四、术后癫痫
癫痫发作是神经外科颅脑手术后常见的并发症之一，可能对手术的成功率、术后神经功能的恢复产生不良影响。在临床上，如何有效地防治术后癫痫发作是一个值得关注的问题。
（一）颅脑手术后癫痫的临床特征
颅脑手术后癫痫的定义及分类有多种。按首次抽搐发生的时间分类：①速发抽搐：外科手术后24小时内发生的抽搐。②早发抽搐：手术后1 周内发生的抽搐。③晚发抽搐：手术后1 周或是更长时间发生的抽搐。速发抽搐和早期手术后出现抽搐多为神经系统对颅脑损伤的迅速反应，临床上所指的手术后癫痫发作，一般指手术后晚发抽搐，可以是术后一次发作，也可以多次发作，但是只有术后反复出现的晚期发作才能代表术后癫痫发作的全部特征。
颅脑手术，特别是幕上开颅手术，有20%～50% 患者术后至少发生过一次抽搐，术后发生抽搐的风险相当高。根据病变的性质、部位、术前病情、手术入路等不同因素，颅脑手术后癫痫的发生率文献报道为8%～17% 从神经外科颅脑手术后癫痫的发病情况来看，手术创伤与手术后癫痫发病无疑是相关联的。
1.术后癫痫发作与基础疾病 颅脑手术后癫痫发作与患者的基础疾病有密切的联系。Foy等随访了1 103 例颅脑手术患者，提示神经外科幕上手术患者术后5 年内癫痫发病率为17% 。大部分手术后癫痫（60%～83%）在术后6～12 个月内出现，并达到术后癫痫的发病高峰。因颅内病变的病理类型及手术方式，术后癫痫的发病率各异。手术后癫痫发生率较高的的病种有脑脓肿（92%）、脑胶质瘤（36%）、脑膜瘤（29%）、幕上动脉瘤（14%）、脑外伤术后（14%），其他颅脑手术后较少发生术后癫痫。在颅内血管性疾病中常见术后癫痫的疾病是动静脉畸形（50%）、大脑中动脉动脉瘤（38%）、脑出血（20%）。
2.术后癫痫发作类型与部位 术后癫痫约1/4 患者表现为部分发作，约1/2 患者为全身强直-阵挛发作，约1/4 患者表现为部分发作进展至或并发全身性发作。施行颅脑手术，是对脑组织的损伤性操作，可导致脑组织的结构性改变，是术后癫痫发作的原因之一。颅脑术后癫痫的发作与手术损伤部位相关，通过观察术后癫痫的临床发作特征能有助定位并识别致痫病灶。脑部损伤所致癫痫，以大脑皮质运动区、邻近中央沟的顶叶损伤发生率较高。颞叶损伤，尤其是海马和杏仁核损伤也常发生癫痫，且潜伏期也短。开放性脑外伤后癫痫平均潜伏期为6 个月，闭合性损伤后癫痫平均潜伏期为10 个月。额叶损伤多表现为全身性发作，顶叶损伤多发生局灶性运动发作，颞叶多为精神运动性发作。左侧脑损伤为主者意识障碍出现较早，表现为强直-阵挛发作、右侧肢体抽搐、尿失禁、头眼偏转、失神、失语、强迫症状、思维感觉障碍，甚至连续发作。右侧脑损伤为主者多表现为意识丧失、左侧肢体及面部抽搐、头眼偏转、精神障碍、幻觉、猝倒或全身强直发作。
3.术后癫痫的危险因素与发病机制 颅脑手术后癫痫属于症状性癫痫，其抽搐发作只是脑部疾病的全身症状之一。脑脓肿、颅脑肿瘤、颅内动脉瘤、脑外伤术后癫痫的发病率较高。其危险因素与患者年龄、性别、病变病理类型、病变体积、格拉斯哥昏迷评分、世界神经外科协会联盟评分、硬脑膜损伤程度、手术及病变部位有关。Suri 等对511 例颅后窝开颅手术方式对术后发作研究发现，手术体位也是导致术后发作的重要因素之一。坐位手术引发术后癫痫要比俯卧位及平卧位要高，可能与术中容易形成静脉气体栓塞或颅内积气有关。脑室分流术的术后癫痫发生率为2%～47%，如果并发脑室系统感染术后癫痫发病率更高。颅内肿瘤术后癫痫发生率约25%，术前有癫痫发作史的患者术后发生癫痫的概率远比术前无癫痫发作史者要高。结合患者的基础疾病、高危因素评估颅脑手术后癫痫发生可能性，有助于及时处理危险因素，预防术后癫痫的发生。(https://www.daowen.com)
目前对于颅脑手术后癫痫的确切机制尚未明确，颅脑手术后癫痫发作的可能机制包括以下几个方面：术后颅内血管损伤渗出的血液成分或坏死组织所产生的自由基等各种病理因素导致的神经细胞电生理学改变；术后血液循环变化造成大脑局部缺血缺氧引起脑组织及细胞破坏或变性，慢性供血不足造成癫痫病灶；手术侵入性操作引起的脑部结构性改变，如神经纤维束断裂、血管破裂、小胶质细胞增生与瘢痕形成、血-脑脊液屏障变化等。
