三、手术技术
（一）头皮裂伤清创术
头皮裂伤应施行彻底的清创缝合术，给予足够的重视，并认真对待。头部血运丰富，不作处理，包扎令其自然闭合的做法是正确的。
清创应在手术室时进行，对较局限裂伤，可采用创周局部浸润麻醉；戴上手套用肥皂水及盐水对创周头皮反复刷洗和冲洗，然后清除伤口内的异物，对创口用生理盐水反复冲洗，拭干后，常规消毒铺巾；更换手术器械和手套后，先探查其深面骨膜是否完整，颅骨有无异常，清除一切污物和异物，毛发和血块，止血彻底；裂伤边缘可适当修剪，但不可剪除太多，否则伤口难于缝合；如伤后时间较短，污染较轻，头尽可分层间断缝合或者全层间断缝合；若时间较长，挫伤或污染较重，行全层间断缝合。在缝合头皮时要求头皮缝合时对合良好并且无张力，如果有张力情况下应该适当松解伤口周围皮下组织。应给予肌内注射破伤风预防注射，全身预防性应用抗菌药物治疗。
（二）头皮缺损修补术
头皮缺损手术修补方法应根据其缺失范围、部位以及周围头皮情况来确定。较局限而小的缺损，可在梭形修剪缺损边缘的基础上，向两端弧形延长切口，并在帽头腱膜下剥离松动，直接缝合以封闭缺损。若缺损较大，应考虑采用滑行皮瓣、推移皮瓣或旋转皮瓣等予以修复。皮瓣修补原则；①作为旋转轴为代表的旋转皮瓣边缘的长度必须5～6倍于缺损区的长度，才能转移而闭合其缺损区；②皮瓣内必须有一条主要供血的头皮动脉；③一般说来，头皮缺损面积如占头皮总面积的20%，修补采用单个旋转皮瓣；若缺损达25%～50%，则应采取多个旋转皮瓣即可呈双向交叉型旋转皮瓣或风车状旋转皮瓣以修补凸面的头皮缺损。一般可用三瓣技术（threo-flap technique）以闭合中等大小的头皮缺损。不论采用何种皮瓣修复缺损，若因缝合张力较大，而植皮区不能直接缝闭而遗留较小创面时，可以用中厚皮片移植，以消除其创面。
（三）撕脱头皮再植术
超过头皮总面积80% 以上的全头皮撕脱伤是最严重的一种开放性头皮伤，除应了解有无合并颅骨、颈椎、脑损伤、处理失血性休克和预防感染的治疗之外，就头部的损伤而言，最理想的手术处理是采用显微外科技术，进行小血管吻合，使撕脱头皮再植存活。70 年代中期以来，国内外已有成功的报道。要求对已撕脱的头皮，应尽早以无菌湿纱布包裹，置于放有冰块的塑料罐中及时运送；手术在全身麻醉下进行，同时分别进行头部和头皮的清创，完成后进行撕脱头皮与小血管吻合术，要求至少吻合1～2根主要动脉，静脉吻合则应力争两根以上，以防术后因静脉血栓形成使再植失败。若受伤时间尚早，有人建议先吻合一支静脉，以减少重建血运后的出血；时间较久先吻合一支动脉，以尽早恢复血供。术中可使用抗凝剂（肝素）、稀释剂（右旋糖酐）。血管断端应切除，如对端吻合张力过大，可用一段自体血管移植加以连接。已有伤后16 小时以上再植成功者。其最大优点在于头发仍可生长。若因各种原因，不能施行再植时，则在头皮清创后，从已撕脱头皮或自体其他部位采取中厚断层皮片移植缝合，以消除头皮缺损。如大片骨膜一并撕脱，需在裸露骨板上钻孔，显露板障静脉，待肉芽生长后，覆盖以中厚皮片移植术加以闭合。
（四）闭合凹陷骨折整复术
颅盖部未累及鼻副窦或乳突气房的闭合性凹陷骨折是否需要手术处理，可以根据某些相对的因素，如骨折区范围的大小、骨质下陷的深度和所在部位等，来综合地加以考虑。但是更为重要的决定因素，则是凹陷骨折是否已产生局部脑受压或脑挫伤以及是否因之而引起早期外伤后癫痫而定。发生在额眶部凹陷骨折，因涉及面容外观，骨折范围虽小，深度也较浅，常需考虑手术复位；而位于脑膜静脉窦表面的凹陷骨折，下陷虽较深，范围亦较宽，但窦内血流尚通畅，则宜保守对待。婴幼儿不全骨折的平坦骨质内陷，且无神经受压和颅内高压，则无需施行手术治疗。凡经术前检查已确诊颅盖凹陷骨折，并已导致神经功能障碍，则均应考虑手术处理，施行凹陷骨折整复术。
闭合凹陷骨折多采用凹陷骨折复位术。对于婴幼儿凹陷骨折可通过骨折区表面作直切口或“S”形切口，显露凹陷骨折区，于骨折旁行颅骨钻孔术，以骨膜剥离器放入硬膜外，达凹陷骨折的深面，将下陷折片上撬抬起使之复位。其缺点是下陷折片之间常相嵌甚紧，往往是说起来容易做起来难，不易得到良好的复位；对下陷骨折深面的脑膜和脑的损害情况不能在直视下探查和处理以及撬复折片时有一定盲目性，可能招致硬脑膜撕裂和脑损伤。对于成年人的凹陷骨折或者粉碎性凹陷骨折，可采用略大于凹陷骨折区的马蹄形切口，形成头皮瓣，显露凹陷骨折区，在骨折下陷内板区外1cm 作颅骨钻孔，以线锯或者铣刀将各钻孔间骨板锯开，形成骨瓣（带或游离），翻转骨瓣后，首先检查和处理硬脑膜及脑的损伤，是否切口脑膜探查需根据手术中情况确定；将骨瓣的下陷骨折整复，达到其解剖剖复位，如果确实困难，也可以考虑骨瓣翻转复位固定。常规悬吊硬膜，硬膜外或者皮下置橡皮引流由切口引出，头皮分层或全层缝合。此整复术具有下列优点：①能达到较满意复位效果，解除局部脑受压；②便于处理骨折深面可能并存的损伤；③不造成颇骨缺损，免除颅骨修补成形术。折碎片可能脱离骨膜而游离，可以用颅骨固定系统连接骨折片进行修补；如果确实困难有颅骨缺损，且范围较大，则需施行颅骨修补术。
（五）开放凹陷骨折清创术
颅盖部开放性凹陷骨折，由于有继发感染的潜在威胁，均应采用清创手术治疗，即施行头皮及颅骨的清创术。凹陷骨折一般多位于头皮裂伤之深面，但因头皮在颅骨上有一定的活动度，有时两者之间可有一段距离，故当头皮清创时，该处有可能扪不出骨折异常。凹陷骨折虽属于开放性，并不一定是开放性脑伤，其深面的硬脑膜可能是完整的，但大多数情况下硬脑膜有挫伤或撕裂，甚至伴有脑损伤。
首先要施行头皮清创术，可将头皮裂伤边缘失活组织作梭形切除，而后根据骨折范围，向两端呈弧形延长，形成：S 形切口或弧形切口，清除创口内一切污染的毛发、异物、血块等。显露骨折区域，如为粉碎骨片与骨膜脱离者可予摘除。若下陷骨折片相嵌甚紧，则须在折线旁行颅骨钻孔，咬除周围骨质，待其松动后，将骨折片轻柔揭起，注意不要增加骨折内板对硬膜及脑的损伤，骨膜应尽量保留，不应随意切除。凡为骨膜覆盖的较大骨折片不应过多摘除，粉碎小骨片可自创口摘出。如硬脑膜未破，张力不高，深面不发蓝，术前检查未见颅内异常者不需要切开。若硬膜张力高，则应切开探查。若脑膜已经裂开，应追踪至正常硬膜处1cm，探查和处理硬膜下或脑内病变。
普遍认为凹陷骨折复位手术方式仅适用于处理闭合性凹陷骨折，而对于开放性凹陷骨折则应清除下陷骨折片；现今有人认为硬脑膜完整或已修补缝合后，若污染不重，伤后时间尚短，清创后应适当保留复位的骨折片，因其系自体骨，并不致增加术后感染率，且可减少颅骨缺损；但此观点尚需进一步证实。
