八、治疗
脑梗死的治疗不能一概而论，应根据不同的病因、发病机制、临床类型、发病时间等确定具有针对性的治疗方案，实施以分型、分期为核心的个体化治疗。脑梗死通常按病程可分为急性期（1～2 周），恢复期（2 周至6 个月）和后遗症期（6 个月以后）。特别要重视超早期（发病6 小时内）和急性期的处理，注意对患者进行整体化综合治疗和个体化治疗相结合。
缺血性脑血管病总的治疗原则是：①发病不同时间采取不同的治疗措施，如超早期、急性期、恢复期等。②改善缺血区的血流供应，增加缺血区的血流量及氧的供给，促进微循环，阻断和终止脑梗死的进展。③预防和治疗缺血性脑水肿。④脑细胞保护剂的应用，保护缺血半暗带。⑤加强护理和治疗并发症，治疗和消除致病因素。⑥早期和规范的康复治疗，积极促进神经功能的恢复，提高生活质量，降低致残率。
脑梗死的治疗重点是急性期的分型治疗，腔隙性脑梗死不宜脱水，主要是改善循环，大、中梗死应积极抗脑水肿降颅压，防止脑疝形成，在﹤6 小时的时间窗内有适应证者可行溶栓治疗，脑梗死的治疗主要涉及内科综合治疗及针对脑梗死的治疗。
（一）内科综合治疗
1.一般治疗 卧床休息，注意对皮肤、口腔及尿道的护理，按时翻身，避免出现压疮和尿路感染等，保持呼吸道通畅，对于有意识障碍的患者，应给予气道的支持及辅助通气，尽量增加瘫痪肢体的活动，避免发生深静脉血栓和肺栓塞，对于出现此并发症的患者，主要是抗凝治疗，常用药物包括肝素、低分子肝素及华法林等。
2.调控血压 脑血管病并发高血压的处理原则：①积极平稳控制过高的血压，降血压宜缓慢进行，防止降血压过低、过快，因为此类患者的血压自动调节功能差，急速大幅降血压则易导致脑缺血，故在降血压治疗过程中应严密监测血压变化。②提倡个体化降压治疗，因为每个患者的基础血压不同，对降血压药物敏感性不同，以及并发其他不同的疾病等。③在降血压过程中应注意靶器官（脑、心、肾）的保护。
（1）早期脑梗死：许多脑梗死患者在发病早期，其血压均有不同程度的升高，且其升高的程度与脑梗死病灶大小、部位及病前是否患有高血压病有关。脑梗死早期的高血压处理取决于血压升高的程度及患者的整体情况和基础血压来定。如收缩压在180～220mmHg或舒张压在110～120mmHg之间，也可不必急于降血压治疗，但应严密观察血压变化；如果BP﹥220/120mmHg，则应给予缓慢降血压治疗，并严密观察血压变化，防止血压降得过低。
（2）出血性脑梗死：多见于脑栓塞、大面积脑梗死和溶栓治疗后。一旦发生出血性脑梗死，应使收缩压≤180mmHg或舒张压≤105mmHg。
（3）溶栓治疗前后：在溶栓治疗前后，如果收缩压﹥180mmHg或舒张压﹥105mmHg，则应及时降血压治疗，以防止发生继发性出血。最好使用微量输液泵静注硝普钠，能够随时、迅速、平稳地降低血压至所需水平，具体用法为1～3μg/（kg ·min），但需严密监测血压变化情况。也可用乌拉地尔（亚宁定）、拉贝洛尔等。
（4）脑梗死恢复期：脑梗死进入恢复期后，均按高血压病的常规治疗要求，口服病前所用的降血压药或重新调整降血压药物，使血压缓慢平稳下降，一般应使血压控制在正常范围以内或可耐受的水平，以尽可能预防脑梗死复发。
