常见颅底手术入路
颅底手术入路有几十种，各种手术入路均有其适应证，也有其各自不同的优缺点。多数学者认为现代颅底外科手术入路的设计原则是力求术野暴露充分，颅底重要结构得到保护，同时兼顾面容和功能的恢复。常用的颅底手术入路有：扩大经额入路、颅-眶-颧入路、额颞-经颧入路、颞下-经海绵窦入路、颞下-经岩嵴入路、颞枕-经天幕入路、颞下-耳前颞下窝入路、乙状窦前-幕上下联合入路、枕下乙状窦后-经内耳道入路、枕下乙状窦后-经内耳道上入路、枕下远外侧入路、后正中-经小脑裂入路等。我们根据颅底肿瘤的特点选择眶-额入路、眶颧额颞入路、颞下-经岩骨嵴入路、枕下乙状窦后入路及其改良入路、远外侧-经颈静脉结节，这几种入路能够最大限度地暴露肿瘤，最小范围牵拉脑组织，达到肿瘤的全切除或次全切，同时又不在颜面部留下切口瘢痕，达到兼顾面容的目的。而且从蛛网膜界面分离神经血管，得以最大限度地保护功能。眶-额入路或眶颧额颞入路由于将眉弓、颧弓取下，与以往的经额入路、翼点相比增了颅底的显露，从而减轻对脑组织的牵拉，特别是避免对下丘脑等重要结构的牵拉。
（一）前颅底手术入路
1.经鼻蝶窦入路 包括口-鼻-蝶入路，鼻小柱-鼻中隔入路，经单鼻孔-经蝶入路。到达区域有蝶窦、垂体窝、上斜坡和中斜坡。优点是无需开颅，硬膜外操作，无外部切口；缺点是手术进路通道长，海绵窦区视觉差，有发生脑脊液漏的危险。
2.经口- 硬腭入路 可到达中、下斜坡，颅颈关节前面等区域。对口咽、鼻咽、蝶窦、斜坡、C1～C3、垂体、岩骨内颈内动脉、脑干前面、椎基底动脉、展神经等结构有良好的暴露。优点是硬膜外入路，无需开颅，直接到达斜坡和脑干前面；缺点是有菌的手术通道、两侧暴露受限、有发生脑脊液漏和颅颈关节不稳定的危险。
3.经上颌入路 可到达斜坡、颞下窝等区域。暴露的解剖结构有口咽、鼻咽、蝶窦、上颌窦、斜坡、垂体窝、颞下窝、腭窝、双侧海绵窦中段等。优点是同时暴露斜坡、翼腭窝和颞下窝；硬膜外入路无需开颅；缺点是手术通道有菌，术后面部瘢痕和畸形，牙齿脱落，术后并发感染的概率大。
4.扩大经额入路 该入路可到达颅前窝、额窦和斜坡等区域。对颅前窝、筛窦、蝶窦、视神经管、视交叉、终板、硬膜内颈内动脉、嗅神经、垂体和斜坡等解剖结构有良好的暴露。优点是可显露从颅前窝至枕大孔广泛区域；可从硬膜外到达颅前窝、鼻窦和斜坡；缺点是嗅觉丧失，有时需牵拉额叶；前颅底重建。
（二）中颅底手术入路
1.额下入路及其扩展入路 提供对嗅沟、鞍区肿瘤以及Willis 环前部的动脉瘤、眼动脉瘤的手术途径。经此入路进入蝶窦，称之为经额-蝶窦入路。额下-经蝶入路是额部开颅后将鞍结节及蝶鞍前壁的骨质磨除，使鞍内及蝶窦内的肿瘤被充分显露，使得能够在直视下全切除肿瘤。额下入路有单侧和双侧之分。单侧额下入路又可分作内侧和外侧额下入路两种方式。内侧额下入路，即额底入路；外侧型额下入路，又称为额外侧入路。经额底入路是Cushing提出的切除鞍区肿瘤的开颅方法，适用于肿瘤向鞍上发展压迫视神经者。对于鞍内-鞍上型、质地较韧的肿瘤采用额下入路切除肿瘤，其优点是能较充分的显露肿瘤上极与视神经、视交叉及颈内动脉的关系。额下入路的缺点是术中需要牵拉额叶脑组织，易造成对下丘脑及垂体结构的机械性损伤及嗅神经的损伤。
2.翼点及改良翼点入路 翼点入路也称额颞入路，是进入幕上外侧裂池等脑池的门户，常用来处理鞍区病变。1973 年，Yasargil首先定义了翼点入路，此入路以最短的路径进入鞍区，比额下入路缩短约2cm。此入路以翼点为中心，可采用硬膜外、硬膜内及联合入路，能很好地暴露眶上、外侧区、视神经管、眶上裂以及颞前窝。通过咬除蝶骨嵴和分开侧裂显露前、颅中窝交界内侧的视交叉区，可避免过多的牵拉脑组织。
