七、治疗
脑动静脉畸形（AVM）治疗的目的是尽可能完全切除或栓塞畸形血管团，消除或者减少AVM 破裂山血风险，控制癫痫发作，减少局灶性神经功能损害，改善盗血，恢复脑组织正常血供。目前AVM 的治疗方法主要包括显微外科手术切除畸形血管团、血管内栓塞畸形血管团及立体定向放射治疗3 种治疗方法，每种治疗方法既可以作为单一的治疗方式，也可以与其他治疗方式结合使用。临床工作中，影响手术方式及效果的因素较多，包括AVM 大小、位置、供血动脉（来源和数量），引流静脉（是否存在深部引流），是否并发动脉瘤及脑出血，患者全身状况等。因此，AVM 的治疗应结合具体情况采取个体化治疗方案，目前临床上结合Spetzler-Martin（S-M）分级，AVM推荐治疗原则（表6-1）：
表6-1 AVM 推荐处理原则
1.Spetzler-MartinⅠ～Ⅱ级 AVM 首选显微外科手术治疗，次选放射治疗，因为外科手术后产生永久性神经功能障碍的风险较小，但是否考虑外科手术还要考虑到神经外科医生是否具有丰富的经验。
2.Spetzler-MartinⅢ级 AVM的治疗效果主要取决于是否有深部穿支供血，若无深部穿支供血，处理原则同Ⅰ～Ⅱ级AVM；若有深部穿支供血，则需要考虑AVM 的大小，直径小于3cm 的AVM 首选放射治疗，直径大于3cm 的AVM 处理原则同Ⅳ～Ⅴ级AVM。
3.Spetzler-MartinⅣ～Ⅴ级 AVM治疗上存在巨大挑战，一般采取先栓塞再外科手术，残余病变进行放疗的方案。大于3cm 的AVM，采取放射治疗的治愈率很低，外科手术效果也不理想，并可能导致一定程度的永久性神经功能缺失及较高的死亡率，因此不进行手术而动态临床观察也是一种选择。
（一）一般治疗
对于年龄较大、仅有癫痫症状且能通过药物有效控制、位于脑重要功能区、脑深部或病变广泛的患者，可以考虑临床随访观察及保守治疗。加强医患沟通，让患者了解AVM 的自然史并正确认识该疾病，消除患者紧张情绪，指导患者保持良好的生活习惯，避免过度疲劳和心情激动，积极控制血压，必要时给予抗癫痫药物治疗。
（二）血管内栓塞治疗
AVM 的血管内栓塞治疗是通过栓塞材料闭塞畸形血管团达到治疗目的的治疗方法。
1.血管内栓塞治疗目的 如下所述。
（1）治愈性栓塞：完全栓塞畸形血管团，使畸形血管团和早期静脉引流不再显影，从而达到解剖学治愈，且有远期影像学（脑血管造影）随访证据。远期造影随访的意义在于：①可以发现术后即刻造影未能发现的少量残余病灶；②供血动脉侧支吻合形成或血管再通。一旦静脉出口处血栓形成，且再无新引流静脉形成而获得治愈，一般而言，当远期造影证实畸形团无造影剂显影而完全闭塞、无动静脉分流、病灶内无造影剂滞留，则可以认为以后不会发生再通。临床上，体积小、位置表浅、单一动脉来源终末支供血动脉的AVM 较易达到治愈性栓塞。
（2）选择性部分栓塞：治愈性栓塞困难的AVM，如体积大，多支动脉供血、过路型供血，细小的脑膜侧支供血，治疗上可以闭塞血管构筑上的薄弱环节，主要针对病灶内伴发的假性动脉瘤、供血动脉末端动脉瘤、动静脉瘘致静脉压力增高（静脉瘤形成），从而以恢复脑组织正常血液循环，减少盗血、控制癫痫发作，降低AVM 发生破裂出血的概率，同时也可以为其他治疗创造有利条件。
（3）联合治疗的组成部分：显微外科手术或放射治疗前，通过选择性部分栓塞AVM 中的深部供血动脉、闭塞高流量动静脉瘘、闭塞伴发动脉瘤，从而缩小病灶体积、降低术中出血风险，提高治疗安全性、降低患者的致残率和死亡率。巨大型、高流量的AVM 外科手术切除宜在血管内栓塞治疗1～3 周后进行，放射治疗宜在血管内栓塞治疗2～3 个月内进行。
