二、手术治疗
巨大动脉瘤往往为宽颈，甚至所累及的载瘤动脉也增粗，由于瘤体巨大而使正常的血管分支发生移位。动脉瘤内发生粥样硬化斑块、硬血栓以及部分钙化也相当常见。动脉瘤形态亦不规则，呈半梭状、梭状或蛇形改变的发生率也相当高。巨大动脉瘤的这些特点也正是造成手术困难的主要原因。对于有症状型巨大动脉瘤应采取积极的手术治疗态度。资料显示，不采取治疗的有症状型患者，约80% 在5 年内死亡或完全丧失生活自理能力。巨大动脉瘤往往以颅内占位效应、脑出血或脑缺血为临床特点，因此手术目的在于解除动脉瘤对周围重要结构的压迫、防止再出血并保持足够的脑供血。对于无症状型巨大动脉瘤，其自然史及预后情况尚缺乏足够的了解。一方面，巨大动脉瘤的手术难度较普通动脉瘤明显增加，手术效果亦不及普通动脉瘤；另一方面，巨大动脉瘤如不手术，一旦出现症状，危害要远大于普通动脉瘤。因此，对于这类患者是否采取手术治疗应基于患者身体状况、手术条件及术者的经验等综合考虑。巨大动脉瘤的手术难度高、风险大，术前应做好充分的准备，了解动脉瘤的体积、形状、有无粥样硬化斑块和血栓、与载瘤动脉以及周围结构的关系，还要了解全脑血管的侧支循环及代偿情况等。术前详细的检查、周密的计划对于手术的成功是十分重要的。术前行全脑血管造影，以显示动脉瘤瘤腔，初步判断动脉瘤的大小、指向、位置、瘤颈宽窄及与周围血管的关系；MRI 可以确定动脉瘤的真实大小、瘤内血栓、周围脑组织水肿及动脉瘤在颅内的确切部位；CT 检查在显示动脉瘤出血、瘤颈和瘤壁钙化以及颅底骨质破坏等方面有优势；CT 或MRA 血管造影能提供三维成像，但分辨率较低。
在巨大动脉瘤的手术中，根据情况可能要实施载瘤动脉临时阻断、动脉瘤减压、组合夹闭、载瘤动脉塑形、血管重建等综合措施，因此脑动脉侧支循环的情况一定要了解，如颈内动脉交叉压迫、Ailcock 实验。球囊闭塞实验结合脑血流测定可定量评估脑缺血风险。巨大动脉瘤的手术入路应根据动脉瘤的所在部位进行选择。巨大动脉瘤的手术与普通动脉瘤不同，需要更充分地显露和更大的手术空间。可以借鉴颅底外科的经验，尽可能去除颅骨，增加显露，改善视角，减少脑牵拉。如常用的眶、颧、颞、翼点入路，乙状窦前经岩骨幕上下联合入路，枕下极外侧入路等。显露过程以广泛分离脑底池和尽早显露载瘤动脉和瘤颈为原则，不必勉强分离动脉瘤体和瘤顶，尤其是曾经破裂出血的部位。
（一）载瘤动脉临时阻断
载瘤动脉临时阻断技术对于处理大或巨大型动脉瘤以及其他复杂动脉瘤必不可少，它越来越多地被神经血管外科医生所采用。其主要用于：动脉瘤切开或穿刺前；在动脉瘤周围进行解剖时，为防止不可控制的破裂出血；有些动脉瘤无法夹闭，需行血管架桥或直接吻合者。载瘤动脉临时阻断虽然对处理动脉瘤有很大帮助，但它可能会造成供血区的功能损害。Samson 通过100 例动脉瘤临时阻断时间的观察得出以下结论：阻断时间超过31 分钟均产生缺血性改变，阻断时间小于14 分钟无一例产生脑缺血改变。
（二）深低温停循环