3.控制血糖 高血糖和低血糖都能加重缺血性脑损伤，影响预后。当血糖高于11.1mmol/L 时，应给予胰岛素治疗，将血糖控制在8.3mmol/L 以下。研究表明胰岛素具有降低血糖和脑保护的双重作用。低血糖时应及时补充10%～20% 的葡萄糖，在上述两种情况下均要进行血糖监测。
4.降低血脂 低密度脂蛋白增高是脑梗死的主要危险因素，对于血脂增高特别是有颈动脉动脉硬化斑块的患者，应给予他汀类降血脂药物及抗氧化剂稳定斑块防止进一步脱落。
5.控制感染 下列情况下要使用抗生素：①有明显意识障碍；②并发压疮、肺部或泌尿系等感染。体温升高常预示着脑卒中预后不良，应给予物理降温，同时使用对乙酰氨基酚等解热镇痛药。
6.吞咽困难的处理 大约30%～65% 的急性脑卒中患者会出现吞咽困难，主要是由于口咽部功能障碍引起，可以引发肺炎、进食不足、脱水及营养不良等并发症。对于能经口进食的患者，吞咽时注意保持体位（头偏向患侧，颏向下内收），适当增加食物的黏度，也可进行吞咽功能的训练，如通过各种刺激增强咽部的感觉传入等。如果不能经口摄入足够的食物，应考虑采用经皮胃管（胃造瘘术）或鼻胃管给予。
（二）针对脑梗死的治疗
1.控制颅内压、减轻脑水肿 脑水肿的高峰期为发病后的3～5 天，大面积脑梗死时多伴有明显颅内压（intracranial pressure，ICP）升高。ICP增高是急性脑卒中的常见并发症，是脑卒中患者死亡的主要原因之一。脑血管病患者出现头痛、呕吐、视盘水肿等提示颅内压增高者，应降低颅内压，防止脑疝形成。
（1）一般处理：患者卧床，避免头颈部过度扭曲；避免引起ICP 增高的其他因素，如激动、用力、发热、抽搐、呼吸道不通畅、咳嗽、便秘等。
（2）脱水治疗：需根据颅内压增高的程度和心肾功能状况选用脱水剂的种类和剂量以及应用时间。
1）甘露醇：是最常用的脱水剂，其渗透压约为血浆的4 倍，用药后血浆渗透压明显增高，使脑组织的水分迅速进入血液中，经肾脏排出，大约8g 甘露醇带出100ml 水分。一般用药后10 分钟开始利尿，2～3 小时作用达高峰，维持4～6 小时，因有反跳现象，临床上可用20% 甘露醇125～250ml 每6～8 小时1 次快速静脉滴注，一般应用5～7 天为宜。颅内压增高明显或有脑疝形成时，可加大剂量，快速静推，使用时间也可延长。
2）呋塞米（速尿）：一般用20～40mg静注，6～8 小时1 次，与甘露醇交替使用可减轻两者的不良反应。
3）甘油果糖：也是一种高渗脱水剂，其渗透压约相当于血浆的7 倍，起作用的时间较慢，约30 分钟，但持续时间较长（6～12 小时）。可用250～500ml 静脉滴注，每日1～2 次，脱水作用温和，一般无反跳现象，并可提供一定的热量，肾功能不全者也可考虑使用。
4）其他：还可应用七叶皂苷钠，该药具有抗炎、抗渗出及消除肿胀的作用，常用量为10～20mg加入5% 葡萄糖或生理盐水250ml 中静脉滴注，每日1～2 次。糖皮质激素虽可减轻脑水肿，但易引起感染、血糖升高、诱发应激性溃疡等，故多不主张使用。白蛋白10～20g，每日2 次，可辅助脱水，但价格较贵，可酌情考虑使用。
在使用脱水药物时，应注意心肾功能，特别是老年患者大量使用甘露醇易致心肾功能衰竭，应计出入量，监测肾功能，并观察心律和心率变化，甘油果糖滴注过快时可导致溶血，呋塞米易致水电解质紊乱特别是低钾血症，在应用时应以注意。
