一、生命支持治疗
（一）呼吸机治疗
低氧血症是颅脑损伤预后不好的因素，因此对颅脑损伤患者进行呼吸机治疗避免低氧血症是一项重要的治疗手段。颅脑损伤机械通气指征：中枢呼吸调节衰竭（呼吸暂停、共济失调或簇式呼吸），气道保护能力丧失，脑肿胀伴意识障碍加重（GCS﹤9）。相对禁忌证：①气胸及纵隔气肿未行引流者；②肺大疱；③低血容量性休克未纠正者；④严重肺出血；⑤急性心肌梗死合并严重心源性休克或心律失常者。
1.常见的机械通气模式
（1）机械控制通气（CMV）：也称间歇正压呼吸IPPV，此方式时，呼吸机不管患者自主呼吸的情况如何，按预先设定的通气压力，向患者气道输送气体，当气道内达到预定压力时呼吸机停止送气，通过胸廓及肺的弹性回缩，呼出气体即CMV。
特点：主要用于呼吸微弱和没有能力自主呼吸的患者；也可用于重度呼吸肌衰竭和心肺功能储备耗竭的患者。如果患者清醒，有自主呼吸，CMV 可造成人机对抗或呼吸机依赖，患者呼吸肌失用萎缩导致脱机困难。因此，当患者神志恢复，有一定能力的自主呼吸，应该选择另一种合适的通气模式。
（2）辅助控制通气（assist-control ventilation，ACV）：是辅助通气AMV 和控制通气CMV 两种模式的结合，当患者自主呼吸频率低于预置频率或患者吸气努力不能触发呼吸机送气时，呼吸机即以预置的潮气量及通气频率进行正压通气，即CMV；当患者的吸气能触发呼吸机时，以高于预置频率进行通气，即AMV。辅助控制通气又分为压力辅助控制通气PCV 和容量辅助控制通气VCV。
特点：A/C 为ICU 患者机械通气的常用模式，通过设定的呼吸频率及潮气量（或压力），提供通气支持，使患者的呼吸肌得到休息，CMV 确保最低的分钟通气量。随病情好转，逐步降低设置条件，允许患者自主呼吸，呼吸功由呼吸机和患者共同完成，呼吸机可与自主呼吸同步。
（3）同步间歇指令通气（synchronized intermittent mandatory ventilation，SIMV）：是自主呼吸与控制通气相结合的呼吸模式，在触发窗内患者可触发和自主呼吸同步的指令正压通气，在两次指令通气之间触发窗外允许患者自主呼吸，指令呼吸是以预设容量（容量控制SIMV）或预设压力（压力控制SIMV）的形式送气。
特点：通过设定IMV 的频率和潮气量确保最低分钟量；SIMV 能与患者的自主呼吸同步，减少患者与呼吸机的对抗，减低正压通气的血流动力学影响；通过调整预设的IMV 的频率改变呼吸支持的水平，即从完全支持到部分支持，减轻呼吸肌萎缩；用于长期带机的患者的撤机；但不适当的参数设置（如流速及VT 设定不当）可增加呼吸功，导致呼吸肌疲劳或过度通气。
（4）压力支持通气（pressure support ventilation，PSV）：是一种辅助通气方式，即在有自主呼吸的前提下，每次吸气都接受一定水平的压力支持，以辅助和增强患者的吸气深度和吸入气量。
特点：适用于有完整的自动呼吸能力的患者，当设定水平适当时，则少有人-机对抗，减轻呼吸功；PSV 是自主呼吸模式，支持适当可减轻呼吸肌的失用性萎缩；对血流动力学影响较小，包括心脏外科手术后患者；一些研究认为5～8cmH2O的PSV可克服气管导管和呼吸机回路的阻力，故PSV可应用于呼吸机的撤离；当出现浅快呼吸患者，应调整PS 水平以改善人机不同步；当管路有大量气体泄漏，可引起持续吸气压力辅助，呼吸机就不能切换到呼气相。对呼吸中枢驱动功能障碍的患者可导致呼吸暂停而窒息，因此不宜使用该模式。
