六、治疗
三叉神经痛的治疗方法有多种，大致可归纳为药物治疗、周围支封闭与撕脱治疗、半月神经节射频治疗、微血管减压术治疗、γ-刀与X-刀治疗等。
1.药物治疗 目前应用最广泛，最有效的药物有卡马西平、苯妥英钠等药物。
（1）卡马西平：亦称痛痉宁、痛可宁等，本药系属于抗惊厥药。卡马西平可使70%以上的患者完全止痛，20% 患者疼痛缓解。可长期使用此药止痛，为对症治疗药，不能根治三叉神经痛，复发者再服仍有效。约1/3 患者可因出现恶心、头晕等症状而停药。用法：开始剂量0.1g，每日2～3 次，以后逐日增加0.1g，每日最大剂量不超过1.6g，取得疗效后，可逐日逐次的减量，维持在最小有效量。本药不良反应有眩晕、嗜睡、药物疹、恶心、胃纳差、复视、共济失调、骨髓抑制及肝功能障碍等。服药初期应检查白细胞、肝功等，服用期间对以上不良反应要注意观察。
（2）苯妥英钠：苯妥英钠为一种抗癫痫药，有的学者认为三叉神经痛为癫痫样放电，使用抗癫痫剂有一定疗效。长期以来，被列为治疗三叉神经痛的首选药物。初期服0.1g，每日2～3 次，以后逐日增加0.1g，取得疗效后再减量，亦以最小剂量维持。最大剂量不超过每日0.8g。本药疗效不如卡马西平，止痛效果不完全，长期使用止痛效果减小或减弱，因此，目前已列为第二位选用药物。不良反应有共济失调、视力障碍、牙龈增生及白细胞减少等其他不良反应，应注意观察。
（3）七叶莲：有片剂和针剂，应用片剂每次3 片，每日3～4 次；应用针剂，每次4ml，每日2～3次，肌内注射。一般用药4～10 天见效。与其他药物合用可提高疗效。本药治疗有效率可达60% 以上。
（4）其他药物：①氯硝安定：1mg，每日2～3 次。②维生素B12：500μg，每日1 次，肌内注射。③野木瓜注射液：2ml，每日1～2次，肌内注射。④654-2（山莨菪碱）：5～10mg，每日3 次，口服；注射剂10mg，每日1 次，肌内注射。
（5）中医中药治疗：①毛冬青（毛披树）：注射剂，每日2ml，每日1～2次，肌内注射；片剂，每次2～6 片，每日3 次，口服；冲剂，每次1 包，每日2～3 次，口服。②颅痛宁：由川芎和荜茇提取的灭菌制剂，每次4ml，每日3 次，肌内注射，疼痛缓解后可半量维持。③白芷4.5g，丹参5g，陈皮4.5g，全蝎粉3g，僵蚕10g，炒蔓荆子10g，生石膏20g，炒元胡15g。每日1 次，水煎分早晚服。
2.三叉神经周围支封闭术 封闭治疗的原理是将药物直接注射于三叉神经周围支或半月神经节内，使其神经纤维组织凝固、变性以致坏死，从而造成神经传导中断，神经分布区内痛觉及其他感觉均消失，以麻木代替疼痛。而半月节封闭是药物破坏节内的感觉细胞，由于节细胞再生困难，并有一定的并发症，如神经性角膜炎或因药物注入蛛网膜下隙而损害脑神经及其他症状。常用注射药物有无水酒精、5%石炭酸溶液、无水甘油、4%甲醛溶液以及用热水、维生素B1、维生素B12等。封闭部位临床上采用主要是选择三叉神经各分支通过的骨孔处（图10-2），即眶上孔、眶下孔、颏孔、翼腭窝、卵圆孔等处。由于出圆孔的上颌支、出卵圆孔的下颌支及出眶上裂的眼支的封闭方法简单安全，容易操作，疗效可达3～8 月之久，复发后可以重复注射。可用于全身情况差、年老体弱者，也可对诊断不明的病例，作封闭术以帮助明确诊断。本项技术以往是治疗三叉神经痛的常用方法之一。目前，三叉神经周围支封闭术大有被射频热凝术替代之势。
图10-2 三叉神经各支封闭穿刺点
