三、尿崩症

三、尿崩症

（一）病因

1.中枢性尿崩　下视丘-垂体轴异常。

2.肾性尿崩　肾脏对正常或高于正常的ADH 耐受性增高，导致过多水及电解质自肾脏丢失。神经外科临床常见中枢性尿崩，通常当临床症状出现时，约85% ADH 分泌功能已经丧失。

（二）临床表现

中枢性尿崩可见于以下情况：

（1）经蝶垂体瘤术后：常为暂时性，由于损伤神经垂体或垂体柄，可出现以下几种类型的尿崩症：①一过性尿崩：尿量高于正常并伴有烦渴，术后12～36 小时趋于正常。②迁延性尿崩：尿量高于正常且持续一段时间，从数月至1 年，甚至少数可为永久性。③“三相反应”尿崩：第一期，术后即出现尿崩，由垂体损害致ADH 水平下降所致，历时4～5 天。第二期，短暂性尿量恢复正常，甚至有类似ADH 分泌失常所致水潴留，历时也达4～5 天。此由细胞死亡、释放ADH 所致。如临床上未能发现从多尿期转入此期，仍继续使用血管加压素，可导致严重后果。第三期，由于ADH 分泌减少或缺乏，出现一过性尿崩或迁延性尿崩。

（2）脑死亡后。

（3）鞍区生殖细胞瘤、颅咽管瘤、前交通动脉瘤等。

（4）脑外伤尤其伴有颅底骨折。

（5）脑炎或脑膜炎。

（6）药物引起酒精和苯妥英钠能抑制ADH 释放、肾上腺功能不足者补充激素后可引起尿崩。

（三）诊断

有上述病因，并出现以下相应临床表现时，应考虑尿崩症：

（1）尿渗透压50～150mmol/L，或尿密度在1.001～1.005 之间。

（2）尿量﹥250ml/h。

（3）血清钠正常或偏高。

（4）肾上腺功能正常。肾上腺功能不足者不会引起尿崩，因肾脏分泌尿液时需少量盐皮质激素，肾上腺功能不足者补充激素后可引起尿崩。鉴别中枢性尿崩及肾性尿崩：患者皮下注射垂体后叶素5U，若为中枢性尿崩，1～2 小时内尿渗透压加倍。

（5）必要时可做限水试验。(https://www.daowen.com)

（四）治疗

1.一般处理　适用于轻度尿崩者。由于患者生理口渴中枢功能正常，可指导患者仅在口渴时饮水，这样一般能弥补损失，不会过度摄入水分。

2.药物治疗　适用于重度尿崩者，患者无法摄入足够水分。

（1）醋酸去氨加压素（弥凝）：鼻腔喷雾剂，初始10μg，睡前喷鼻，并根据尿量调整用量。维持用药10～40μg（成人）或5～30μg（儿童），分1～2 次喷鼻。片剂，每次100～200μg，每天3 次，每天总剂量200μg～1.2mg。

（2）ADH增强剂（对慢性部分性ADH缺乏有效，完全性ADH丧失无效）：①氯贝丁酯，500mg，口服，每天4 次；②氯磺丙脲，100mg，每天3 次；③氢氯噻嗪（双氢克尿塞），25mg，每天3 次；④卡马西平，0.1g，每天3 次。

3.静脉补液　基本补液用5% 葡萄糖盐水。按75～100ml/h 静脉滴注，并补充K+，另外，在原有补液基础上，根据尿量增补相应液体，常采用0.45% 盐水。

（五）注意事项

（1）术后患者，如术中已用足够液体，术后相应会出现多尿。此时应在原有补液基础上补充约2/3尿量的液体，并采用0.45% 盐水。

（2）如静脉补液（或鼻胃管）仍无法弥补液体丧失（通常此时尿量﹥300ml/h），可选用下列药物治疗，并根据尿量调整用药剂量、速度。

1）精氨酸血管加压素SU（水剂），静脉、肌内或皮下注射，每4～6 小时1 次。应避免使用鞣酸血管加压素（油剂），因其吸收和作用时间不稳定。

2）血管加压素：开始0.2U/min，静脉滴注（最大用量为0.9U/min）

3）醋酸去氨加压素静脉注射，根据尿量调整。通常成人剂量为1～4μg/次，﹥1 岁0.4～1μg/次，≤1 岁0.2～0.4μg/次，每日1～2次。

（3）口渴机制不完善者，有脱水或水潴留危险者，可采用

1）每日记尿量及体重，采用ADH 刺激剂，以保持出入水量平衡及正常尿量。

2）每周或隔日随访有关实验室检查，包括：血钠、血尿素氮。

（4）卧床、昏迷、木僵或脑死亡患者，可采用

1）每小时测出入水量，每4 小时测尿密度。如尿量≥250ml/h 应随时测尿密度。

2）实验室检查：每6 小时测肾功能及尿渗透压。