（5）持续气道正压（continuous positive airway pressure，CPAP）：是在自主呼吸条件下，整个呼吸周期以内（吸气及呼气期间）气道均保持正压，需要患者完成全部的呼吸功，是呼气末正压（PEEP）在自主呼吸条件下的特殊技术。
特点：适用于通气功能正常的低氧患者，CPAP 具有PEEP 的各种优点和作用，如增加肺泡内压和功能残气量，增加氧合，防止气道和肺泡的萎陷，改善肺顺应性，降低呼吸功，对抗内源性PEEP；设定CPAP 应根据PEEP 和血流动力学的变化，CPAP 过高增加气道压，减少回心血量，对心功能不全的患者血流动力学产生不利影响。但在CPAP 时由于自主呼吸可使胸内压较相同PEEP 时略低。
（6）呼气末正压（PEEP）的设定：设置PEEP 的作用是使萎陷的肺泡复张、增加平均气道压、改善氧合、减轻肺水肿，但同时影响回心血量，及左室后负荷，克服PEEP 引起呼吸功的增加。PEEP 常应用于以ARDS为代表的Ⅰ型呼吸衰竭，PEEP的设置在参照目标PaO2和氧输送的基础上，与FiO2与VT联合考虑，虽然PEEP设置的上限没有共识，但临床上通常将PEEP设定在5～20cmH2O。最初可将PEEP设定在3～5cmH2O，随后根据血气分析和血氧饱和度适当增加3～5cmH2O，直至能获得较满意的血氧饱和度。原则是达到最好的气体交换和最小的循环影响的最小PEEP。高水平的PEEP 应注意监测血流动力学的变化。(https://www.daowen.com)
2.呼吸机的基本参数设置
模式：压力限制或压力支持；潮气量8～12ml/kg；呼吸频率：控制通气：12～20 次/分，辅助-控制通气：如果自主呼吸恰当时，设置频率比自主呼吸低2～4 次/分；I∶E（吸呼比）1∶（1.5～2）；平台压不超过30cmH2O，峰压不超过40cmH2O。呼吸机参数需要结合血流动力学与通气、氧合监护等来设置。
（1）潮气量：在容量控制通气模式下，潮气量的选择应保证足够的气体交换及患者的舒适性，通常依据体重选择8～12ml/kg，并结合呼吸系统的顺应性、阻力进行调整，避免气道平台压超过30～35cmH2O。在压力控制通气模式时，潮气量主要由预设的压力、吸气时间、呼吸系统的阻力及顺应性决定；最终应根据动脉血气分析进行调整。
（2）呼吸频率：呼吸频率的选择根据分钟通气量及目标PaCO2水平，成人通常设定为12～20 次/分。目前不推荐过度通气来降低颅内压，不主张预防性过度通气（PaCO2﹤25mmHg），过度通气只是暂时性降低ICP 的措施，过度通气会造成血管收缩、脑血流量减少、脑缺血。
（3）流速调节：理想的峰流速应能满足患者吸气峰流速的需要，成人常用的流速设置在40～60L/min 之间，根据分钟通气量和呼吸系统的阻力和肺的顺应性调整，流速波形在临床常用减速波或方波。压力控制通气时流速由选择的压力水平、气道阻力及受患者的吸气努力影响。
（4）吸呼比（I∶E）设置：机械通气患者通常设置吸气时间为0.8～1.2 秒或吸呼比为1∶1.5～2；过长吸气胸内压增高，ICP 增高。限制性肺疾病患者，一般主张采用稍长的吸气时间、较大的I∶E（通常为1∶1.0～1∶1.5），长吸气时间（﹥1.5s），通常需应用镇静剂或肌松剂。阻塞性肺疾病患者，宜适当延长呼气时间，减小I∶E，以利于充分呼气和排出二氧化碳，通常采用的I∶E 为1∶2.0～1∶3.0。但应注意患者的舒适度、监测PEEPI 及对心血管系统的影响。