深低温停循环技术在巨大动脉瘤的外科治疗中也占有重要位置。主要适用于显露和操作空间有限，临时阻断技术运用困难的后循环巨大动脉瘤，尤其是基底动脉顶端和基底动脉干的动脉瘤。深低温停循环条件下处理巨大动脉瘤，尤其是后循环动脉瘤，由于停循环动脉瘤缩小，动脉瘤结构的解剖关系易于分辨，术者可在无动脉瘤破裂出血的情况下进行动脉瘤分离，夹闭和调整动脉瘤夹的位置，不易出现载瘤动脉的闭塞。如果瘤内有血栓还可以在不采用临时阻断技术的情况下切开瘤体摘除血栓后再行夹闭。
（三）动脉瘤减压
为了显露瘤颈，了解动脉瘤与载瘤动脉、分支血管及周围重要结构的关系，必须缩小动脉瘤的体积。对于薄壁无血栓的动脉瘤，载瘤动脉阻断后可直接穿刺瘤体抽吸，或穿刺载瘤动脉逆行抽吸，均可使动脉瘤塌陷。然后分离瘤颈周围的正常血管，特别是细小的穿通支，暴露充分后实施夹闭。然而，多数巨大动脉瘤含有硬血栓或硬化斑块，仅靠抽吸无法使其塌陷，必须切开去除内容物。操作时应注意：切开部位应尽量远离瘤颈，为进一步夹闭或缝合留有足够的空间。应特别注意去除瘤颈处的血栓和硬化斑块，否则仍无法实行夹闭。去除内容物时可采用超声吸引或分块剥除。必须注意在去除斑块时勿撕破瘤颈、载瘤动脉及邻近分支血管。(https://www.daowen.com)
（四）组合夹闭或特殊夹闭
有些宽颈、形状不规则或分叶型巨大动脉瘤，运用组合夹闭法可达到消除动脉瘤的目的，同时保持载瘤动脉及分支的通畅。方法有：①前后排列夹闭法：即平行于载瘤动脉运用两个以上动脉瘤夹夹闭动脉瘤，对于瘤颈很宽的动脉瘤，一个动脉瘤夹难以完全夹闭瘤颈，则可采用此方法，相邻动脉瘤夹叶片之间需有部分重叠以防止夹闭不全。②平行排列夹闭法：在与载瘤动脉垂直的方向，多个动脉瘤夹平行排列夹闭瘤囊，此方法运用较少。③混合排列夹闭法：有些巨大动脉瘤，尤其有穿支动脉自瘤壁发出者，此时应根据具体情况灵活处理。动脉瘤夹可平行和垂直载瘤动脉混合使用，避开穿支动脉。
（五）载瘤动脉塑形
有些梭形动脉瘤的载瘤动脉已成为动脉瘤的一部分，此时可运用开窗夹重新塑造载瘤动脉，重塑血管应与动脉主干方向相一致，以保证血流通畅。也可运用缝合法塑造载瘤动脉，具体方法是：载瘤动脉近远端阻断后，切开动脉瘤，清除内容物，切除多余的瘤壁，然后进行缝合。如果动脉瘤壁上有重要分支，必须予以保留，如不得不切断重要分支，可在缝合动脉壁后将其吻合在载瘤动脉瘤上。
（六）血管重建
有些梭形动脉瘤或蛇形动脉瘤，或因技术及解剖的原因，无法对载瘤动脉重新塑形者，属不可夹闭型动脉瘤。以往多采用闭塞载瘤动脉或包裹术，近年来则很少单独使用。切除或孤立动脉瘤并行载瘤动脉重建是目前所提倡的处理方法。包括：动脉瘤切除，载瘤动脉端-端吻合。
总之，有症状的巨大动脉瘤预后较差，应积极治疗。一般认为，除海绵窦内巨大动脉瘤以外，手术治愈的机会较大。但随着血管内技术的日益提高，对于一般状况差、手术困难的患者可采用血管内治疗或手术和血管内联合治疗的办法。
（马新强）