对于凹陷骨折位于静脉窦表面，则应将周边下陷骨折片咬除，当充分暴露窦区，并做好控制大出血的一切准备，才能取出嵌入骨片。
清创后，硬脑膜裂口应严密连续缝合，如缺损应以带蒂骨膜片修补，未摘除骨折片应复位。表面以骨膜覆盖，骨窗边缘硬膜悬吊缝于骨膜上，头皮分层或者全层缝合。术后遗留较大颅骨缺损，可在伤后3 月后行颅骨修补术。
（六）开放性颅脑损伤颅脑清创术
术前应根据检查结果，对手术可能涉及的范围应充分估计，应力争一期完成彻底的颅脑清创术。前述有关开放凹陷骨折清创术的处理原则，均适用于这类损伤，另加对硬脑膜及其深面脑损伤或病变的手术处理。头皮和软组织清创后应更换器械及手套。粉碎下陷的颅骨骨折，应予摘除，为充分显露已撕裂的硬脑膜，必要时应咬除部分边缘的颅骨，达正常硬脑膜处1cm，形成骨窗。对已撕裂硬脑膜可适当延长以便于探查，但硬脑膜裂伤边缘不宜过多切除，以缝线牵引利于暴露，清除硬脑膜下血肿，并切除已失去活力的挫损脑组织及脑内血肿，摘除嵌入脑内的骨折碎片及组织碎屑和异物，并彻底止血出血。若属锐器刺入伤，且穿入颅内的外物嵌楔甚紧，术前不应轻率拔出。当术应在其周边松动游离，并做好控制其深部的大出血，才能将其拔出，否则可招致严重后果。
脑组织清创和止血完毕后，用注入生理盐水于创腔内，硬脑膜应严密缝合，硬膜缺损可用带蒂骨膜片或筋膜修补以及硬脑膜外层剥离翻转缝合修补。周边硬脑膜常规悬吊。皮下置引流管，头皮切口按常规分层缝合。
特别要强调的是，开放性颅脑损伤属2～3 类手术，术中应尽可能避免使用人工材料修补硬脑膜或颅骨，以免术后形成难以控制的颅内感染。
除手术后处理外，术前、后均应预防性应用抗菌药物治疗并作破伤风预防注射。
（七）火器性头伤颅脑清创术
颅脑火器伤与非火器性开放伤有所不同的是在脑内残留长而狭窄的伤道，异物及骨碎片可深入伤道内。现以穿透性颅脑火器伤为例，将有关具有脑内伤道的颅脑清创术，简述如下。
术前经特殊检查确诊为穿透性颅脑火器伤伴颅内金属异物存留的盲管伤，清创术可从入口处进行，将头皮裂伤作梭形切口，并向两端延长，骨瓣剖颅，切开硬脑膜，暴露脑组织创面；以吸引器轻巧吸除废损脑组织及血凝块，在深部照明条件下，沿脑组织创道与血肿腔内清除失活组织、血肿和异物，至正常脑组织为止。如通过伤道能直接达到射入的金属异物处，可同时摘出。脑清创后，脑压正常，搏动良好。充分止血后，缝合硬膜裂口，硬脑膜缺损以带蒂骨膜片或筋膜修补。头皮分层或全层缝合。同时预防性使用抗菌药物。
（八）颅内压监测探头植入术
颅内压监测探头（传感器）植入术
1.颅脑损伤颅内压监护的指征
（1）GCS 3～8 分伴CT 异常（血肿、脑挫裂伤、脑肿胀、基底池受压和脑疝）的患者。
（2）GCS 3～8 分，CT 无异常，但同时伴有以下三项中的两项者：a.年龄﹥40 岁；b.单侧或双侧运动异常；c.收缩压﹤90mmHg。
（3）颅内多发性损伤、颅内各种大手术后以及各种可能存在颅内高压的危重患者。
2.麻醉方式 根据病情选择全身麻醉或局部麻醉。
3.手术操作（以脑室型探头为例）
（1）与侧脑室额角穿刺外引流术相似，取冠状缝前2.5cm，中线旁开2.5cm为穿刺点切开头皮，暴露颅骨，钻一骨孔，切开硬膜。
（2）检查颅内压监测探头（传感器），开启颅内压监护仪，连接监护仪，调零。记录调零参数，断开连接。
（3）将探头在穿刺点与矢状面平行、两外耳道假想连线方向垂直进针约4～5cm，有落空感，拔出针芯即可见脑脊液流出，穿刺成功。
（4）将探头专用的皮肤穿刺导针把探头远端从头皮下穿刺带出，缝扎固定探头。缝合头皮切口。
如果是采用基本探头（脑组织型），不需置入脑室，避开重要功能区，将探头插入脑组织约2～3cm 深即可。如果是常规开颅术后进行颅内压监测，与留置引流管操作相似，将探头插入脑组织约2～3cm 深即可（去骨瓣者应将探头放置在颅骨下方，不宜放在颅骨缺损处）。
（九）闭合性头伤的手术方式
闭合性颅脑损伤因头部无开放性创口，为显露和处理颅内某些外伤性损伤病变，必须通过开颅才得以完成。开颅术可以概括为：颅骨钻孔造口术、颅骨切除骨窗开颅术和颅骨切开骨瓣开颅术等三种方式，现分述如下。
1.颅骨钻孔术（sphenotresia）颅骨钻孔术就其本身说来，它既是一种小型、简便和基本的开颅术：同时它又是开颅术的共同基础。颅骨钻孔术是兼有治疗和诊断为目的的开颅手术途径。就诊断方面看来，对于危重头伤迅速恶化患者，根据临床征象可以确诊和定位的占位血肿，虽无影像学检查可资参考时，颅骨钻孔术是一种快速而简便的手术探查性诊断措施；此外通过颅骨钻孔造口术，进行颅内脑或脑室穿刺、插管或安放颅内压监测装置等是有助于临床诊断。随着现代影像学检查技术的发展和应用，术前大多已明确定位及定性诊断，探查性颅骨钻孔已大为减少。颅骨钻孔术可以成为治疗某些颅内病变，如慢性已液化的硬脑膜下血肿、积液、积脓的冲洗、引流等的主要手术途径。
使用最广泛的颅骨钻孔术，采用手摇钻或电钻均可，根据使用的钻头有所不同，手摇钻可分为先后分别用尖钻及圆钻或用一次性钻头施行。
术前常规剃发，将拟行小切口以甲紫在头皮上标出，消毒铺盖后，头皮内以局部麻醉药浸润，头皮全层切开后，用乳突自持牵开器将已切开头皮向两侧张开，即可达到头皮止血目的。切开钻孔处骨膜，并用骨膜剥离器或刀柄分开，显露拟钻孔部位。不论选用手摇钻或电钻，都必须使颅钻与颅骨切点垂直，以防滑脱。如采用手摇钻孔，则先以尖钻头施钻，至其尖端小骨孔中刚显露硬脑膜即可，随即更换圆钻头，继续摇钻以磨大骨孔，当手有滞涩感或转动受限时，即可停钻。若使用一次性钻头，则无须中途更换，直接用钻头一次完成钻孔。若采用电钻，开始以低转速试钻，当钻入颅骨外板后加大转速，钻透颅骨内板后即自动停钻。钻孔后，可将骨孔缘与硬膜之间的菲薄骨片以钳夹出，硬膜出血可用电凝止血。先以尖切刀将外层硬膜刺破，以脑膜钩提起切开硬膜，置入有槽探针，保护脑皮质，将硬膜作十字形切开，如行脑穿应电凝，术毕时置明胶贴附，头皮分层缝合。
在颅骨钻孔中，要求握钻要稳定，施压要适当，必须防止因骨质变薄或用力过猛，以致钻孔陷入颅内，造成严重脑损伤。
2.颅骨切除骨窗开颅术 颅骨切除骨窗开颅术是在颅骨钻孔术基础上，扩大颅骨切除范围，形成骨窗的一种开颅手术途径，主要适应于有较厚肌层保护部位的开颅术；因其肌肉保护一般无需予以修补和成形而不致带来严重后果。骨窗开颅术部位仅主要适用于颞部和后颅凹。其他部位则应选择以骨瓣开颅术为主。颞肌下骨窗开颅术与枕肌下骨窗开颅术分述如下。
