颅内高压的阶梯治疗

1.正常通气镇静镇痛　气管插管、正常通气，避免低氧血症。不主张预防性过度通气（PaCO2﹤25mmHg），过度通气只是暂时性降低ICP的措施，过度通气会造成血管收缩、脑血流量减少、脑缺血。对躁动的患者给予足够的镇静（如丙泊酚、咪达唑仑等）、镇痛（如芬太尼），如果必要时可给予肌松剂。没有ICP 监测下要慎用镇静剂，避免影响病情观察；也要防止过度镇静导致苏醒延迟、脱机困难和不必要的气管切开。

2.抬高头位　适当抬高头位，目前一般主张抬高30°，有利于静脉回流降低颅内压，头位过高可能引起脑血流减少。

3.释放脑脊液　脑室外引流，释放脑脊液减压。采用脑室型的ICP 监测探头，在进行ICP 监测的同时也可以引流脑脊液降低颅内压。但国内ICP 监测使用率低，另外颅内高压者往往因脑室受压变小穿刺困难，该治疗手段未能普遍使用。

4.甘露醇脱水　ICP大于20mmHg或25mmHg时使用甘露醇脱水。无ICP监测和充分扩容之前，不应使用甘露醇，但如已发生脑疝时，立即给予20% 甘露醇250ml 静脉快速滴注（儿童按公斤体重计算剂量）。如无ICP监测，有头痛、呕吐等明显颅内高压者可酌情用20%甘露醇每次0.25～1g/kg，Q4～6h。无明显颅内高压者不用脱水剂，特别是伤后6 小时，颅脑损伤出血后产生“填塞效应”有助于止血，此时脱水有可能加重出血。使用甘露醇应注意在血浆渗透压﹤320mOsm/L 时才有效，注意电解质紊乱、肾功能损害等不良反应。另外要避免收缩压低于90mmHg。除甘露醇之外，还可以根据患者的具体情况使用呋塞米和高渗盐水等。(https://www.daowen.com)

5.亚低温　颅脑损伤后尽快采用冬眠合剂、肌松剂及镇静剂诱导降温加降温毯将体温控制在33～34℃，实施亚低温治疗，有助于降低颅内压、降低脑耗氧量和脑代谢率，增加脑对缺氧的耐受脑保护、减轻继发性脑损伤。亚低温治疗要大于48 小时，一般持续一周左右。复温宜缓慢，切忌过快，以避免复温时出现颅内压“反跳”骤升或酸中毒等。

6.手术减压　在整个治疗过程中，在任何时候对有手术指征的患者都应及时手术。手术方式包括：①血肿清除及挫裂伤灶失活脑组织清除；②减压术：一般要保护正常脑组织，尽量避免通过切除正常的脑组织而追求减压的效果。需要时可采用去大骨瓣减压，进行额颞顶外伤大骨瓣减压或冠状瓣减压。

7.巴比妥昏迷疗法　当通过前述措施均无效时，可考虑巴比妥昏迷疗法。巴比妥主要通过降低脑代谢、减少脑血流量从而降低ICP。负荷剂量：10mg/kg 30 分钟内；5mg/（kg ·h）×3；维持量：1mg/（kg·h）。如果进行巴比妥治疗，要保证血流动力学的稳定。