2.血管内栓塞材料 为了达到理想的栓塞效果，人们曾经尝试过多种栓塞材料进行AVM 的栓塞，栓塞材料包括硅胶球、凝血块、丝线段、聚乙烯醇（PVA）颗粒、酒精、硬膜切片、吸收性明胶海绵等，但均受限于栓塞效果不可靠、材料可控性差、再通率高等原因而仅用于外科手术前栓塞，而不能作为治愈性栓塞的理想材料。20 世纪70 年代末至80 年代初先后问世的新型液体栓塞材料：氰基丙烯酸异丁酯（IBCA）和氰基丙烯酸正丁酯（NBCA），由于该材料在与血液接触后就能发生聚合，从而起到永久性栓塞的效果被广泛应用于临床，其中NBCA 因为其使用的安全性、有效性，是美国食品药品监督管理局（FDA）批准的栓塞材料。随着材料学的进步，NBCA 由于其可控性差、易随血流漂移、易与微导管粘连等缺点，近年来正逐渐被一种新型的液体栓塞材料Onyx胶所替代。与以往的液体栓塞材料相比，Onyx具有如下特点：①Onyx黏附性低，能有效控制注胶速度，术中粘管发生率低，治疗结束后撤除微导管更容易且安全；②借助压力梯度效应，后续注入的Onyx胶可以推动前面注入的Onyx胶继续向前移动和弥散，到达更细小、微导管无法到达的分支血管中，从而使病灶达到尽可能完全栓塞；③Onyx对病灶渗透能力很强，注入病灶后变成海绵状膨胀物并闭塞畸形团，达到永久性栓塞；④透视下显影良好，但是，过度不透射线也是Onyx的不足之处，使得在栓塞过程中，畸形团栓塞程度不能很准确地被估测出来。
3.血管内栓塞疗效影响因素 如下所述。
（1）微导管与畸形团的接近程度：如果微导管无法有效接近畸形血管团，栓塞材料则可能进入微导管与病灶间的正常分支血管，从而引起正常脑组织缺血和脑功能受损。影响微导管与病灶接近程度的因素包括供血动脉的来源（软膜动脉、硬膜动脉、穿支动脉和脉络膜动脉）、位置、弯曲程度和管径。其中硬膜动脉血管来源的AVM 因易于发生血管再通或侧支循环的建立而容易复发，而穿支动脉和脉络膜动脉来源的AVM 栓塞风险显著增加。
（2）病灶大小：Yasargil 将畸形血管团分为：①隐匿型（血管造影和外科手术不能发现病变）；②隐蔽型（血管造影和外科手术不能发现病变，但组织学可见）；③微型（血管造影可见）；④小型（1～2cm）；⑤中型（2～4cm）；⑥大型（4～6cm）；⑦巨大型（大于6cm）。通常情况下，只有供血动脉明确的小型AVM 较易在不引起手术并发症的条件下达到永久性完全栓塞，而较大畸形血管团因多伴有硬膜动脉和穿支动脉双重供血，完全栓塞难度较大。
（3）血流动力学特征：AVM 内动静脉分流的数量、形态、速度决定了栓塞材料能否在畸形血管团内选择性沉积。因此可以将AVM 分为丛状、瘘管状和混合型3 种类型，其中丛状AVM 动静脉分流数量较多、直径较小、流速较慢；瘘管状AVM 动静脉分流数量较少、直径较大、流速较快；在较大的AVM多为混合型。栓塞材料在丛状AVM 中使用较为安全，治愈率高。
总之，AVM 很少能够达到治愈性完全栓塞，一般而言，结构相对简单、单支供血的小型AVM 易于解剖治愈；位置较深、多支供血（尤其是穿支供血、侧支供血）中-大型AVM 多采取选择性部分栓塞病变中出血高危因素的方式达到治疗目的；复杂型AVM 的治疗策略则应充分考虑到治疗的风险效益比。
4.在AVM血管内栓塞治疗中Onyx胶的使用技巧 如下所述。
（1）尽量选择粗大、迂曲小而又允许适当反流的供血动脉为靶血管。
（2）微导管尽量进入或尽可能接近AVM 畸形血管团内。
（3）选择最佳治疗工作角度，以便很好观察Onyx的弥散情况和及时发现反流。
（4）利用Onyx胶的压力梯度特性，采用“堵塞/前推”技术，实现Onyx在畸形团内的充分灌注。
（5）结合反流长度和反流时间，判断拔除微导管的时机，防止粘连、留置微导管。
（6）巨大型脑AVM 不应力求一次完全栓塞，因为可能增加灌注压瘤壁破裂致脑出血的风险，多采取分次或者分期栓塞。
（7）栓塞较大AVM 后应控制性降压24 小时或以上。