（5）触发灵敏度调节：一般情况下，压力触发常为-0.5～-2.0cmH2O，流速触发常为1～5L/min，合适的触发灵敏度设置将明显使患者更舒适，促进入机协调；若触发敏感度过高，会引起与患者用力无关的误触发，若设置触发敏感度过低，将显著增加患者的吸气负荷，消耗额外呼吸功。
（6）吸入氧浓度（FiO2）：机械通气初始阶段，可给高FiO2（100%）以迅速纠正严重缺氧，以后依据目标PaO2、PEEP水平、MAP水平和血流动力学状态，酌情降低FiO2至50%以下，并设法维持SaO2﹥90%，若不能达上述目标，即可加用PEEP、增加平均气道压，应用镇静剂或肌松剂。
3.每天对是否具备撤机条件进行评估 导致呼吸衰竭的原发疾病好转；无新发疾病；氧合指数（PaO2/FiO2）﹥150～200；呼气末正压（PEEP）≤5～8cmH2O；吸入氧浓度（FiO2）≤0.4～0.5 且pH≥7.25；分钟通气量﹤15L 分，血流动力学稳定，无需使用血管活性药物维持血压，或仅使用小剂量的血管活性药，如多巴胺或多巴酚丁胺﹤5μg/（kg·min）；自主呼吸存在并吸痰时有呛咳。
（二）血压管理
单纯的颅脑损伤一般不致发生休克，伤后持续性血压下降，脉搏细弱无力，除开放性颅脑损伤和婴幼儿的颅内、外继发性血肿外，应考虑胸、腹腔损伤（血气胸、肝脾破裂内出血），或骨盆、肢体、脊柱骨折、高位颈髓损伤、广泛软组织损伤等。休克的常见原因为：失血、液体丧失过多、血容量不足。
1.低血压纠正方法 休克患者可以建立中心静脉通路，包括颈内静脉、锁骨下静脉等。扩容的液体种类可以是晶体（生理盐水、乳酸钠林格液）、人工胶体（明胶、羟乙基淀粉）、白蛋白、血浆。监测中心静脉压，保持在5～10cmH2O。血管活性药物的使用，包括多巴胺、多巴酚丁胺、去甲肾上腺素。多巴胺为循环支持最常用的拟交感神经兴奋药，具有兴奋心脏β 受体、血管α 受体及多巴胺受体的作用，其效应因剂量而异。低剂量0.5～2μg/（kg ·min）时兴奋多巴胺受体，表现为肾及肠系膜血管扩张；中等剂量2～10μg/（kg·min）时兴奋β受体，表现为心肌收缩力增加，心率加快；高剂量﹥10μg/（kg·min）时兴奋α 受体表现为周围动脉收缩、阻力增加。去甲肾上腺素：去甲肾上腺素为α受体兴奋剂，兼有β 受体兴奋作用。去甲肾上腺素可迅速改善感染性休克患者的血流动力学状态，显著增加尿量和肌酐清除率。常用剂量0.05～1μg/（kg·min）。
2.高血压的处理 注意排除颅内高压，是否为库欣反应所致的血压升高，不能盲目降压造成脑灌注压不足。术后血压升高或波动的影响因素：①呼吸道不通畅：昏迷致误吸、痰液蓄积、舌根后坠等引起气道阻塞；②麻醉复苏过程：气管插管和疼痛等刺激均可使血压持续升高；③躁动：意识从昏迷逐步好转的过程中，常因不适失语、偏瘫、生活不能自理而产生急躁、忧虑、恐惧致情绪易激动引起血压波动。
高血压的降压药过去首选用硝普钠，硝普钠可能引起颅内压增高、并影响脑血流灌注，以及可能产生蓄积中毒，在用药时需对患者进行密切监护。拉贝洛尔，静脉注射用禁于儿童、孕妇、哮喘及脑出血患者。尼卡地平，颅内出血未停止，脑血管意外急性期，颅内压高压的患者禁用。