3.眶颧-额颞下入路 到达区域包括前床突、蝶鞍、鞍旁和鞍背、海绵窦、颅中窝底及上斜坡等。显露结构有视神经、视交叉、垂体柄及垂体、颈内动脉及其分支、终板、下丘脑、脚间窝、基底动脉上段、后床突和鞍背、岩尖及上斜坡等。其优点是入路平中颅底，对鞍旁及颅中窝底显露充分，脑组织牵拉轻，到达蝶鞍和鞍旁的手术距离短；缺点是蝶窦视觉效果差。
4.额颞硬膜外经海绵窦入路 到达区域和显露结构同额颞硬膜内经海绵窦入路。优点是硬膜外入路对额颞叶损伤小，并发症少；缺点是手术进程可能会受棘手的海绵窦出血限制。
5.额颞硬膜内经海绵窦入路 到达区域包括：海绵窦、蝶鞍和一侧鞍旁。显露结构有：视神经管、视神经和视交叉、颞骨岩部、海绵窦内结构。优点是手术距离短，易与颞下入路联合；缺点是增加对颞叶的牵拉，有时需牺牲颞极桥静脉。
（三）后颅底手术入路(https://www.daowen.com)
1.幕上下联合经岩骨入路 主要到达区域有岩斜区和桥小脑角区，显露的结构包括：脑桥和中脑侧方、单侧Ⅲ～Ⅻ脑神经、椎基底动脉、后海绵窦。该入路的优点是广泛显露岩斜区，减少脑牵拉；缺点是操作复杂，有损伤静脉窦的危险。
2.经迷路入路 可显露的区域主要是桥小脑角。显露的结构包括桥小脑区的神经和血管，包括单侧脑桥、单侧Ⅴ～Ⅺ脑神经、小脑前下动脉。优点是无需牵拉脑组织；缺点是损失听力。
3.经迷路后入 路也是为了显露桥小脑角，对迷路、面听神经有良好的显露。优点是减少脑组织牵拉；缺点是术野小，有听力丧失的危险。
4.乙状窦后入路 主要是处理桥小脑角区病变。显露的结构也主要是桥小脑角区内的神经和血管及脑桥外侧等。优点是保留骨迷路；缺点是牵拉小脑，脑干前方受限。
（四）侧颅底手术入路
侧颅底是指与颅中窝相对的颅底下方，由眶下裂、岩枕裂、鼻咽顶所构成的三角形区域，包含了蝶骨体、蝶骨大翼、颞骨岩部及穿行其中的血管和神经。
1.硬膜外经岩骨前入路 到达区域包括岩斜区、CPA 中央、后海绵窦，可显露的解剖结构有颞骨岩部颈内动脉、内耳道、脑桥和基底动脉、三叉神经、展神经和面听神经。其优点是硬膜外岩尖切除，颞叶牵拉轻，保留听力和平衡功能；缺点是技术复杂，有丧失听力的危险。
2.颞下窝入路 该入路可到达颞下窝，颅中窝等区域，显露的解剖结构包括：面神经、颞下颌关节、上颌动脉、颈内动脉、脑膜中动脉、三叉神经、颧弓、翼腭窝和斜坡。该入路的优点是硬膜外入踣，颞叶牵拉轻，无需面神经前移；缺点是面神经麻痹和颞下颌关节障碍的危险，向后暴露受限。
（五）颅颈交界区手术入路
1.经颈入路 可到达的区域包括颈动脉三角、下颌后区、岩骨底、斜坡下1/2，该入路可显露的解剖结构有颈动脉、颈内静脉、面神经、舌咽神经、迷走神经、副神经、舌下神经、椎动脉、上颈椎和岩骨底等。其优点是硬膜外入路，感染机会少；缺点是手术野深，主要用于硬膜外病变的处理。
2.远侧入路 以切除部分或全部枕骨及寰椎的髁突为手段，增加枕骨大孔及脑桥延髓腹侧面的显露，主要是处理延髓腹侧面和颅颈交界处中线部位病变。该入路充分利用解剖自然间隙，在充分牵开软组织最大限度地磨除阻挡视野骨质的情况下，形成由背外侧指向腹内侧的圆锥形操作空间，减轻了对脑干和神经血管的牵拉。还可以先期控制病变侧的椎动脉，早期切断肿瘤的血供。
（王彦飞）