5.血管内栓塞治疗并发症 AVM血管内栓塞治疗的并发症主要包括：①误栓（栓塞材料误入正常供血动脉）；②粘管和断管（微导管被栓塞材料黏附于血管内、撤管时发生断裂致部分微导管留置体内）；③脑血管痉挛；④正常灌注压突破致术后脑出血。
临床上一般认为，如下AVM病变不适合进行血管内栓塞治疗：①动静脉分流量高、流速快的瘘管状AVM；②仅有细小的深部重要穿支供血的AVM，如脑干AVM；③部分脊髓AVM。
（三）显微外科手术治疗(https://www.daowen.com)
显微外科手术因其可以切除病灶、并发出血时可以清除血肿，减少血肿对周围脑组织的压迫损伤，目前仍是治疗AVM 的重要方法。
1.手术适应证 如下所述。
（1）既往或近期有颅内出血，Spetzler-MartinⅠ～Ⅲ级的AVM，除非累及下丘脑、基底核区、脑干等区域的病灶，可行手术切除。
（2）无颅内出血史，AVM 位于表浅非功能区，直径在6cm 以下，可行手术切除。
（3）药物难治的顽固性癫痫，切除病灶有助于控制癫痫发作。
（4）进行性神经功能损害。
（5）改善盗血，恢复正常脑组织血流。
（6）颅内血肿急性期，脑疝倾向，挽救生命。
2.手术治疗指征影响因素 如下所述。
（1）患者因素：①年龄：年轻患者手术耐受性好、神经修复能力强；②基础身体状况：基础疾病会增加麻醉、手术风险；③症状：有进行性神经功能障碍、癫痫发作难以控制、反复出血的患者比无症状患者更能接受手术治疗；④心理因素。
（2）病灶因素：关于AVM病灶的诸多分类方法中，Spetzler-Martin 分级标准可以进行初步的手术难度估计和术后神经功能情况评估，因此在临床中被广泛采用。一般认为，小型AVM 较大型AVM 具有更高的出血发生率，分析原因是小型AVM 供血动脉压远高于大型AVM 供血动脉压所致。根据统计学分析，Spetzler-Martin分级Ⅰ～Ⅲ级AVM的自然出血危险性高于外科手术干预的危险性，手术治疗对该级别AVM 有明显优势，应积极采取手术治疗。Ⅳ～Ⅴ级AVM 外科手术危险性高于自然出血危险性，应根据具体情况决定行综合治疗或保守治疗。
（3）医生因素：具有丰富AVM 治疗经验的神经外科专科医生手术治愈率较高、并发症率较低。
3.手术时机 急诊（破裂出血）AVM 和择期（未破裂出血）AVM 的手术治疗策略应区别对待，遇到危及生命的急诊AVM 应紧急处理，除非病灶较小可以一并切除外，治疗目标旨在清除血肿、彻底止血、充分减压、最大限度地保护正常脑组织，对于未处理或残留病灶可于患者病情稳定3 周至半年后择期处理。
4.显微外科手术切除AVM 的步骤 如下所述。
（1）辨别病灶：认真比对脑血管造影影像与镜下观察到的实际情况，动脉化的引流静脉是辨别病灶最重要的线索，对于深部的病灶往往可以循着引流静脉逆向寻找。此外，术中超声和神经导航均可以帮助确定病灶的位置。
（2）阻断表浅供血动脉：仔细辨别病变的供血动脉和病变附近的正常血管，原则上，只有进入畸形血管团的血管才是供血动脉，应小心分离、阻断。有时很难区分供血动脉和动脉化的引流静脉，鉴别方法可临时夹闭该血管，畸形血管团以远的血管如果塌陷了则是引流静脉，如果继续搏动则是供血动脉。对于紧邻甚至穿过病灶供应正常脑组织的动脉，小的、供应非功能区的可予以切断，但务必应保留其主干。
（3）环形切除畸形血管团：手术的关键在于尽量紧贴畸形血管团边缘实施环形切除，既往发生过出血的病灶周围通常存在胶质带，可沿此胶质带进行分离、切除。
（4）切断深部供血动脉：处理深部供血动脉是AVM 手术的关键和难点，处理这类血管要求术者有足够的耐心、一根一根地妥善处理，遇到出血点不要简单地压迫了事，一旦动脉血管断裂回缩进脑实质后继发的出血可能导致严重的脑实质、脑室内血肿。