（1）颞肌下骨窗开颅术：颞肌下骨窗开颅术主要用于处理诊断较为明确的颞区较局限的颅内病变，如该区范围不大的脑内外血肿以及需施行颞肌下外减压等的开颅术手术。
患者采取侧卧位，头皮切口采用与肌纤维走向平行的直切口，位于耳前及颧弓中点上方，头皮切开后以头皮夹止血，继之切开颞肌筋膜，将颞肌纤维分开，切开深面骨膜，放入自持牵开器，使软组织张开，显露拟行钻孔的颞骨鳞部颅骨，分离骨膜后，使用手摇钻或电钻行颅骨钻孔，并用咬骨钳将钻孔渐次扩大，形成颞肌范围内的骨窗，大小依便于处理颅内病变为原则，骨窗下缘应接近颅底，便于处理颅中窝硬脑膜外血肿或颞叶底部病变。根据发现若需切开硬膜，应在有槽探条保护下切开。颅内病变处理后，硬膜切口应予缝合，如果需要施行外减压，硬脑膜可以行减张缝合，并将骨窗缘硬膜缝合悬吊于骨膜上，以防术后出血，缝合颞肌及颞肌筋膜，头皮切口分层缝合。
（2）枕肌下骨窗开颅术：患者可采用侧卧位，一般作枕后正中纵行直切口，上端超过枕外隆突2.5cm，下端达颈4～5水平，切开头皮及皮下组织后，严格按中线切开筋膜，向两侧分开枕部肌肉，上端附着于枕外隆突处筋膜、腱膜，应作V 形切开，便于术毕时缝合。切开枕骨表面骨膜，显露枕骨鳞部、枕大孔后缘、寰椎后弓达颈2棘突。于枕鳞部（或骨折线旁）作颅骨钻孔，继之以咬骨钳将钻孔扩大，形成骨窗，其大小可根据手术发现病变范围而定，其上端不超过横窦，两侧达乳突后，下界达枕大孔后缘，切除部分。一般并常规切除一段寰椎后弓（约1.5cm 长），在寰椎结节上切开其骨膜，剥离后，小心以尖咬骨钳或骨剪切除，切断时防止骨残端刺破硬膜伤及脑与脊髓。颅骨导血管出血以骨蜡止血。若需处理硬膜内病变，硬脑膜应行Y 形切开，切口两侧小脑表面的硬膜可补充向外下切开，切开前注意缝扎枕窦及环窦或需进行幕上减压。
颅内病变处理完后，硬膜应严密缝合，如需要可用脑膜补片作减张缝合，上端已切断筋膜、腱膜应对位缝合，严密分层缝合肌层、筋膜、皮下及头皮，硬膜外置引流。
3.颅骨切开骨瓣开颅术 颅骨切开骨瓣开颅术或称颅骨成形骨开颅术是目前处理小脑幕上病变的应用最为广泛的开颅手术途径，近年随着手术条件的改善和对颅骨缺损带来的不利影响，幕下病变开颅也越来越多采用该手术途径。骨瓣开颅术中，骨瓣主要是在多数颅骨钻孔基础上，将相邻钻孔间锯开，使之相连而形成的；或者磨钻磨孔后，以铣刀切开颅骨而形成骨瓣。
虽然在头部大脑表面的不同部位所施行的形式各异、大小不等的开颅骨瓣，就其皮瓣与骨瓣的相互关系说来，可以概括为：皮瓣与骨瓣分别翻瓣和皮、肌、骨瓣相连并翻瓣两种基本类型，现分述如下。前者的特点是：皮瓣与骨瓣要先后分别作成，而且皮瓣与骨瓣翻转方向有所不同。皮瓣将依据所在部位，向该皮瓣基部方向翻转，骨瓣则受所附着肌肉的限制，只能向该肌蒂方向翻转。如额瓣开颅或顶枕瓣开颅，其皮瓣分别翻向前额和枕后，但其骨瓣因颞肌附着均向颞部翻转。又如行额部冠状切口下，跨双额同一骨瓣开颅时：其皮瓣翻向前额，而骨瓣只能向作为肌蒂的一侧颞部翻转。因此，这一类型的开颅骨瓣可适用于幕上任何部位病变施行开颅的手术途径。
后者的特点是：皮瓣与肌骨瓣相连不予分开，皮、肌、骨瓣在同部位和同一切口下完成。因而所形成的骨瓣连同其浅面附着的肌肉和头皮，一并向其肌蒂部同方向翻转。由于在幕上仅有颞部颞肌及枕部具有这一条件，可使皮、肌、骨瓣相连一并向颞侧翻转。当然即使在颞部骨瓣开颅也可采用前述的皮瓣与骨瓣分别翻转，只不过其翻转方向是一致的。因此，这一类型的开颅骨瓣，实际上主要适用于处理颞部病变施行开颅的手术途径。
4.标准大骨瓣开颅术 绝大多数闭合性头伤多因头部运动而致伤，在减速性或加速性脑伤中，急性、亚急性硬脑膜下血肿常与额、颞叶前分脑挫裂伤或脑内血肿相伴发，术中除清除大脑表面的巨大硬脑膜下血肿外，既要便于达到前、中窝底部以处理额极和眶面或颞尖和底面的挫裂伤和清除脑内血肿外，又要便于控制脑近中线汇入矢窦桥静脉撕伤的出血以及便于清除在大脑表面向后延伸到顶枕部的硬脑膜下血肿。
其次考虑到复合性血肿存在，一组（167 例）硬脑膜外血肿病例中，近47%（79 例）伴有较大的硬脑膜内损伤，其中单纯硬脑膜下血肿35 例，脑挫裂伤伴硬脑膜下血肿30 例，脑内血肿以及混合血肿9 例。即使在目前CT 扫描已广泛应用的情况下，实际的颅内损伤的范围和程度，往往较CT 扫描所显示的更为广泛和复杂。
除上述需要控制矢窦旁撕伤桥静脉出血外，有时需要于中窝底棘孔处控制硬脑膜动脉性出血或控制汇入横窦或岩窦的静脉性出血以及必要时需显露和处理颅底血管、神经病变或修补潜在的脑脊液漏等。
基于上述的多种原因，国外有学者提出施行一种所谓的“基本的大型创伤开颅骨瓣”，并认为这种骨瓣，足以处理闭合性头伤患者95%的单侧幕上颅内病变，有利于手术者应付术前未曾预见到的某些术中的问题和情况。
下面简介这一创伤骨瓣开颅术的手术步骤，并就骨瓣开颅术各环节的一般要点分述如下。
患者置仰卧位，头上偏向对侧。
头皮切口起自耳屏前1cm，颧弓的颞部之上，向上及向后越过耳部上方，绕过顶骨而达正中线，然后继续沿正中线向前而止于发际，可延伸至发际稍下。
若术前病情严重，急需暂时减压时，可先快速施行小的颞肌下骨窗开颅术，即在原预定以头皮切口的耳前及耳上部分头皮切开，钳夹帽状腱膜翻转止血，剪开颞肌筋膜，肌纤维方向分开颞肌及骨膜，以自持牵引器将软组织张开，行颅骨钻孔并咬除部分颅骨，形成小的骨窗已如前述。清除硬脑膜外或切开硬膜清除硬脑膜下积血，以暂时缓解颅内高压和减轻脑受压和移位；随即按预订计划，施行正规的骨瓣开颅术。
头皮切口延长前，应沿切口线行头皮内加压注入含有微量肾上腺素的生理盐水，并在切口旁两侧并指加压，分段切开头皮，长度以5cm 为宜，以减少头皮出血，切开头皮后用头皮夹钳夹以达到头皮暂时止血的目的。
头皮全线切开后，沿帽状腱膜下间隙与肌筋膜或骨膜之间分开，直至全部皮瓣能向前额翻转，创面以电凝止血后，将翻转的皮瓣以纱布保护，并用弹簧拉钩牵引固定。
骨瓣形成：骨瓣应以颞肌附着部作为基底，其内缘近正中线（相距2cm 为宜）并与之平行，下缘应较低，在翼点之下经过额骨底部、蝶骨大翼而达颞骨，必要时可将蝶骨大翼外侧部分咬除。除原已施行的颞肌下小的开颅骨窗外，另需间隔5cm 作5 个颅骨钻孔。当颅骨钻孔均已完成后，在锯开颅骨之前，先以剥离器试探钻孔周围的颅骨内板与硬脑膜之间有无黏连，用线锯或者铣刀锯开颅骨，如硬脑膜与颅骨内板有黏连，可用骨膜剥离器华至骨瓣下，骨瓣以纱布保护牵引固定。总的原则是，不论钻孔或锯骨时，都应从不易出血处开始，最后才行容易有较多出血如矢窦旁或颞前部，以便紧急时能迅速开瓣加以处理。
