二、手术治疗

动脉瘤手术治疗目的是为防止动脉瘤出血或再出血。治疗原则是将动脉瘤排除于血循环之外，防止动脉瘤破裂；同时保持载瘤动脉的通畅，以免发生脑缺血。到目前为止，开颅手术夹闭动脉瘤和血管内栓塞治疗动脉瘤是治疗颅内动脉瘤最有效手段。本节主要阐述瘤颈夹闭术的基本治疗原则。

1.手术前的麻醉　手术医师和麻醉医师之间必须密切配合，以期获得最佳的疗效。配合的内容包括术中血压的控制、良好的心肺支持和通气保障、水电解质平衡、神经电生理监护、药物性脑保护、防止高热、降低脑组织张力以及颅内压的挎制等。

2.暂时性阻断术　在某些情况下，施行包括对载瘤动脉近端夹闭等在内的暂时性阻断术可以使流向动脉瘤的血流被完全阻断或减少，使解剖分离动脉瘤时发生术中出血的可能性降低，使术者易于处理巨大而复杂的动脉瘤。并且阻断血流引起的脑缺血的可能性极小。施行暂时性供血动脉阻断术时应考虑到患者的血压和血容量、药物性脑保护剂的应用、阻断血管用的动脉瘤夹的安全性和有效性以及阻断血管的位置和阻断时间等问题。

3.动脉瘤夹的使用　动脉瘤夹的使用看似简单，实则复杂，因为夹闭时要考虑到各种错综复杂的情况。使用动脉瘤夹的一个重要原则是夹闭瘤颈时夹子应与载瘤动脉的长轴平行，这样可以避免因剪力作用引起的载瘤动脉管腔狭窄和动脉瘤破裂。如夹闭后发现动脉瘤未缩小，那么应考虑可能是如下原因造成：①动脉瘤夹没有完全夹住动脉瘤瘤颈部；②夹叶的夹闭力量较弱；③动脉瘤颈部有粥样硬化斑块。上述情况可以通过重置动脉瘤夹或使用另一个动脉瘤夹从相同方向夹闭来弥补。(https://www.daowen.com)

4.具体手术过程及方法要点　手术最常采用的是侧裂入路：或称翼点入路。手术时患者取20°的小角度旋转头位，这样有利于减少颞叶对颈内动脉后壁显露的干扰。患者下颌略微指向对侧肩部并尽量将头后仰，这样有助于保持颅前窝底的垂直方向，使额叶因重力作用而充分从颅底抬起。

经翼点入路切开硬脑膜后，有时脑压较高，需采取各种方法使脑塌陷，以便显露动脉瘤。常用的方法有：①术前腰池置管、术中持续引流脑脊液；②穿刺侧脑室前角放出脑脊液；③切开外侧裂蛛网膜，分离敞开外侧裂池释放脑脊液，并沿侧裂池逐渐深入暴露前床突、视神经、颈内动脉，打开视交叉池、颈动脉池、脚间池进一步释放脑脊液以达到充分暴露。

切口以眼眶外缘外上方3cm 处为中点，沿发际作直线切口约7～8cm 长，颅骨钻孔后用咬骨钳扩成直径4cm 大小的骨窗。骨窗位于蝶骨嵴外端，也可行倒L 形切口，翻开骨瓣。尽可能将蝶骨嵴外端咬除一些以缩短手术入路。在蝶骨嵴及其后方脑膜中动脉多被骨沟包绕，咬除时极易损伤该动脉。一旦出血可电凝并向骨沟涂抹骨蜡止血，必要时作动脉近端缝扎。将硬膜呈弧形或十字形切开，挑开侧裂蛛网膜排放脑脊液。此时放置显微镜开始镜下工作，先轻轻沿侧裂分开额叶及颞叶，滑蝶骨嵴向中线分离直达前床突。在蝶骨嵴之颞侧可遇到侧裂静脉进入蝶顶窦，一般有2～3 支，粗者直径可达3mm，若影响对动脉瘤的处理应电凝剪断。在前床突的内下可见视神经，其外侧就是颈内动脉。从颈内动脉远端向近端分辨出前脉络膜动脉的起始部，然后解剖出后交通动脉的起始部和动脉瘤颈。仔细检查颈内动脉的前内侧壁对判断前脉络膜动脉的起始部和走行十分重要。大多数源于此区的动脉瘤位于后交通动脉和前脉络膜动脉之间，即后交通动脉的上方或外上方。如要暴露颈内动脉跟动脉瘤需咬除前床突。颈内动脉后交通动脉瘤多向后下外方突出，部分瘤颈及瘤体可能隐藏在小脑幕游离下方。蛛网膜一般均增厚有粘连，需锐性分离，避免用力撕拉，更不能过多牵拉动脉瘤而造成出血。只要瘤颈已经游离即可安放动脉瘤夹，不必再分离动脉瘤其他部分。上夹要小心，勿伤及周围的神经、血管等，要将整个瘤颈夹闭。上夹后穿刺瘤体，检验是否夹得适当及安全。必要时调整或置换瘤夹。夹的角度不当时，瘤夹会使载瘤动脉扭曲或受到牵拉，可能是造成术后动脉痉挛的原因之一，应予注意。大动脉瘤抽出血液，还有利于压迫症状的恢复。如有血块在内，也可切开清除。一些医生不主张动脉瘤夹闭后无选择地切除动脉瘤，过度的操作有可能带来神经血管的附加损伤。

（孔　博）