3.三叉神经射频热凝术 尽管Kirschner 早在1931 年就介绍了半月神经节电凝术治疗三叉神经痛，但射频热凝治疗三叉神经痛真正为世界各地医师所广泛采用是在1974 年Sweet 和Wepsic对射频热凝术在设备和技术进行了一系列改进之后。经改进后的射频热凝术疗效较以前明显提高，并发症显著降低，成为目前治疗三叉神经痛的主要手段之一。Sweet 和Wepsic对射频热凝的改良主要包括以下几项：①射频发生器的应用：提供了精确的可控制的热源。②微型热敏电阻的应用：可监测毁损区温度的改变，以便调整电流。③神经安定镇痛剂的应用：能减轻患者的紧张、焦虑情绪。④短时麻醉剂的应用：在电凝时使患者暂时意识丧失，避免电凝时引起的剧痛，热凝后患者又能立即清醒及时行感觉检查。⑤置入电极后用电刺激来确定电极位置：以便有选择地破坏痛觉束，保留其他束支。
山东大学齐鲁医院神经外科吴承远报道的1 860 例三叉神经痛射频热凝治疗患者，男796 例，女1 064例，共1 860 例。年龄20～86 岁，平均53.2 岁。右侧1 127 例，左侧714 例，双侧19 例。第1 支疼痛86 例，第2 支疼痛759 例，第3 支疼痛693 例，第1 +2 支疼痛48 例，第2 +3 支疼痛247 例，第1 +2 +3 支疼痛27 例，病程2 个月～40 年，平均6 年8 个月。合并有高血压或冠心病或其他疾患者243例。患者均曾应用一种或多种方法治疗。所有患者均首先服用药物，如药物治疗效果不佳，或药物不良反应大患者不能耐受始行射频热凝术。
在此基础上，2001 年吴承远对定位、穿刺困难者开展了应用X 线及三维CT 定位半月神经节射频治疗2～3 支三叉神经痛38 例，定位准确，治疗效果满意。2003 年，吴承远等又开展神经导航下射频热凝三叉神经半月节治疗三叉神经痛，进一步提高了有效率。
（1）热凝治疗仪的基本结构：热凝治疗仪一般包括振荡器、温控仪、刺激器和毁损针四部分。其工作原理是热凝治疗仪产生的射频电流由电极针经神经组织构成回路产生热量，通过毁损病灶和靶点达到治疗目的。电极针内装有热传感器，可测出被毁损区组织的温度，同时将温度传递给自动控制系统，当温度和时间达到预定参数时，电流即自动断开。射频仪还可以产生刺激方波，用来定位，确定电极的位置。
（2）射频治疗三叉神经痛的理论依据：三叉神经纤维的粗细与其传导速度密切相关。感觉神经纤维分为有髓鞘的A纤维与无髓鞘的C纤维两种。A纤维按粗细又分为α、β、γ 和δ 四种。它们的传导速度、刺激阈值等各不相同。在外周神经纤维中，只有传入与传出的有髓鞘的A 纤维和传入的无髓鞘的C 纤维。一般认为传导痛觉传入冲动的是Aδ 和C 类纤维，传导触、温感觉冲动的是直径较大的Aα和Aβ 纤维。现在证实较细的Aδ 和C类纤维对射频电流和热的刺激比直径粗的Aα 和Aβ纤维敏感。在射频电流的影响下，传导痛觉的纤维一般在70～75℃发生变性，停止传导痛觉冲动，而粗的有髓纤维在这一温度下不会被破坏。因此，利用射频和逐渐加热的方法，可以选择性破坏感觉神经的痛觉传导纤维而相对保留粗触觉传导纤维，达到既可以解除疼痛，又可部分或全部保留触觉的目的。
（3）手术适应证、禁忌证及优点
1）射频治疗三叉神经痛适应证：①经严格、正规药物治疗无效或不能耐受药物不良反应的三叉神经痛患者。②乙醇封闭、甘油注射或其他小手术治疗无效的三叉神经痛患者。③各种手术后复发的三叉神经痛患者。④射频热凝治疗后复发的三叉神经痛患者，可以重复治疗。⑤年龄大不能耐受或不愿接受开颅手术治疗的三叉神经痛患者。
2）禁忌证：①面部感染者。②肿瘤压迫性三叉神经痛患者。③严重高血压、冠心病、肝肾功能损害者。④凝血机制障碍，有出血倾向者。
3）优点：①手术比较安全，严重并发症发生率和死亡率较低。②年老体弱多病者有时也可施行治疗。③操作简便，疗效可靠。④消除疼痛，触觉大部分存在。⑤初次手术不成功，还可重复进行。复发后也可再次治疗，仍然有效。⑥手术费用低廉，治疗成功后可停止药物治疗。