硬膜切开与缝合悬吊完硬脑膜后清除硬膜表面骨末、积血，并以电凝止血。在切开硬膜前应设法降低颅压，除加快静脉输入高渗性脱水剂外，若遇硬膜下呈蓝色，硬膜张力较高时，可先切一小口，排除少量积血，暂时降压后再继续切开或原已施行颞肌下小骨窗开颅，并已切开硬膜排出积血颅压已稍降可将硬膜切口分别向前及向后继续切开，形成弧形瓣，以正中线为其基底，翻向矢状线。但在硬膜张力较高，象征颅压较高时，切开硬膜应先以尖刀刺破硬膜外层，并用脑膜钩或小圆针挑起，再刺破硬膜内层，放入有槽探条，并在其保护下，继续切开硬膜。硬膜切缘应距离骨窗边缘至少0.5cm，以便于缝合。硬膜切口外缘应以缝线牵引暂时固定在骨窗旁软组织上，硬膜切缘出血可以电凝止血。
该方法能显露较广泛的脑皮质，便于完成同侧幕上颅内外伤性病变的探查和手术处理。待颅内操作结束和止血妥当后，颅内压近正常时，应在颅腔内注入生理盐水，硬脑膜切口用细线予以缝合。为减压可行硬脑膜与人工脑膜作减张缝合外，目的是防止脑皮质与软组织黏连，防止脑膨出，减少脑脊液切口漏，头部切口内的出血或感染可能隔离于硬脑膜之外等。
骨瓣复位：根据术后颅内压的高低和对术后颅内压增高的预估决定是否去骨瓣减压；如果用颅骨固定材料行颅骨固定，骨瓣下硬脑膜外，置一硅胶引流管并经切口旁引至颅外。
关闭切口骨瓣复位固定后，头皮切口应全层或者分层间断缝合。为减少出血，应采取边松开头皮夹钳边缝合，缝合要求对位良好，且无张力。头部切口消毒后以无菌干敷料覆盖。
该手术方式有利于：清除巨大的硬膜内、外的脑外血肿；便于处理额极（包括其眶面）和颞尖（包括其底面）的挫裂伤和脑内血肿；便于处理汇入矢窦的桥静脉和汇入横窦或岩窦的静脉性出血以及必要时处理棘孔以控制动脉出血；便于发现和修补颅底潜在的脑脊液漏和处理颅底的血管、神经的病变等，确有一定的特点和有利之处。可适用已确诊范围广泛的急性硬脑膜下血肿伴额、颞叶挫裂伤或血肿的病例以及临床表现为一侧幕上占位病变，病情危重，无影像学检查证据，对病变性质及范围尚不能确知的病例。至于诊断已明确的局限的、单纯的占位病变的手术处理，则无必要采用如此巨大的开颅骨瓣。应当指出，这一大型开颅骨瓣，涉及范围较广，手术损伤较大，一旦发生并发症，势必影响较大，特别是行去大骨瓣外减压术后出现肢体瘫痪、脑积水和颅骨缺损综合征等并发症。因此，应根据病变的大小、部位和预测病情未来发展的评估审慎地选用最恰当的开颅手术途径。
（十）颅内血肿病变的手术处理
1.硬脑膜外血肿清除术 对于经检查术前已明确诊断的幕上硬脑膜外血肿，应根据病变的大小和所在部位，选用不同的开颅术。若确诊为额部或顶部较局限的硬脑膜外血肿，则可采用额部或顶部颅骨骨瓣开颅术，若已确诊为颞顶或额颞巨大硬脑膜外血肿或伴发硬膜内复合性血肿和病变时，可采用上述的大型创伤骨瓣开颅术。此外，若确诊为矢状窦区双侧硬脑膜外血肿，则应选用跨越中线以一侧颞部为基底的骨瓣开颅术，便于血肿的清除和妥善止血。
不论采用何种开颅骨瓣，当发现为硬脑膜外血肿时，可经骨窗以剥离器轻轻放入血肿边缘，试探血肿的厚度及大致的范围，不要急于清除血块。应待充分显露血肿全貌后，并常远离常见的主要出血来源处开始，以刮匙、剥离器、脑压板等，在吸引器帮助下，边悬吊硬脑膜边清除血块，用电凝止血或以棉片贴附，最后处理可能是主要出血处的血块，即断裂的硬脑膜动脉主干或撕伤的静脉窦表面的血凝块，若遇凶猛的出血，则因暴露良好，止血当无困难。切忌在骨瓣尚未形成和翻转的情况下，在骨板下，过早地清除出血点表面形成的起暂时止血压塞作用的血凝块，可能招致难以控制出血，甚至因失血过急，导致休克死亡。在少数情况下，为了控制脑膜中动脉过猛的出血，需要显露其进入颅内棘孔处，加以填塞始能止血。若遇病程较长，血肿变薄或部分机化，与硬膜黏着，不必勉强清除，以免止血困难。硬膜血管主干出血可用缝扎法止血，静脉窦壁出血，应以明胶贴附，并另加缝线固定。
若术前检查为单纯血肿，而硬膜张力不高，其深面不呈蓝色，硬脑膜可不切开，或切开小口了解硬膜下情况，以决定是否进一步切开，作颅内探查和处理。
关颅前应常规悬吊硬膜，除将边缘硬脑膜与骨窗边的骨膜加以缝合悬挂，防止硬膜进一步自内板剥离或在其间垫以明胶止血之外，并在硬膜中心缝线通过骨瓣中心小钻孔引出，骨瓣复位时加以上提使之悬吊，以防止术后再度出血。骨瓣下硬膜外置管状橡皮膜引流，经后方钻孔及头皮切口引出。骨瓣复位、固定后，头皮切口分层缝合。
2.急性、亚急性硬脑膜下血肿清除术 根据手术范围的需要，画出手术切口线，消毒铺巾；常规剖颅，紧急情况下术中可先以耳前颞部皮肤部分切口行颅骨钻孔开颅，切开硬脑膜排除一部分颅内积血，使颅内压有下降后，继续施行和完成骨瓣开颅术。原硬脑膜瓣状翻开，显露血肿，并小心自脑表面逐步用冲洗、吸引和轻柔牵引等综合措施予以清除。在暴露骨窗范围以外的积存于大脑皮质表面的积血，可在较宽的脑压板的保护下，采取较轻的冲洗和吸引血块使之清除。当脑表面血肿清除后，对皮质破损的动脉性或静脉性出血以双极电凝止血。最后清除矢状窦旁硬膜下积血，要注意避免损伤桥静脉出血，处理断裂的桥静脉，在近皮质侧断端，可以双极电凝止血，在矢窦侧断端，尚可用明胶海绵片贴附，达到妥善止血的目的。
待血肿清除和止血后，应同时探查额、颞叶前分及其底面，如出现额极或颞尖脑组织有挫伤碎裂或伴有脑内血肿时，应一并予以清除和止血。颅内操作结束后，注入生理盐水；如脑压正常，缝合硬脑膜；将骨瓣复位固定，悬吊硬膜缝线，头皮切口全层缝合；如颅内压高或者预计未来颅内压增高难以度过水肿高峰期，又已排除颅内其他部位出血时，应减张缝合硬脑膜，头皮切口分层缝合。
3.慢性硬脑膜下血肿清除术 虽然少量的慢性硬脑膜下血肿的治疗可以通过非手术而治愈者，但大部分患者血肿可能逐渐增多；对于血肿量多，颅内高压明显者，仍以手术治疗为主，而手术种类的选择，则以能得较好疗效、采用尽可能较为简便而安全的方法为原则。包括：①经颅骨钻孔清除术；②经骨瓣开颅清除术等分述如下。(https://www.daowen.com)