4.术后癫痫的脑电图改变 手术前后脑电图可以出现异常改变，但缺乏特异性。正常脑电图者约占30%，异常脑电图为70% 。其中局限异常占异常脑电图的40%（包括局限性棘波、棘慢复合波、局限性慢波），广泛性异常占60%（广泛性慢波占40%，阵发性慢波占20%）。颅脑术后异常脑电图对预后的预测意义目前各家仍有争议。Annegers等认为脑外伤术后出现局限异常或是痫样放电，提示出现晚发癫痫的可能性比较大。如果长期存在发作间期的棘波、棘慢波、棘慢复合波，预示癫痫存在或将要发生。但半数以上的脑外伤性癫痫在10 年内会停止发作，这时脑电图也逐渐恢复正常；DiGennar。等研究指出，难治性癫痫外科治疗手术后脑电图出现发作间期痫样放电者与术后发生癫痫发作有很强的相关性。也有相反的观点，认为术后脑电图改变对预测术后晚发癫痫作用不大；Jennett 等跟踪研究722 例颅脑创伤术后高危患者，虽然创伤后癫痫患者常见脑电图异常，但20% 的晚发癫痫患者创伤后3 个月的内脑电图是正常的。而部分脑电图异常的患者却从未见有术后癫痫发作，因此认为早期术后的脑电图对预测术后癫痫作用不大。
（二）颅脑术后癫痫药物治疗策略
目前尚无颅脑术后癫痫发作的治疗指南，使用药物控制手术后癫痫仍是最常用的处理措施。对于抗癫痫药物各家存在争议，如施行颅脑手术前是否应该预防性使用抗癫痫药物、预防性用药的时间问题、术后发生一次抽搐后，是否该马上进行抗癫痫药物治疗等。
1.预防性用药 在施行颅脑手术后患者会有相当高的癫痫发作的风险，颅脑手术前是否应该预防性使用抗癫痫药物，对预防使用抗癫痫药物各家有不同的争议。早期临床研究认为，颅脑手术前预防性使用1～2 种抗癫痫药物（苯妥英或苯巴比妥）可以降低术后晚期癫痫的发生率，并鼓励对术后有高发作风险的患者术前长时间应用抗癫痫药物预防术后发作。但是这些早期的研究缺乏随机、合适的对照病例设计、对长期治疗效果的跟踪随访，并不能证实术前长期使用抗癫痫药物（单药或多药使用）对患者的保护效应。Temkin 研究提示，预防性给予传统的抗癫痫药物组与安慰剂组或未予干预治疗组对比能减少40%～50% 颅脑手术后术后1 周内的早期抽搐发作，但是任何一种抗癫痫药物都不能够证实能够有效减少术后1 周以后的晚期抽搐发作。苯妥英虽能有效预防颅脑手术后1 周内的早期抽搐发生，但不应常规应用作为手术1 周后晚期抽搐发作的预防用药。与上述观点相似，美国神经病协会质量标准分委会建议对于重度颅脑创伤的患者应尽早使用4 倍于普通起始剂量的苯妥英来预防颅脑创伤后7 天内的抽搐发作，而不建议常规应用苯妥英、卡马西平或丙戊酸预防术后晚发抽搐。
2.颅脑术后单次抽搐发作治疗策略 目前传统的神经科观点认为，单次的抽搐发作不应马上进行抗癫痫药物治疗，而应该进行必要的检查评估。抗癫痫药物治疗方案应该在至少发生2 次或以上抽搐后才启动，并长期维持抗癫痫药物治疗。这样做的目的是为了避免误诊和不必要的抗癫痫治疗带来的不良反应。如果由于急性病变导致的可疑的症状性癫痫不必立即使用抗癫痫药物治疗即能短期内自行缓解。但是临床上患者的情况远比想象中的复杂。在施行颅脑手术后患者会有相当高的癫痫发作的风险，在患者出现第1 次抽搐发生后就应立即给予抗癫痫药物治疗，从而获得最优治疗效果。Marson 等跟踪研究了1 443 例新发抽搐患者，随机给予立即抗癫痫治疗方案或延迟使用抗癫痫治疗方案处理。新发抽搐患者立即予抗癫痫药物治疗组确实能够减少1～2 年内抽搐复发的概率，但两种方案对更长时期3～5 年抽搐缓解效果无明显差异。如卒中、感染、痴呆、肿瘤、脑外伤以及颅脑手术的患者出现抽搐症状后，有相当高的再发风险。目前观点认为如果临床医师能在上述患者第1 次抽搐发生后，特别是颅脑手术后1周内出现抽搐的患者，立即使用抗癫痫药物治疗，患者将从中受益，并能提高手术的成功率、减少术后并发症发生、改善术后神经功能的恢复。
综上所述，颅脑手术后癫痫发作是常见的术后并发症之一。手术后癫痫发作与患者基础疾病相关。可以根据患者颅脑病变病理类型、格拉斯哥昏迷评分、世界神经外科协会联盟评分、硬脑膜损伤程度、手术及病变部位评估术后癫痫发生的危险，正确把握抗癫痫药物的使用策略。预防性给予抗癫痫药能有效预防颅脑手术后1 周内的早期抽搐发生，但是不应该作为常规用于预防术后晚发抽搐。颅脑术后新发抽搐立即给予抗癫痫药物治疗能使患者从中受益。目前对于神经外科颅脑手术后癫痫治疗的认识尚未完全阐明，随着对癫痫的发病机制的研究深入，必会推动更合理的预防及治疗用药方案的确定。