（5）切断引流静脉，完整切除病灶：原则上，AVM 的引流静脉应该最后被切断，因为过早的地切断引流静脉可能导致病灶内血液回流受阻，增加术中出血风险。如果重要的引流静脉出血，可用吸收性明胶海绵或其他止血物堵住出血点轻微压迫止血，切忌轻易切断该引流静脉。分离病灶过程中切忌过分牵拉，避免损伤重要的引流静脉引起出血，尤其是位于窦旁、小脑幕上下的引流静脉。当处理好供血动脉、病灶边缘完全分离后切断引流静脉，完整切除病灶。
（6）止血：完整切除病灶后应彻底止血，确认无出血后应将患者血压升高15～20mmHg，镜下观察10～15 分钟再次确认有无出血，创面残腔铺上一层可吸收止血纱，术后应适当控制性降压，预防灌注压突破。
5.并发症 如下所述。
（1）术中并发症：①术中血肿：AVM破裂或过早切断引流静脉；②脑实质挫伤：不能紧贴血管团进行游离、切除；③脑组织缺血：正常脑血管被切断；
（2）术后并发症：①出血：AVM残余组织出血、不牢靠的止血、灌注压突破；②癫痫发作：术后可预防性使用抗癫痫药6个月；③神经功能缺失：尤其见于重要功能区术中受损。
（四）立体定向放射治疗
利用现代立体定向技术和计算机技术，将单次大剂量高能质子束从多个方向和角度聚集到治疗靶点上，使之产生局灶性坏死而达到治疗疾病的目的。目前，临床中用于治疗AVM 的立体定向技术主要有γ 刀，X刀和粒子刀等，其中由于γ 刀创伤小、无出血、并发症少，应用最为广泛。γ 刀治疗AVM的原理是放射线引起的畸形血管内皮增生、血管壁发生结构破坏逐渐被胶原性物质代替，最后血管壁增厚硬变，进行性血管腔狭窄以及随之而出现的血流速度缓慢，最终导致血栓形成和AVM 闭塞。
1.γ 刀治疗AVM适应证 ①病灶直径﹤3cm 或体积﹤10ml；②病灶位于脑深部或重要功能区；③显微外科手术切除术后或血管内栓塞治疗术后病灶残余、复发；④全身情况差，不能耐受开颅手术。
2.γ 刀治疗时机 治疗过程中，病变位于重要功能区、位置较深、直径﹤3cm的AVM最适合行γ刀治疗；病变并发颅内血肿者，若血肿量较小且无脑疝征象，可待血肿吸取、水肿消退后再行γ 刀治疗；若血肿量大且有脑疝征象，应立即急诊开颅清除血肿并酌情切除畸形血管团，术后需行造影等影像学检查，了解有无病变残留，残留病变可行γ 刀治疗；大型AVM则宜先行血管内栓塞或手术切除治疗，减小病变体积后再行γ 刀治疗，或者分期行γ 刀治疗。
3.γ 刀治疗效果影响因素 由于γ 刀治疗效果具有时间延迟性，其效果除了与放射剂量、病变位置、大小、靶点选择有关外，还与治疗后观察时间有关。目前认为：①决定病变闭塞率的是放射剂量，包括中心剂量和边缘剂量，其中边缘剂量起决定因素。在病变大小相同的情况下，病变的可能闭塞率=（35.69×边缘剂量-39.66）% ；②γ 刀治疗的疗效不如手术切除那样直接、迅即，其作用是渐进的、持续的，时间越长，疗效越明显，平均治愈时间为术后2～3 年；③病变体积越大，完全闭塞率逐渐下降；④靶点选择定位在畸形血管团本身，不包括供血动脉和引流静脉，从而减少了治疗靶点的容积，缩小了范围，有利于提高边缘剂量，促进血管巢的闭塞，同时避免正常供血动脉受损，减少缺血并发症，亦可避免引流静脉意外过早闭塞，降低脑水肿、脑出血风险。
4.γ 刀治疗并发症 ①放射性脑水肿引起的头痛、头晕、恶心、呕吐；②放射性神经功能损伤；③新发癫痫；④迟发性脑出血。
（五）综合治疗
目前，对于大型、S-M 高分级、位于重要功能区且结构复杂的AVM，很难依靠单一治疗手段达到治愈目的，综合治疗可结合各种治疗方案的优点，避开单一治疗方案的缺点，扩展了可治疗病变的范围，明显提高治愈率，降低致残率和病死率。根据治疗顺序，综合治疗可分为：①手术+放疗；②栓塞+手术；③栓塞+放疗；④放疗+手术；⑤栓塞+手术+放疗等几种类型。临床上，结合具体病变情况，采取个体化治疗方案。