（1）颅骨钻孔清除术：由于慢性硬脑膜下血肿已有包膜形成和大多已液化，通过颅骨钻孔进行冲洗和引流，应视为首选的清除血肿的手术方法。一般清醒能配合的患者，确诊后可在局部麻醉下进行，一般在血肿的范围内低位引流，或者在血肿范围内额部和顶部分别作颅骨钻孔，将硬脑膜连同其血肿的外膜作十字形切开后，即有陈旧的积血流出，可从钻孔处用冲洗器，缓慢注入生理盐水，则含有陈血的液体自钻孔溢出，如此将反复多次冲洗、引流至液体变清为止，可留置导管于腔内，经后方头皮切口外戳孔引出，术后行闭式引流。硬膜与相连血肿外膜切口边缘出血应注意止血。引流血肿宜缓慢进行，防止因减压过快而发生脑内出血的严重后果。此外，若系双侧硬脑膜下血肿，则必须施行双侧颅骨钻孔、冲洗及引流术。术后原则不进行脱水治疗，引流管于术后24～72 小时引流量少时拔出。
（2）骨瓣开颅清除术：绝大部分液化的慢性硬脑膜下血肿，经以上颅骨钻孔引流手术处理后，能取得较好的效果。少数却因血肿内有较多血块以及因血肿包膜过厚等情况下，单纯钻孔引流效果不佳，则需要考虑施行骨瓣开颅术。开颅术中除能较彻底地清除血肿包膜内的积血外，是否要一并切除其血肿包膜，则仍有不同意见。根据多数的意见和实践的经验：清除包膜内积血及血块后，至多也只需将内膜作大部分切除，存留附着于硬脑膜内面的血肿外膜，不致影响脑功能的恢复或引起血肿的再度积存。相反，为试图将外膜自硬膜内层剥离，则势必招致难以控制的渗血和术后血肿的复发。因此，不宜勉强切除外膜。
4.脑内血肿清除术 除发生在凹陷骨折深面的与表面脑皮质挫伤相连的脑内血肿和发生在穿透性颅脑火器伤伤道内的脑内血肿，应在施行凹陷骨折整复术中和在颅脑火器伤清创术中，予以清除已如前述者外，发生在闭合性头伤中最常见的则是因额、颞叶前份的对冲性损伤或直接撞击伤所致的与局灶性脑挫裂伤相伴发的脑内血肿。因此，当经特殊检查，已确诊为额叶或颞尖脑内血肿与脑挫伤，而以前者为主且有占位效应时，即可采用额、颞骨瓣开颅术。若同时并发有较广泛颅内血肿时，则宜用大型创伤骨瓣开颅术。
切开硬膜后，注意探查额、颞叶前面、外侧面和其底面，如血肿较浅，多与表面脑皮质挫伤相连，在吸除已坏死碎裂脑组织时，脑内血肿即可溢出，在血肿腔内轻巧吸除血块和浅面已损脑组织比较容易。如血肿较深，则表面脑回加宽或稍有膨隆，扪之较正常脑组织有变实、松软或呈波动感，在接近血肿处用脑针试穿，有突感阻力减少时，拔出针芯陈旧血可自针管溢出或吸出。通过挫伤区在接近脑内血肿处，电凝后切开软膜：以脑压板分开进入血肿腔内吸除积血和周围严重破碎失活的脑组织，以双极电凝止血。
5.有占位效应局灶性脑挫裂伤清除术脑挫裂伤常与脑内血肿相伴发生，闭合头伤中最常发生的部位为额、颞叶的前份。脑挫裂伤与脑内血肿一般区别无困难，而出血性脑挫伤有时难以鉴别，与血肿表现为均匀一致性血液形成的边界清楚病变不同的是挫伤则为血液与挫伤、水肿脑实质形成的一种混合体。如术前经特殊检查确诊为脑内血肿，应以手术予以清除较易决定，但若诊断为局灶性脑挫裂伤，同时因继发水肿肿胀出现占位效应时，则应采取手术治疗。
由于病变部位额极或颞尖，因此，宜用额、颞骨瓣开颅术。切开硬膜后探查额叶前面及底面和颞叶前面及底面，将已形成浆状的废损脑组织以吸引器在病变中心开始吸除已坏死的脑组织，应注意在挫裂伤脑组织区域内进行，至正常脑组织为止。其中的血凝块一并清除。由于手术始终在挫伤组织内进行，应不致加重神经功能的废损，术后因周围水肿减轻，其神经功能应有所改善。当然，术中对脑皮质重要功能区必须要保护。
6.小脑幕下血肿清除术 颅后窝血肿相对较为少见，其中以硬膜外血肿为主，硬脑膜下或小脑内血肿则更为少见，现就其手术处理分述如下。
（1）颅后窝硬脑膜外血肿清除术：颅后窝硬脑膜外血肿临床诊断较困难，CT 检查容易发现证实后，应尽早施行枕肌下骨窗开颅术或者骨瓣开颅。患者置侧卧位，采用颈后直切口，位于正中或旁正中主要依血肿的部位而定，若血肿为中部向两侧扩展或主要限于一侧，一般仍以正中切口为多。沿中线进入，分开两侧的枕肌，显露枕骨鳞部，于枕骨骨折线旁钻孔，即有陈血溢出，向两侧咬除骨质扩大骨窗或者用铣刀开颅，了解血肿全貌后，用剥离器和吸引器逐步清除硬膜外积血，最后清除折线通过窦汇或侧窦旁的血块，若遇较猛的出血，可用明胶海绵或肌片贴附，外加缝线固定。其他部位硬脑膜表面小出血点用双极电凝止血。若硬膜张力正常，其深面不呈蓝色，可不切开硬膜，骨窗边缘硬膜悬挂缝合于骨窗旁骨膜或筋膜之上。分层缝合切口。
（2）颅后窝硬脑膜下血肿与小脑内血肿清除术：颅后窝硬脑膜下血肿可因侧窦或汇入侧窦的桥静脉损伤、小脑挫伤或小脑幕撕伤等出血而来；而小脑内血肿常与小脑挫伤相伴发，多见于小脑半球下面，以上两种血肿可同时存在。但有时可为单侧或病变以单侧为主。确诊后宜采用颈后正中直切口，将枕肌分开，显露枕骨后，施行枕肌下骨窗或者骨瓣开颅术，颅骨范围可包括双侧或以单侧为主。切开硬膜后，缓慢而轻巧吸除硬膜下及小脑内积血，并同时切除伴发的小脑挫伤组织，勿伤及小脑内齿核，充分止血，并注意处理小脑表面汇入侧窦已损伤静脉，硬脑膜与枕肌深面作减张缝合，切口逐层予以缝合。
7.硬脑膜下积液的手术处理 硬脑膜下积液的手术处理是神经外科一大难题，由于形成机制不明，处理方法目前有颅骨钻孔积液引流术、硬膜腔下至腹腔分流、脑室至腹腔分流。颅骨钻孔积液引流术有效率仅有50% 。颅骨钻孔积液引流术通常在局部麻醉下进行。对躁动不安或神志不清者，可采用全身麻醉。行颅骨钻孔后切开硬脑膜，并于硬脑膜下积液区内放置硅胶管或细尿管。经头皮戳孔引出，进行外引流，以促进积液残腔闭合。一般于术后3～4 天当引流量明显减少及病情好转时，即可拔除引流管。手术后可应用抗生素预防颅内或伤口感染。
对于钻孔引流后效果不明显或难以消除的硬脑膜下积液，应用硬脑膜下一腹腔分流术，可获得较好疗效。术后使用抗生素预防感染。除非术后出现显著颅内压增高情况，一股不用或少用甘露醇脱水。手术后适当时间复查CT 扫描，以了解积液腔闭合情况。对伴有颅内血肿的硬脑膜下积液，应施行骨瓣开颅以便同时处理颅内血肿。
8.术中急性脑肿胀的处理 头伤患者术中可能出现急性脑肿胀，脑组织可于短时内向外膨出，它既可当硬脑膜切开时发生，亦可在清除血肿或挫伤病变之后出现。这是一种必须要立即采取有力措施加以处理的一个难题，否则将招致不可逆性损害。在确定因脑血管自动调节功能损害，脑血管被动扩张，使脑血流量迅猛增加所致之前，其他一些全身性因素：如通气不良、缺氧、静脉回流受阻、气栓、低血容量、低血压或凝血障碍等必须加以排除：紧急的处理包括：施行过度换气，吸入100% 纯氧，加大潮气量，静脉输入甘露醇，静注巴比妥（barbiturate）5～10mg/kg。若判断为常见的脑血管扩张所致，可考虑采用短时的引入性低血压，但切不可使用硝普钠，因其不仅能引起脑血管扩张，而且可使脑血管自动调节功能紊乱。可用樟磺咪芬来快速地引入一过性低血压。如果以上处理均无效，可快速静脉注入硫喷妥钠，有可能使肿胀脑组织产生皱缩而有所回复，国内有人提出术中施行矢状窦穿刺放血外周静脉回输，使膨出脑组织得以回缩，值得进一步深入研究。若均无效，则不得不最后考虑施行额颞叶部分脑叶切除内减压术。