（4）手术方法：①患者取仰卧位，卵圆孔半月神经节定位穿刺时一般采用Hartel 前入路穿刺法，即在患者患侧口角外下3cm（A）点，患侧外耳孔（B）点及同侧瞳孔（C）点三点作AB 及AC 连线。②常规消毒、铺巾，用1%普鲁卡因行局部浸润麻醉（过敏者改用利多卡因）。③取A点为进针穿刺点，使用前端裸露0.5cm 的8 号绝缘电极针，针尖对准同侧卵圆孔，针身保持通过AB、AC 两线与面部垂直的两个平面上，缓慢进针，直到卵圆孔（图10-3）。④当针头接近或进入卵圆孔时，患者可出现剧痛，穿刺针有一种穿透筋膜的突破感。再进针0.5～1cm，即可达三叉神经半月神经节，如果针尖抵达卵圆孔边缘而进针受阻，可将针尖左右或上下稍加移动，即可滑过骨缘而进入卵圆孔，一般进针深度为6～7cm。⑤在针尖确实进入卵圆孔后，拔出针芯大多数可见有脑脊液流出，也可拍X线平片或行CT扫描证实。此时拍侧位片，可见针尖位于斜坡突出处最高处。有条件者，全部过程最好在X 线荧光屏监视下进行。⑥根据疼痛分布区的不同调整针尖的位置。⑦先给予每秒50 次的方波，延时1 毫秒，电压0.1～0.5V 进行脉冲电流刺激。如相应的三叉神经分布区出现感觉异常或疼痛，证实电极已达到相应的靶点，否则应重新调整。若需要超过2V 的电压刺激才能引起疼痛，提示针尖位置不理想，术后可能效果不佳。在刺激过程中如发现有咬肌或眼球颤动，提示电极接近三叉神经运动根或其他脑神经，也需重新调整电极，直至满意为止。⑧在电极位置确定准确后，以温控射频热凝对靶点进行毁损，逐渐加温，温度控制在60～75℃，分2～3 次毁损，持续时间每次0.5～1 分钟。对同时多支疼痛者可以多靶点热凝。⑨若患者仅患有单纯性三叉神经第1、第2、第3 支疼痛，也可以实行疼痛发作区域的眶上神经、眶下神经或侧入路三叉神经第3 支的射频热凝治疗。
图10-3 三叉神经痛封闭术
A.半月神经节封闭前方穿刺点和穿刺方向；B.半月神经节封闭前方穿刺方向
（5）定位方法：选择性射频热凝治疗三叉神经痛的操作关键是靶点定位要准确。能否准确地穿刺到半月神经节内是Hartel 前入路治疗成功的首要环节。但徒手卵圆孔定位存在着一定的困难，Melker Lindquist 认为，大约10%的病例在徒手卵圆孔定位时存在困难。而且射频温控热凝术穿刺过程中可能有一定的危险性，也有导致患者死亡的报道。定位方法可概括为以下四种：
1）临床症状、体征定位：当针头接近或进入卵圆孔时，患者三叉神经分布区可出现类似疼痛发作样剧痛；在射频热凝时，可在三叉神经的相应皮肤支配区出现红斑。据此有助于确定三叉神经的位置。
2）电生理定位：将热敏电极针插入套管，连接射频热凝治疗仪。具体方法见上述手术方法步骤⑦。
3）X 线及三维CT 定位半月神经节射频术手术步骤同上，即在认为穿刺针穿入卵圆孔后进行X 线摄片或颅底CT 薄层扫描（图10-4）。CT 扫描时层厚2mm，扫描平面经过卵圆孔，然后进行三维CT重建，对卵圆孔进行精确定位，根据三维CT 图像及疼痛分布区调整穿刺针的位置和进针深度，一般不超过1cm。
图10-4 X 线侧位片示穿刺针进入卵圆孔（A）及X 线颅底位片示穿刺针进入卵圆孔（B）
神经导航下射频热凝术是在导航引导下进行卵圆孔穿刺。
4）卵圆孔定位装置的应用：为了精确定位，可利用卵圆孔定向装置，该装置对于初学者来说，对卵圆孔定向定位都有很大帮助。为了解决卵圆孔定位技术存在的困难，Kirschner 于1931 年设计了世界上第一个卵圆孔定位设备，并将其应用于三叉神经半月神经节的电凝治疗。该学者于1936 年和1942 年分别报告了250 例和1 113 例治疗经验。此后，国内外学者们设计了多种卵圆孔定位设备。虽然这些设备的形状各异，但原理大致相同。大部分设备均由头部固定装置和定位测量装置两部分组成。根据解剖学和几何学原理，按测量结果固定游标，凭借游标上面的定向浅槽，对穿刺深度和方位角进行定位，而不会随患者的体位的变化而变化。(https://www.daowen.com)
