三叉神经痛的开颅手术
三叉神经痛的常用的开颅术有以下几种。
1.三叉神经后根切断术 三叉神经后根切断术的作用原理是根据华韧神经退变定律，即切断神经的节后纤维则其中枢段发生退变，神经不会再生，是治疗三叉神经病的有效手术方法之一。1901 年Spiller首先提出，同年Frazier经颞部入路首先获得成功，称为Spiller-Frazier手术，开始时将后根（感觉根）全切断，后逐渐改进为选择性部分切断。1925 年，Dandy改用经枕下入路行三叉神经后根切断术，因其暴露简便，且能发现局部病变，并有利于保存面部的触觉，称为Dandy手术。此两种手术方法各有其优缺点，至今仍被广泛应用，尤其Dandy 手术，由于切口部位的入路改进，减少了并发症的发生，疗效有明显提高。
（1）经颞入路三叉神经后根切断术（Spiller-Frazier手术）：适用三叉神经疼痛限于第2、3 支；第2、3 支痛为主，并伴有第1 支痛者。经颞部入路三叉神经感觉根切断术，术后疗效较好，本手术方法较经颅后窝三叉神经感觉根切断术（Dandy手术）或三叉神经脊髓束切断术（Sjǒquist 手术）较简便，安全性高，术后反应亦较小。对高龄患者或伴有动脉硬化者亦可采用此种手术方法。但该手术的复发和并发症发生率较高。
（2）经枕下入路三叉神经后根切断术（Dandy手术）：Dandy（1925）首次经枕下入路在三叉神经感觉根进入脑桥前不远处切断，取得了良好治疗效果。本手术方法长期以来未被广泛采用的原因是手术野深，危险性大，有一定死亡率。而近几年来由于神经外科技术的不断发展，尤其显微外科的应用和各学者们对本术式切口入路的改进，从而本手术方法又被重视和采用。本手术方法适用于年龄较轻的三叉神经痛患者，三叉神经所有分支的疼痛，尤其疑有脑桥小脑角的继发性病变，如肿瘤等。手术注意事项有：①在显露三叉神经感觉根的全过程中，要轻柔牵拉小脑半球组织，以免损伤和压迫脑干。②应特别注意处理好岩静脉，因为一旦发生出血，若处理不当，不但影响手术的继续进行，且可增加并发症的发生，甚至能危及患者的生命。③注意勿要损伤运动根，在切断感觉根时，一定要靠近脑桥处（一般认为在感觉根出脑桥0.5～1cm），在感觉根后外侧行部分切断，一般不会损伤运动根。注意保护第Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅹ对脑神经，因Dandy手术切口较向下，且切口较大，易显露此组脑神经，为避免损伤，应用棉片加以保护。
经枕下入路在接近脑桥处行感觉根部分切断术（Dandy手术），疗效较其他术式理想，效果较好早已被公认。经颅后窝入路手术，已证明发现继发性病因的机会多（肿瘤）。本手术方法是在靠近脑桥的地方行三叉神经感觉根部分切断术，此部位疼痛纤维已大部分分离出来，故在此部位切断能较可靠的避免或减少运动根的损伤。由于三叉神经的痛觉纤维主要位于感觉根的后下2/3，故可保留部分触觉的存在。
（3）耳后小切口三叉神经感觉根切断术：Dandy经颅后窝入路作三叉神经感觉根切断术，其主要缺点是手术野较深，手术中易损伤岩静脉而引起出血，故发生并发症的机会和危险性大。采用耳后小切口入路（乳突后），可缩短探查感觉根和Ⅶ、Ⅷ脑神经的距离，因改变了手术角度，一般不易损伤岩静脉，故不需处理岩静脉，从而缩短了手术时间，减少了并发症的发生。手术适应证与步骤同Dandy手术。
（4）迷路后入路三叉神经感觉根切断术（Hitselberger手术）：适应证同Dandy手术。
2.三叉神经脊髓束切断术（Sjǒquist 手术）经延髓三叉神经脊髓束切断术治疗三叉神经痛，为Sjǒquist（1936）首创。其解剖生理基础是三叉神经三个分支的痛、温及部分触觉纤维，均通过三叉神经脊髓束，终止于三叉神经脊束核的尾侧核，当三叉神经脊髓束下行经过延髓下段时，位于延髓脊束外侧的表浅部位。在此切断三叉神经脊髓束（即感觉传导束），即能解除疼痛，又能保留面部触觉，从而防止角膜溃疡，避免口腔内食物残留或咬破颊黏膜。但三叉神经脊髓束同时也接受来自中间、舌咽和迷走神经的痛、温觉纤维，如将此束切断，将造成上述神经分布区域的痛、温觉丧失，包括同侧面部皮肤、口、舌、鼻、咽喉和眼球黏膜，同侧耳郭、外耳道、鼓膜和耳后乳突表面范围。手术适用于：①三叉神经分布区域均痛者。②曾经非手术和其他手术方法未能治愈的顽固性三叉神经痛的患者。③年龄较轻或健侧眼已失明，如采用其他手术方法有可能发生角膜营养变性、角膜溃疡的患者。④三叉神经痛同时合并舌咽神经痛的患者，此手术方法可消除三叉神经痛，同时又可解除舌咽神经痛。(https://www.daowen.com)