此外，应想到有无同侧颅内或对侧颅腔遗漏血肿或出血，在排除同侧可能性后，术后应及时行CT复查。
（十一）减压术
某些外伤性颅内病变经手术处理后，颅内压尚高，但能除外遗漏占位病变时，为降低颅压或为术后有利于恢复，可考虑施行某种辅助性内、外减压术，现分述如下。
1.内减压术
（1）部分脑叶切除术：手术处理外伤性颅内病变的主要目的，在于清除占位血肿和有占位效应的挫裂废损脑组织，以降低颅内压和缓解脑移位。一般手术应在病变区内进行，正常脑组织应仔细加以保护，更不应轻率和随意加以切除，避免增加脑损伤和加重脑损害。只有在少数情况下，如术中因出现急性脑肿胀和脑膨出，虽经采用各种有力措施处理，均难以奏效的不得已的情况下，才考虑额、颞叶部分脑叶切除术，切除范围仍应以挫裂脑伤病变区为主，即使是非要切除部分正常脑组织不可时，也切不可施行所谓典型的脑叶切除术。特别是优势半球更应慎重，不可造成脑皮质重要功能区的损伤。正常皮质要对脑回表面蛛网、软膜电凝后切开，以脑压板向深部分开，凡遇血管均以双极电凝止血，切不应伤及动脉主干。
（2）小脑幕切开术：若术前已表现有颞叶沟回疝征象，清除颅内占位性病变后，颅内压虽有下降，但颞叶内侧疝出部分嵌顿难以还纳。如通过开颅骨瓣能达到颞叶底面接近小脑幕切迹边缘时，可施行小脑幕切开术以缓解其嵌压。可将骨窗下缘向颅中窝扩大，以脑压板轻柔地将颞叶底面上抬，沿岩嵴后缘而达小脑幕切迹缘，在小脑表面的小脑幕上，岩骨之后并与之平行方向用尖刀切一小口，放入有槽探条，在其保护下向切迹缘延长切口待切口两侧切迹缘以银夹或电凝后切断而游离，疝出部分得以缓解复位。如环池蛛网膜已破，则脑脊液可溢出。
（3）基底部脑池引流术：某些经颞部骨瓣开颅，手术处理颅内病变后，如颅压较高为降低颅内压，以利于术后恢复，有时可同时施行基底部脑池引流术。以脑压板伸入颅中窝，将颞叶底面轻轻抬起，向内深入达小脑幕切迹缘，显露基底部脑池的蛛网膜，撕破后，即有脑脊液溢出，用细而软的硅胶管放入环池内，该管另一端通过硬脑膜内外层中的潜行管道，再经头皮另一戳孔引出、固定。术后持续引流脑脊液，待水肿高潮期过后拔除。
2.外减压术
（1）颞肌下减压术：经由颞肌下骨窗开颅，处理外伤性颅内病变后.未能取得较满意减压效果，有时为利于术后恢复，可考虑施行颞肌下减压术。原有骨窗可在颞肌范围内予以扩大，使骨窗下缘尽量接近颅中窝底部，硬膜切口呈放射状向周边延长，其边缘与颞肌深面作减张缝合。或将硬脑膜外层与内层分离或者用人工脑膜与脑膜进行减张缝合，头皮切口则应分层严密缝合。
（2）寰枕减压术：颅后窝硬脑膜下或小脑挫裂伤伴小脑内血肿等外伤性病变，经正中切口枕肌下骨窗开颅术处理后，为有利于术后的恢复，减低颅内压，应同时施行寰枕的减压术。除常规骨窗开颅并切除寰椎后弓。达到充分的寰枕减压的目的，枕肌及枕部切口则应分层产密缝合，不置引流。
（3）去骨瓣减压术：骨瓣开颅术中，清除颅内外伤性病变后，脑张力仍高，经积极采取各种脱水降压措施仍不能奏效，或者预计未来有严重颅内高压，才能考虑去骨瓣减压术，将成形骨瓣摘去，将硬膜连骨外层硬膜剥离翻转而成的硬膜瓣一并覆盖于大脑表面，或者用人工脑膜缝合加以保护，头皮切口分层严密缝合，不置引流。术后遗留颅骨巨大缺损，必须施行修补成形术。
（十二）穿刺术
1.脑室穿刺及引流术 脑室穿刺引流术或称脑室造口术可用于放出脑脊液以降低颅内压或注入抗菌药物以控制感染，亦可用于造影检查或进行颅内压监测以有助于诊断等。现将常用的侧脑室前角与三角区穿刺分述如下。
侧脑室前角穿刺头皮切口位于发际内，冠状缝前2cm，距正中线2.5～3cm 处小直切口，以自持牵引器分开切口，行颅骨钻孔术，硬膜作十字形切开，皮质脑回经电凝后以尖刀切小口。穿刺针作侧前角穿刺，穿刺针尖指向上眼内眦部，冠状面上平行双耳孔孔连线，缓慢进针，当突觉落空感，即进入脑室前角，拔出针芯，自针管放入硅胶管，深入室内约1cm，取出针管，钻孔处置小块明胶，引流管自另一小戳孔引出，头皮分层缝合。引流管与无菌引流瓶或测压装置连接。
侧室三角区穿刺头皮切口于顶枕部，枕外隆突上6～7cm，距中线约3cm 小直切口，颅骨钻孔，切开硬膜后行侧室三角区穿刺，进针方向指向同侧眶外上缘，约5～6cm 即进入侧室三角区。其他操作与前述相同。
2.硬脑膜下穿刺术 前囟尚未闭合的婴幼儿，可经前囟或冠状缝行硬脑膜下穿刺术，用于处理硬脑膜下血肿、积液。穿刺可在局部麻醉下进行，助手应将头部加以固定，在距正中线2～3cm 处，经前囟外侧角或冠状缝，用小短针头，与头皮呈一定角度，斜行刺入头皮及硬脑膜，当突觉落空感即已进入硬膜下腔，有陈血溢出或抽出，因常为双侧性，每次仅抽血一侧，约10～15ml，每日交替抽吸，有治愈可能。
（十三）某些并发症、后遗症或合并伤的手术处理
1.帽状腱膜下化脓性感染 帽状腱膜下血肿继发感染后，可形成帽状腱膜下积脓，经穿刺抽吸明确诊断后，应施行切开引流术。经剃发、消毒铺盖后，可在局部麻醉下进行，在帽状腱膜的范围内扪之有波动感处，在最低部位作纵行多个小切口，切口不宜过深免伤及颅骨骨膜。放出积脓后，安放短橡皮管引流，并将引流管缝于切口上固定，外加敷料包扎，全身选用抗菌药物治疗。
2.硬脑膜外积脓或脓肿 硬脑膜外积脓或脓肿常继发于颅骨骨髓炎，对未伴发颅骨骨髓炎的硬脑膜外积脓，则可施行颅骨钻孔引流术。若伴有颅骨骨髓炎者，则应施行抗感染全身治疗，待骨髓炎处于慢性阶段，与骨髓炎连同硬脑膜外积脓一并处理。
3.硬脑膜下积脓 硬脑膜下积脓可根据临床感染症状及局部的占位病变时，应想到这一可能性。根据CT、MRI 增强检查明确诊断，处理可采用病变范围内的多处颅骨钻孔冲洗及引流术，可保留两个引流管，便于注药和引流。如遇镰旁或脓液较为黏稠时，可能需要骨窗开颅术清除之。术前、后应先用恰当的抗菌药物行全身治疗。
4.颅骨缺损的修补成形术 颅脑开放性损伤、重型颅脑伤行去大骨瓣行外减压、不可复性凹陷骨折行切骨和颅骨骨髓炎等手术后，都可留下较大的颅骨缺损。除枕肌和颞肌下的缺损外，一般应做颅骨修补成形术。
颅骨缺损的伤员，常有头痛、头昏、头晕及体位变换时可能伴发恶心、呕吐等症状，还有不安全感等所谓有颅骨缺损综合征。以下情况应行手术治疗：
（1）颅骨缺损综合征。
（2）缺损范围大于5cm 直径。
（3）神经损害征加重者。