（6）手术注意事项
1）术中严格操作规程，慎重掌握穿刺方向和深度。在前入路行半月神经节射频热凝治疗时，穿刺深度一定要控制在6～7.5cm，不得过深，否则可能伤及颈内动脉、静脉或眶上裂，引起严重的并发症。
2）对三叉神经第2 支疼痛者，从卵圆孔外侧进针较好；对三叉神经第3 支疼痛者，从卵圆孔中间进针较好。
3）对三叉神经第1 支疼痛者进行射频热凝治疗时，加热要缓慢，注意保护角膜反射。
4）射频热凝加热后，应仔细进行面部感觉检查。
5）在射频热凝时，可在三叉神经的相应皮肤支配区出现红斑。系神经根受热损伤，痛觉丧失的表现。一般情况下，红斑通常在低于产生热凝损伤的温度时即出现。红斑的出现可以作为观察射频治疗是否成功地限于受累三叉神经分布区的客观标志之一。
6）热凝毁损后，如果痛觉消失，说明手术成功，否则应增加温度，延长时间30 秒，直至出现满意的感觉减退为止。
7）如果电凝温度达到80℃，持续时间不应超过30 秒。
8）患者出现感觉减退后，应观察15 分钟，以便确定破坏是否稳定。
根据山东大学齐鲁医院1 860 例治疗体会，射频热凝治疗时，可将患者体位由坐位改为斜坡位，以预防患者术中出现神经性晕厥或虚脱。射频治疗前，为减少患者痛苦，可首先局部注射2% 利多卡因0.5ml 或采取逐步升温的办法。对定位有疑问者，可带穿刺针拍片，必要时注射少量碘苯酯，以明确靶点位置。毁损参数以温度55～75℃，每次30 秒，共4～6 次为宜。此温度下并发症发生率少，毁损适度，疗效可靠。对于术中因加热温度过高而疼痛难以忍受的患者，可首先给以55℃热凝后关机，然后再开机逐渐升温，达到预定温度后维持1 分钟。关于方波刺激，以10～60Hz，0.8～1.0mA 为宜。
（7）手术效果：国外有人统计多家医院6 205 例射频温控热凝术、1 217 例甘油注射术、759 例球囊压迫术、1 417 例微血管减压术、250 例部分三叉神经根切断术的三叉神经痛患者，并比较其治疗效果后认为，射频温控热凝术和微血管减压术的初期疼痛缓解率和远期满意率均最高。
一般认为，射频热凝治疗三叉神经痛的疼痛即刻缓解率在91%～99% 之间。由于电极针不能穿入卵圆孔，或反复穿刺使患者不能耐受或由于其他原因迫使手术停止者占6%，很少有死亡发生。
（8）手术并发症：射频治疗三叉神经痛的术后并发症发生率为17% 。主要并发症有以下几种：
1）面部感觉障碍：发生率为94%，大多数患者表现为触觉减退或麻木。这也证明，疼痛消失也仅能在三叉神经分布支配区的感觉明显减退或消失时才能得到。
2）眼部损害：以角膜反射减退为主，其发生率为3%～27%，而明显的神经麻痹占1%～5% 。角膜反射一旦消失，应立即带眼罩或缝合眼睑。复视的发生率为0.3%～3% 。
3）三叉神经运动支损害：主要表现为咬肌或翼肌无力，咀嚼障碍。这种情况一般在6～9 周后恢复。
4）带状疱疹：一般经面部涂用龙胆紫术后可痊愈。
5）颈内动脉损伤：少见，但十分危重，一旦发生，应立即停止手术，密切观察，出血严重者应手术治疗。
6）脑脊液漏：很少见。多在腮部形成皮下积液，经穿刺抽吸、加压包扎一般可治愈。
7）其他：包括脑神经麻痹、动静脉瘘、脑膜炎、唾液分泌异常等。
并发症发生的原因之一是穿刺方向错误。在进入卵圆孔之前，如穿刺方向过于朝前极易刺入眶下裂，造成视神经和相关脑神经损伤，方向过于朝后，可刺伤颅外段颈内动脉，甚至可刺至颈静脉孔，致后组脑神经损伤。如刺入卵圆孔过深或太靠内侧，可损伤颈内动脉和海绵窦及其侧壁有关脑神经。尽管这类并发症发生率很低，但仍应高度警惕。