本手术方法的疗效问题，各学者报告不一，White 与Sweet 报告12 例完全成功，无复发，无死亡，止痛持续到5～6 年；Mckenizie 报告术后疼痛完全消失者约占75% 。Guidett 报告124 例，复发者占37.1% 。孟广远等报告46 例，其中40 例术后疼痛完全消除，2 例疼痛减轻。本手术能保存患者面部及角膜的触觉，避免角膜炎和面部的麻木。一次手术可治疗双侧性三叉神经痛，但可引起中间、舌咽和迷走神经分布区域的痛、温觉丧失。
3.三叉神经微血管减压术（Microvascular Decompression，MVD）20 世纪60 年代，Gardner 提出血管对三叉神经节的压迫是引起疼痛的主要原因之一，并采用了血管减压的方法进行治疗。1970 年，Jannetta进一步发展了脑神经微血管减压术（microvascular depression of cranial nerves），并作为治疗一些脑神经痛的根治性外科治疗方法，并逐步得到了承认。理想的减压材料包括乙烯基海绵（Vinyl，Sponge）、聚四氟乙烯、特氟隆（Teflon）等。此外，国产的涤纶片（Polyester fiber）、尼龙棉、尼龙布（用于作人造血管较厚的尼龙布）、明胶海绵也具有较好的减压效果。本手术方法根据各学者报告总有效率在90% 以上，疼痛复发率为15% 。
适应证：①保守治疗或其他手术方法治疗无效的原发性三叉神经痛患者。②三叉神经第1 支痛或第1、2、3 支痛，或双侧性三叉神经痛的患者。③三叉神经痛伴有面肌抽搐（痉挛）者。④不愿切断感觉根遗留面部麻木者。⑤年龄在65 岁以下，全身重要脏器无严重疾患者，全身情况良好。
4.神经内镜下三叉神经后根切断术或血管减压术 如下所述。
（1）历史回顾：内镜手术是一种古老的手术，脑桥小脑角内镜技术早期主要是用于治疗脑桥小脑角功能性疾病，例如三叉神经后根切断术治疗三叉神经痛和前庭神经切断术治疗眩晕等。1909 年，第十六届国际医学代表大会上已有关于应用内镜进行三叉神经根切断的报告；1917 年，法国外科医师Doyen首先描述了经枕下入路内镜下脑桥小脑角选择性三叉神经后根切断术治疗三叉神经痛；1978 年，Fukushima最先对10 具尸头的Meckel 囊、枕大池及脑桥小脑角等结构进行了内镜研究；1979 年，Oppel和Mulch采用类似的手术入路行内镜下三叉神经后根切断术；1979 年，Oppel 和Mulch采用类似的手术入路行内镜下三叉神经后根切断术；1981 年，Oppel 和Mulch 又报道1 例内镜下切断三叉神经感觉根、舌咽神经和迷走神经治疗上颌骨肿瘤引起的面部顽固性疼痛；1993 年，Magnan报道经乙状窦后入路内镜微血管减压术治疗三叉神经痛；1994 年，Khodnevich 根据神经血管接触方式不同设计了四种显微神经保护器进行显微手术及内镜下脑神经血管减压术；2001 年10 月，美国洛杉矶Gedars-Sinai 医学中心为1 例69 岁的男性三叉神经痛的患者施行了内镜下血管减压术治疗三叉神经痛，术后第二天患者即出院，由此可见该项技术的微创性。
（2）手术疗效：由于神经内镜技术治疗原发性三叉神经痛能够发现显微镜不能观察到的死角处的异常，可以发现更多的病变，因此，神经内镜血管减压术或三叉神经后根部分切断术治疗原发性三叉神经痛，其疗效等于或优于显微镜下微血管减压术或三叉神经后根部分切断术。神经内镜血管减压术治疗原发性三叉神经痛总有效率在82%～100% 。部分患者无效的原因可能是术中未发现责任血管，因为有3%～12% 的原发性三叉神经痛患者在行微血管减压术时术中未发现有血管压迫；而在首次未发现有责任血管的病例中，在第二次手术时10%～65.5% 发现有血管压迫；9.4% 的责任血管靠近Meckel 囊，而这类患者由于颞骨岩部的遮挡使显微镜下难以发现。多角度的内镜辅助显微手术可提高术中责任血管的发现率。
（3）并发症：微血管减压术术后并发症包括小脑梗死、肿胀、听力丧失（2%～10%）、脑脊液漏（9%）等。听力丧失的原因多为术中牵拉小脑所致。神经内镜技术避免了术中牵拉小脑，可更好地观察内听道以及乳突小房以及随后的乳突小房封闭，使神经内镜血管减压术的术后并发症更少，几乎不发生脑神经损伤。在术后康复时间、住院天数以及手术费用等方面均优于常规显微手术。
（闫 超）