2.改善脑循环 脑梗死是缺血所致，恢复或改善缺血组织的灌注成为治疗的重心，应贯彻于治疗的全过程，以保持良好的脑灌注压。临床常用的措施可归纳为下列几方面：
（1）溶栓治疗：超早期溶栓的目的是挽救缺血半暗带，通过溶解血栓，使闭塞的脑动脉再通，恢复梗死区的血液供应，防止缺血脑组织发生不可逆性损伤。大多数脑梗死是血栓或栓塞引起的颅内动脉闭塞，因此，血管再通复流是最合理的治疗方法，而溶栓治疗的时机是影响治疗的关键。
对经过严格选择的发病3 小时内（近来已有试验证明可以放宽至4.5 小时）的急性缺血性脑卒中患者应积极采用静脉溶栓治疗，首选rt-PA，无条件采用rt- PA 时，可用尿激酶替代，在有条件的单位，对发病3～6 小时的急性缺血性脑卒中患者，可考虑试用静脉尿激酶溶栓治疗，但选择患者时应该更加严格。对发病6 小时以内的急性缺血性脑卒中患者，在有经验和有条件的单位，可以考虑进行动脉内溶栓治疗。基底动脉血栓形成的溶栓治疗时间窗和适应证可以适当放宽，因为基底动脉血栓形成的死亡率非常高，而溶栓治疗可能是唯一的抢救方法。一般认为超过时间窗溶栓多不会增加治疗效果，且会增加再灌注损伤和出血并发症，恢复期患者应禁用溶栓治疗。
临床常用的溶栓药物包括：重组组织型纤溶酶原激活剂（recombinant tissue type plasminogen activator，rt-PA）和尿激酶（urokinase，UK）。(https://www.daowen.com)
适应证：①年龄18～75 岁；②发病在6 小时以内；③脑功能损害的体征持续存在超过1 小时，且比较严重（NIHSS7～22分）；④脑CT已排除颅内出血，且无早期脑梗死低密度改变及其他明显早期脑梗死改变；⑤患者或家属签署知情同意书。
禁忌证：①既往有颅内出血（包括蛛网膜下隙出血），近3 个月有头颅外伤史，近3 周内有胃肠或泌尿系统出血，近2 周内进行过大的外科手术，近1 周内有不可压迫部位的动脉穿刺；②近3 个月有脑梗死（陈旧小腔隙性梗死未遗留神经功能体征者除外）或心肌梗死史；③严重心、肾、肝功能不全或严重糖尿病者；④体检发现有活动性出血或外伤（如骨折）的证据；⑤已服用抗凝药，且INR﹥1.5；48小时内接受过肝素治疗（APPT超出正常范围）；⑥血小板计数﹤100 000/mm3，血糖﹤2.7mmol/L（50mg）；⑦血压：收缩压﹥180mmHg，或舒张压﹥100mmHg；⑧妊娠；⑨不合作。
溶栓药物治疗方法：①尿激酶（UK）：用量为100 万～150 万IU，溶于生理盐水100～200ml 中，持续静滴30 分钟，动脉溶栓时可以减少用药剂量，但需要在DSA 监测下进行；②rt-PA，剂量为0.9mg/kg（最大剂量90mg），先静脉推注10%（1 分钟），其余剂量连续静滴，60分钟滴完。
溶栓治疗时的注意事项：①患者应在ICU或者卒中单元进行监测；②定期进行神经功能评估，在静脉点滴溶栓药物过程中1 次/15 分钟：随后6 小时内，1 次/60 分钟，直至监测24 小时；③在用药过程中患者出现严重的头痛、急性血压增高、恶心或呕吐，应立即停用溶栓药物，并紧急进行头颅CT 检查；④监测血压，如果收缩压≥185mmHg或者舒张压≥105mmHg，可酌情选用β 受体阻滞剂，如拉贝洛尔、亚宁定等，如果收缩压﹥230mmHg或舒张压﹥140mmHg，可静滴硝普钠；⑤静脉溶栓后，根据病情选择个体化方案继续综合治疗；⑥溶栓治疗后24 小时内一般不用抗凝、抗血小板药，24 小时后无禁忌证者可用阿司匹林300mg/d，共10 天，以后改为维持量50～150mg/d；⑦不要太早放置鼻胃管、导尿管或动脉内测压导管。