（4）有损美容或有精神症状者。
禁忌证：
（1）创口有感染者。
（2）全身衰竭或长期昏迷者。
手术时间：
（1）非感染性创伤愈合三周以上者。
（2）感染性创伤愈合三个月以上者。
颅骨成形术的修补材料和方法：总的说来，分为两大类：一是自体骨移植，另一是异质成形物，各有其优缺点。本世纪初是以自体骨移植为主要修补材料，而后则是以各种假体材料广泛使用，各种金属片，如钽、钛、合金与不锈钢片等为修补材料，其塑形虽可，但其主要缺点是导热，不透X 线，检查时产生伪影或被磁化，局部有不同程度的反应或炎症，现已弃用。目前使用的钛金属材料-钛网，属记忆合金材料，具有可塑性好，不影响术后X 线、CT、MRI 检查。因此，作为异质成形物的合成材料已获得发展和广泛应用。
目前随着材料的发展和计算机成形的应用，钛合金钛网三维成形具有反应小、塑形方便美观、不影响X 线检查，已经普遍应用。
5.脑脊液漏修补术 外伤性脑脊液漏的原因，除常见的颅底骨折所致的鼻漏和耳漏外，还有颅盖部的清创术后伴发的切口漏。绝大多数的病例经非手术治疗，包括体位疗法，均可达自然停止，仅极少数不能自愈者需行手术治疗。其修补术种类分述如下：
（1）瘘口直接缝合法：主要适应于额窦、筛窦、蝶窦前壁骨折所致的脑脊液鼻漏或由于岩骨折所致的耳漏，以及鼓膜未破，经耳咽管流入口腔或鼻腔漏的患者。一侧鼻孔溢液者虽多来自同侧的鼻副窦骨折，但亦可由对侧引起。一般来说，双鼻孔溢液者多见，且双鼻副窦损伤所致。故而除非很准确的定位诊断为单侧者外，选择单额剖颅术，否则，都应考虑冠状额瓣入路。为暴露视野开阔之需，从颅前窝底面开始，将硬脑膜从骨内板分离下来，若遇黏连紧、渗血多，和硬脑膜有炎症表现为局部变厚而脆时，即提示瘘口所在部位，结合解剖特征即可确定系哪一鼻副窦骨折的可能性最大。若见到骨折或用剥离支探到骨折感，即可断定瘘管内口的大小，以及硬脑膜缺损的大小。一般来说，其缺损范围在1cm直径大小或裂伤者，均可直接用细丝线间断缝合，便可获止漏的目的。因为此时的硬脑膜张力不高，很松弛完全可达到无张力性缝合。术中应注意始终遵循从硬脑膜外操作的原则，止血务必要善，反复用含抗生素的生理盐水冲洗，术后加强预防感染的措施。此法亦同样适用于漏口较小位置较浅者。
（2）自体带蒂移植瓣修补法：此乃居于第一种修补法的补充，即硬脑膜缺损大于2cm 直径以上、或硬脑膜漏口位置较深。从邻近的颞肌筋膜，骨膜、硬脑膜外层，或帽状腱膜处，制作带蒂的瓣膜翻转到缺损区行修补术，无张力性地密缝，即达满意的修复目的。此法亦适用于耳漏的修补。
（3）自体游离肌瓣脂肪粒修补法：本法系内镜修补法一种，本院在颅面沟通性肿瘤和经蝶窦行垂体肿瘤的切除术中，曾遇22 例脑脊液鼻漏的患者，经自体游离肌瓣脂肪粒一次性修补，全获成功，效果满意。其硬脑膜缺损范围3～5mm 直径，均见多量脑脊液急速外流，说明蛛网膜破损较重，使用本法而避免术后再漏。其方法要点如下：硬脑膜、鞍底、蝶窦前壁等各层缺损缘不宜光滑，粗糙点为好，无炎症的蝶窦黏膜不宜刮光切净，适当予以保留，勿用骨蜡和电凝止血，创造一个良好的移植床。然后，在左侧大腿外上三分之一处，切开皮肤3cm 长的切口，取出2cm 的粒状脂肪组织和股四头肌束的肌片状物约4cm×2.5cm×1cm 大小，均予以钝性捣击，特别是肌片略带浆状。在显微镜下，先将脂肪粒放入硬脑膜外和缺损区，并覆盖部分鞍底外层骨表面，再将肌浆片叠盖于脂肪粒层之上，并充填整个蝶窦腔内和其前壁的骨缘上，最后将明胶海绵片复盖肌层表面，用棉片加压吸附，观察5 分钟后，无移植物内渗液或浮起现象，即达修补的最佳外观状。其整个操作过程中，应不断用含抗生素生理盐水冲洗浸泡创腔和移植物，以防感染发生，还需用10 根油沙条紧填双鼻道腔内，起到压迫止血和固定移植物的作用，术后4 天内拔除。全身需用广谱抗生素，并采用半卧位和忌用甘露醇等脱水药物。从外伤的角度上看，此法亦适用于筛窦骨折患者，更适用于难治性蝶窦脑脊液鼻漏的患者。
目前，单纯筛窦、蝶窦前壁骨折所致的脑脊液鼻漏，在有条件和技术许可的情况下，一般首选经蝶窦鼻内镜或显微镜修补。
6.颈内动脉海绵窦瘘的手术处理（surgery treatment of carotid cavemous fistula）绝大多数外伤性颈内动脉海绵窦瘘病例需手术治疗。理想的方法应该是封闭瘘口，又不阻断颈内动脉。
（1）经动脉入路：①单纯颅外动脉（颈总或颈内）结扎，方法简单效果不可靠，可能产生脑缺血，目前少用。②孤立术，一期或分二期结扎颅内和颅外颈内动脉，由于瘘口及孤立段动脉侧支供血未能完全阻断，术后易复苏。③孤立栓塞术，治愈率较高，由于完全阻断患侧颈内动脉，术前需证实Willis 环完整，交叉充盈良好，有较好的对侧供血。④栓塞术，游离栓塞手术是否成功与选择栓子大小是否适宜有关，现较少用；控制栓塞（放风筝法），如栓子未达瘘口，可拉出重放，瘘口闭塞后将系线固定，可防止栓子移动。如能成功，疗效较好。可脱性球囊技术为目前国内外公认的最佳选择方法。
（2）经静脉入路：经静脉或直接向海绵窦内插入铜丝其他填塞物如明胶海绵等，使窦内血栓形成，既闭塞瘘口，又保持颈内动脉通畅。
（3）瘘口结扎，需深低温麻醉，体外循环下进行，手术危险性较大。
上述方法各有利弊，应根据海绵窦内瘘口部位，数目、大小及患侧半球侧支循环，Willis 环是否完整等选择手术方法。
7.外伤后癫痫的手术治疗黏以手术方法治疗外伤后癫痫是针对晚期外伤后癫痫而言的。Jennett 指出闭合性头伤的晚期外伤后癫痫发生率为5%，伤后早期有癫痫发作者，伴有凹陷骨折、急性颅内血肿者，均有发生晚期外伤后癫痫的倾向。Hughes（1989）根据世界大战及某些重大局部战争的资料，认为颅脑火器伤的晚期外伤后癫痫的发生率为33%，其中硬脑膜撕裂者高达43%，而非穿透伤者则为14% 。另据统计，晚期癫痫的发生与脑损伤深度及范围有关，限于单个脑叶者其发生率为27.9%，而穿通多数脑叶者，其发生率可达43.7% 。此外，头伤后并发脑脓肿者，其晚期癫痫的发生率可高达50% 。
除伤后有早期癫痫发作者外，晚期外伤后癫痫约50%～75% 的病例在伤后一年内发病，两年内发病占80% 左右，少数竟在受伤15～30 年后才开始发病。
引起晚期癫痫的病变除慢性血肿、脑内感染性病变、脑穿通畸形或脑内囊肿等外，主要病变为外伤性脑瘢痕形成和脑萎缩性病变。
发作的类型以局限性发作与全身抽搐的大发作为主。或伴有精神运动性发作。
关于手术的适应证：