总之，射频热凝术的并发症有的是难以避免的，严重的并发症少见。并发症出现的原因是多方面的，穿刺不准和穿刺过深以及反复穿刺是其主要原因。在射频治疗研究过程中对部分难治性三叉神经痛患者采用X 线、三维CT 和导航进行卵圆孔定位，可提高穿刺成功率及疗效，降低并发症发生率。
（9）复发率：由于各位学者的复发标准和随访时间长短不一，因而所报道的复发率也不一样。一般来讲，随访的时间越长，复发率越高。非典型三叉神经痛较典型三叉神经痛复发率高。文献中报道术后复发率在4.3%～80%，平均28%，一般在18%～25% 之间。大部分病例在射频热凝治疗术后1～2年后复发。一般认为，复发与半月神经节或后根纤维的破坏程度有关。另外，三叉神经后根中约30～40 条神经束间有丰富的迷走支，当某一束支被破坏时，可通过迷走支得到补充。另外，三叉神经运动支中含有感觉纤维，其中15%～20% 为无髓鞘纤维，这些可解释三叉神经痛术后复发率高的问题。
（10）其他手术方法
1）侧入路三叉神经射频热凝治疗：适用于三叉神经第3 支疼痛。患者取侧卧位，患侧在上，常规消毒、铺巾，局部浸润麻醉。进针点在外耳屏前2～3cm，颧弓中点下方约1cm，其进针方向斜行向后下，于矢状面呈110°～115°，与冠状面保持80°～90°，斜行穿刺，进针4～5cm，于翼外板后方触及的颅底即为卵圆孔附近，刺中下颌神经后即出现神经分布区的放射性疼痛，然后行温控射频热凝治疗（图10-5）。穿刺时严格掌握针尖的方向和深度，以求准确刺中目标，否则有刺伤耳咽管、脑膜中动脉、颈内动脉之危险。
图10-5 半月神经节封闭侧方穿刺点及穿刺方向
2）眶上神经射频热凝治疗：适用于三叉神经第1 支疼痛。患者取仰卧位，于眶上缘中、内1/3 交界处，扪及眶上孔（或眶上切迹），无菌操作下用1%～2% 利多卡因做皮肤浸润麻醉。用左手固定眶上孔周围的皮肤，右手将电极针刺入眶上孔，束中神经后可产生额部的放射性疼痛。然后行温控射频热凝治疗。
3）眶下神经射频热凝治疗：适用于三叉神经第2 支疼痛。眶下孔位于眶下缘中点下方1cm，稍偏鼻翼外侧处，其管腔向上后外侧倾斜，故皮肤进针点稍低于1cm 稍内侧。患者取仰卧位，常规消毒、铺巾，局部浸润麻醉后，左手摸到眶下孔，右手持针，于鼻翼稍偏外侧处进针，刺入眶下孔0.2～0.5cm，然后行温控射频热凝治疗。有时在寻找眶下孔时，因上颌骨较薄可误刺入上颌窦内，应予注意。
4.经皮半月神经节球囊压迫术 Hartel 前方入路法，在侧位X 线透视、荧光屏指引穿刺进入卵圆孔，针尖抵达卵圆孔时撤出针芯，通过导管针将球囊导管推送至Meckel 囊处，注入少量造影剂（常用Omnipaqne），观察球囊导管尖端的位置，如正确，继续注入0.5～1ml 以充盈球囊直至凸向后颅窝。根据周围的骨性标志（斜坡、蝶鞍、颞骨岩部）来判断球囊的形状及位置；必要时排空球囊并重新调整导管位置。如出现乳头凸向后颅窝的梨形最为理想。球囊呈梨形提示Meckel 囊与球囊体积相匹配，三叉神经节及三叉神经在其入口处部分受压。球囊压力为800～2 000mmHg，维持时间3～10 分钟，然后排空球囊，拔出导管及穿刺针，穿刺点压迫5 分钟。
5.三叉神经周围支撕脱术 三叉神经周围支撕脱术是可以解除三叉神经相应部位分布区疼痛的一种手术方法，尤适用于第1 支痛患者。分眶上神经撕脱术、眶下神经撕脱术和下齿槽神经撕脱术。手术较简捷，可在基层医院实施，且比较安全，年老体弱者或其他不能耐受较大手术的患者均可接受。术后易复发，止痛效果可达半年左右，但可反复实施以缓解疼痛。