（2）降纤治疗：很多证据显示脑梗死急性期血浆中纤维蛋白原和血液黏滞增高。蛇毒制剂可以显著降低血浆纤维蛋白原水平，尚有增加纤溶活性及抑制血栓形成作用，更适用于并发高纤维蛋白原血症患者。常用的药物有：①巴曲酶：巴曲酶治疗急性脑梗死可显著降低纤维蛋白原水平，症状改善快且较明显，不良反应轻，但亦应注意出血倾向；②降纤酶：降纤酶可有效地降低脑梗死患者血液中纤维蛋白原水平，改善神经功能，并减少脑卒中的复发率，发病6 小时内效果更佳。值得注意的是纤维蛋白原降至130mg/dl以下时增加了出血倾向；③其他降纤制剂：如蚓激酶等临床也有应用。
建议脑梗死早期（特别是12 小时内）可选用降纤治疗，高纤维蛋白原血症患者更应积极降纤治疗。应严格掌握适应证、禁忌证。
（3）抗凝治疗：可以阻止血栓的进展，防止脑卒中复发，并预防卧床患者发生深静脉血栓形成和肺栓塞。虽然急性期抗凝治疗已广泛应用于临床多年，但一直存在争议。一般急性脑梗死（特别是24小时内）患者不推荐常规立即使用抗凝剂，如果无出血倾向、严重肝肾疾病、血压﹥180/100mmHg 等禁忌证时，下列情况可考虑选择性使用抗凝剂：①心源性梗死（如人工瓣膜、心房纤颤，心肌梗死伴附壁血栓、左心房血栓形成等）患者；②缺血性脑卒中伴有蛋白C缺乏、蛋白S缺乏、活性蛋白C抵抗者，症状性颅外夹层动脉瘤患者；颅内外动脉狭窄患者；③卧床的脑梗死患者可使用低剂量肝素或相应剂量的低分子肝素预防深静脉血栓形成和肺栓塞；④抗凝作为静脉溶栓后的辅助治疗，但不推荐在溶栓后的24 小时内应用。
临床常用的药物有肝素、低分子肝素及华法林等。临床使用抗凝治疗时，应该密切监测凝血常规，使用抗凝剂要因人而异。
（4）抗血小板制剂：有证据表明缺血性脑卒中早期使用阿司匹林对于降低死亡率和残疾率有一定效果，症状性脑出血无显著增加；但与溶栓药物同时应用可增加出血的危险。建议多数无禁忌证的不溶栓患者应在脑卒中后尽早（最好48 小时内）开始使用阿司匹林，溶栓的患者应在溶栓24 小时后使用阿司匹林，或阿司匹林与双嘧达莫缓释剂的复合制剂，推荐剂量：梗死早期阿司匹林150～300mg/d，4周后改为预防剂量（50～150mg/d）。
（5）扩容：对一般缺血性脑梗死患者而言，目前尚无充分的随机临床对照研究支持扩容升压可改善预后，但对于脑血流低灌注所致的急性脑梗死如分水岭梗死可酌情考虑扩容治疗，但应注意可能加重脑水肿、心功能衰竭等并发症。
（6）中药治疗：动物实验已经显示一些中药单成分或者多种药物组合如丹参、川芎嗪、三七、葛根素、银杏叶制剂等可以降低血小板聚集、抗凝、改善脑血流、降低血黏滞度等作用。临床经验也显示对缺血性脑卒中的预后有帮助。但是，目前没有大样本、随机对照研究显示临床效果和安全性。
3.神经保护治疗 主要是针对缺血性级联反应的各种途径，进行有针对性的治疗。临床上常用的神经保护治疗如下：
（1）钙离子通道阻滞剂：能阻止细胞内钙超载，防止血管痉挛，增加血流量，改善微循环。主要药物包括尼莫地平、盐酸氟桂利嗪等。
