐渐向周围扩大分离切除，注意须在直视下进行操作。
（6）保护神经功能，减少并发症把保护脑神经和脑组织功能，提高患者术后生活质量作为决定手术的主要依据，不能盲目追求肿瘤的全切除率，而忽视术后并发症。由于颅底病变位置深在，手术操作时间长，因此手术应减少脑组织暴露时间和减少对脑组织的牵拉，可采用相应的保护措施：①用湿吸收性明胶海绵和脑棉片覆盖在暴露的脑组织表面，特别是要贴覆在牵拉部分的脑组织表面。②牵拉用的脑压板应表面平滑，且应与所牵脑组织的形状相适应，最好采用自动牵开器固定脑压板，并定期间隙放松脑压板，避免因牵拉而产生牵拉伤，这对于保护脑组织和神经十分重要。③降低颅内压，减轻脑组织张力，以提高脑组织和神经对牵拉的耐受性。如术前腰穿置管放液、术中充分打开脑池引流脑脊液或术中穿刺脑室、过度换气等。④术中应用脑保护剂，如甘露醇、类固醇激素、钙通道阻滞剂等。
（7）有效控制颅内压充分释放脑脊液，有效地控制颅内压，可改善手术显露，减轻脑组织损伤。选择最佳的入路，充分利用解剖间隙，必要时采用神经导航技术和内镜辅助技术，以达到有效地降低颅内压，使脑组织松弛。术前可采取抬高手术床头和腰穿置管引流脑脊液，术中可采取脑室穿刺和应用甘露醇等脱水降压药等方法控制颅内压。同时，脑组织牵拉必须有保护措施，尽可能避免对有张力的脑组织牵拉。
（8）软组织保留和术后重建，术前必须制定颅底硬脑膜重建、颅底骨重建和软组织重建的合理方案；术中颅底脑膜缺损应修复完整，以防止术后脑脊液漏和感染等并发症。手术切口附近的筋膜、骨膜、肌肉和硬膜及与它们有关的血管（如颞浅动脉、枕动脉）应予保留，组织和血管的保留，不仅有利于术后伤口的闭合，也便于术后颅底重建。