根据Rasmussen（1969）提出的癫痫手术治疗指征：①发病时间长，且属于症状性，临床和脑电图表现为局灶性癫痫；②正规内科治疗无效；③影响患者生活且无自愈可能；④手术不增加神经功能障碍；⑤年龄大于，10～12岁、能充分配合手术者。结合本院对难治性癫痫脑皮质电图监测下行手术治疗的实践经验，对脑皮质致痫灶和脑膜脑瘢痕切除手术适应证，提出下列参考意见：
（1）癫痫源灶位于皮层（脑膜- 脑瘢痕周围）定位明确，临床表现与脑电图（EEG）、脑地形图（BEAM）相符合。
（2）病程在3～4 年以上，经正规的最佳药物选择，并已用至恰当剂量仍不能控制的外伤后癫痫，EEG 发现与外伤部位相符的痫灶患者。
（3）癫痫源性灶不在脑重要功能区，手术不致引起重要神经功能障碍者。
（4）智商在70 以上。
（5）年龄10～12 岁以上。
对学龄儿童和青少年患者，为防止智能进一步下降，若长期药物治疗无效，检查确定有局限痫性放电灶者，年龄可适当放宽。
关于癫痫源灶的术前定位：
外科治疗癫痫的成功与否主要视痫灶的定位，定位的关键则在临床发作特点和反复多次脑电图检查，以及对脑电图认真仔细的分析判断：脑电图改变具有决定性价值的，特别是发作间期的脑电图改变，如果发现有恒定的反复出现的灶性放电，则痫灶的定位多无困难。当癫痫灶定位有困难时，可采用有针对性的特殊脑电图检查方法如：①蝶骨电极；②使用遥测自动连续记录器，可描记有先兆或发作表现的脑电图；③录像监测可以用每秒三幅的速度拍摄，连续记录18 小时并能脑电图同步记录，可以把发作情况和脑电图同步记录下来；④深部电极描记；⑤睡眠诱发试验等来确定痫源灶。
必须指出，通常一个单纯的外伤性癫痫源灶常有三个组成部分：其工是不含正常神经细胞功能的脑损伤，脑膜脑黏连瘢痕区，即颅脑损伤的中心；其二是部分受损或未受损的神经元组织，围绕在损伤周围，这些神经元具有异常的兴奋性和自发性放电倾向，亦即为原发性癫痫灶的区域；其三是附近或远处的痫源灶有突触联系的神经元，可能是参与癫痫后动的继发性痫性放电区。顽固性癫痫手术的伤病员术前经反复多次脑电图检查，其中96% 有恒定的局限性高波幅尖波、棘波和/或棘慢波综合，其余在4%为恒定局限性较高波幅慢波，呈发作性出现。CT、MRI 脑扫描在外伤后癫痫病例中均有局限性脑软化灶或脑萎缩，脑膜脑瘢痕黏连或囊肿或脑穿通畸型等。
8.口腔颌面部合并伤的处理原则 口腔颌面部伤常与颅脑外伤同时发生，亦可合并全身其他部位软硬组织及器官损伤。由于口腔颌面部解剖生理特点，当其发生外伤后可继发上呼吸道梗阻及出血性休克。因此对口腔颌面部外伤病员必须详细询问外伤史及进行仔细全身系统检查。明确损伤的范围、部位，排除危及病员生命的呼吸道梗阻，出血、休克、严重颅脑损伤及内脏损伤，然后着手口腔颌面部外伤的处理。当然口腔颌面部外伤的处理本身可能就是达到止血和解除窒息的重要措施。因此要求经治医师在众多的矛盾中必须全面掌握伤情，据轻重缓急，确定治疗计划。这里仅简述口腔颌面合并损伤的应急处理要点。
（1）口腔颌面部软组织伤的处理特点：口腔颌面部软组织处理除遵循一般的清创缝合的原则外，由于其外露，且血供丰富、组织愈合能力强等特点，清创中应注意：①切除组织宜保守，除因明显挫裂伤已显著灰白，发黑坏死组织外均应考虑保留。②耳、鼻、舌、唇及眼睑等器官范围不大的游离离体组织块，离体时间超过10 小时，经处理后可考虑再植。③一期清创缝合时限可延长至48～72小时。④大块组织缺损在清创后可考虑移位组织瓣的同期修复。⑤外伤时间长，创面明显感染，部分组织缺损等采用金屑丝的定向缝合，使裂伤组织瓣复位。⑥面神经断裂力争端-端吻合，腮腺导管断裂在找出两断端吻合后，由导管开口处插入塑料导管并越过吻合处。⑦颊部，口底发生内外穿通伤，应分别口内外分层缝合。⑧创缘对位准确，小针细线仔细缝合。
（2）牙及牙槽外伤的处理要点
1）牙挫伤应保证伤牙不承受咀嚼压力，当牙挫伤有明显松动，或牙移位在复位后可用不锈钢丝与邻牙拴结固定，2～3 周拆除。
2）牙冠折暴露牙髓应作牙髓治疗后修复牙冠。
3）离体脱出牙，在无牙槽骨严重骨折时，可将脱出牙清洗，清理牙结石，用抗生素液浸泡后，重新植回原位，用不锈钢丝栓结固定4～6 周，可望重新愈合。
4）节段性牙槽骨折，可在修复后，利用金属丝或金属弓夹板作单颌牙间结扎固定3～4 周。
（3）颌骨骨折的早期处理原则：颌骨骨折及骨断端移位，将导致面部畸形及上下颌牙的咬
关系错乱，影响咀嚼功能。为此颌骨骨折的复位及固定原则均以最大限度地恢复面形及上下牙咬
关系的正常为目的。但在急诊时应与一般的处理原则一致，即固定骨断端，达到减轻疼和利于止血的目的。
上颌骨骨折：上颌骨周围骨关系复杂，骨折端互相嵌合，重叠使复位较困难，在伤后20 小时内多数伤员可借手法及器械撬动断面复位，部分病员则需靠牙列栓线或骨内钻孔栓丝以及石膏头帽牵引复位。但无论能否立即复位，在早期均可采用木棍，筷子、压舌板等横置于上颌双尖后的平面，头部包扎绷带，用绷带或乳胶管将伸出口角的木棍与头部绷带相连达到初步复位固定的目的。但此法的复位固定不完全可靠，特别咬合关系的恢复不够满意，应力争在10 日内由专科医师作进一步处理。
下颌骨骨折：下颌骨骨折后因复杂的颌骨周围升降肌群的牵引，骨折块移位、口底血肿，舌根后坠可影响呼吸通畅，宜早期复位固定。急诊伤员常在局部麻醉下将错位断端手法复位，用绷带包扎，将下颌骨折利用上下咬
关系固定在上颌。但对粉碎性骨折，多骨折线，伤员牙列缺失，无牙
病员以及少儿患者，无法采用常规拴结法可立即切开复位，骨断端钢丝栓结或钢板固定。进一步治疗由专科医师完成。
（4）颧骨及颧弓骨骨折的治疗原则：颧骨及颧弓骨折移位除发生面部塌陷畸形外，均可伴不同程度的张口受限，因此应早期进行骨折段复位术。
颧弓骨折复位方法：①局部麻醉下用巾钳直接在骨折塌陷中心经皮肤钳入颧弓内侧，向外牵引复位。②经同侧发际内作斜切口，切开皮肤，颞筋膜，经颞浅筋膜下剥离至骨折区，用大弯镊复位。③在皮内经下颌升支前缘作2cm 长的纵切口，在颞肌筋膜的浅面向后上达颧弓深面，复位骨折端。
颧骨骨折复位方法：
（1）口外沿同侧眼眶外下缘作弧形切口，切开骨膜，暴露骨断端，用器械撬松骨折块，复位后与额骨颧突或上颌骨眶底部作骨间钻孔拴结。
（2）口内经同侧上后牙颊侧龈颊沟处切开黏膜，用骨膜分离器贴近上颌结节向后上到颧骨后方，用力向前向上向外撬动，使之复位。若为粉碎性骨折，则应去除上颌窦前骨壁，暴露上颌窦腔将移位的颧骨向上前复位后，在上颌窦腔内填塞碘仿纱条达到支持固定及复位颧骨的目的。
（孔 博）