（2）自由基清除剂：氧自由基损伤是脑缺血性级联反应的重要因素。抗自由基药物包括依达拉奉、超氧化物歧化酶（SOD）、维生素E、维生素C、甘露醇、谷胱甘肽等。
（3）胞磷胆碱：是胞磷酰胆碱的前体，能促进神经细胞膜卵磷脂的合成，具有稳定细胞膜的作用，并可减少游离脂肪酸的形成。可用0.5～1.0g加入到250～500ml生理盐水中静脉滴注，每日1 次。
（4）亚低温治疗：亚低温（32～34℃）可以降低脑氧代谢率，抑制兴奋性氨基酸的释放，减少自由基的生成，还能抑制具有细胞毒作用的白三烯的生成和释放，防止钙离子、钠离子的内流等。治疗方法包括局部亚低温和全身亚低温两种，后者因不良反应较多，现已很少应用。
（5）其他：如谷氨酸拮抗剂、γ-氨基丁酸激动剂、他汀类药物、硫酸镁、抗细胞间黏附因子抗体、神经节苷脂及抑制细胞因子的药物等，其临床效果尚有待进一步研究。高压氧亦可应用。
总之，使用神经保护剂可能减少细胞损伤、加强溶栓效果，或者改善脑代谢，但是目前尚缺乏大样本的多中心、随机、双盲、对照临床试验结果。
4.外科治疗 对于有或无症状的单侧颈动脉狭窄﹥70%，或经药物治疗无效者可行颈动脉内膜切除术（CEA），术前应评估双侧颈动脉血流状况。脑梗死伴有占位效应和进行性神经功能恶化者，为了挽救生命，可行去骨瓣减压术。
5.血管内介入治疗 介入性治疗包括颅内、外血管经皮腔内血管成形术及血管内支架置入等，其与溶栓治疗的结合已经越来越受到重视。颈动脉狭窄﹥70%，患者有与狭窄相关的神经系统症状，可考虑行血管内介入性治疗。颈动脉狭窄﹤70%，但有明显与之相关的临床症状者，在有条件的医院可考虑行血管内介入性治疗。
6.康复治疗 康复的目标是减轻脑卒中引起的功能缺损，提高患者的生活质量。除运动康复治疗外，还应注意语言、认知、心理和职业等方面的康复。并且要进行广泛的宣传教育，强调康复是一个持续的过程，提高社会和家庭对康复重要性的认识。
（1）康复应尽早进行，脑缺血患者只要意识清楚，生命体征平稳，病情不再进展，48 小时后即可进行。
（2）在急性期，康复运动主要是抑制异常的原始反射活动，重建正常运动模式，其次才是加强肌肉力量的训练。
（3）除运动康复外，尚应注意语言、认知、心理、职业与社会等的康复。已证实一些药物，如溴隐亭等对肢体运动和言语功能的恢复作用明显，巴氯酚对抑制痉挛状态有效，可选择应用。可乐定、哌唑嗪、苯妥英钠、地西泮、苯巴比妥、氟哌啶醇对急性期的运动可产生不利影响，故应少用或不用。
（4）强调康复是一个持续的过程：严密观察脑卒中患者有无抑郁、焦虑，它们会严重地影响康复进行和功效。要重视社区及家庭康复的重要性。
7.建立脑卒中绿色通道和卒中单元 在有条件的医院，应建立脑卒中绿色通道和卒中单元，脑卒中的绿色通道包括医院24 小时内均能进行头颅CT 及MRI 检查，与凝血功能有关的检查可在30 分钟内完成并回报结果，以及诊疗费用的保证等，尽量为急性期的溶栓及神经保护治疗赢得时间。
卒中单元（stroke unit，SU）是脑血管疾病最佳管理模式，指在脑卒中病房内，由神经专科医师、物理治疗专家、语言康复专家、心理医师及专业护理人员等组成，对患者进行药物治疗、肢体康复、语言训练、心理康复和健康教育等全面治疗。
