七、治疗
痉挛性斜颈目前有三种治疗方法：药物、甲型肉毒毒素注射及外科手术。
1.药物治疗 药物治疗的目的是重建平衡，由于肌张力障碍的神经生化、神经药理尚不明了，当前药物治疗尚处于摸索阶段。
（1）抗胆碱能药物：是一种抗副交感神经药物，可对抗纹状体内乙酰胆碱系统的兴奋功能，阻断中枢毒蕈碱型乙酰胆碱受体，相应提高多巴胺的效应，缓解肌张力障碍。
1）盐酸苯海索（安坦）：对成人局限性肌张力障碍的疗效不明显。Burke对儿童期起病的患者用大剂量安坦，平均40mg/d（5～120mg），有62%患者获改善。
2）苯甲托品：Lal 对13 例斜颈用苯甲托品2mg静脉注射作急性治疗试验，结果6 例进步，其中5例在以后继续作口服治疗中取得进步。
3）二环己丙醇（安克痉）：Povlsen 用本品2～2.5mg静脉注射治疗成人肌张力障碍，50%患者取得客观进步。成人肌张力障碍经过急性治疗试验后改用抗胆碱能药治疗时必须用大剂量才能取得一些疗效（9%～40%），不论是儿童或成人服药后只要不出现不良反应，坚持治疗便能从抗胆碱能药物中获得最大效果，剂量宜逐渐增加，急速加量会引起昏睡、意识模糊等。抗胆碱能药物品种繁多，剂量各家差异很大，没有统一准则，如安坦的量，儿童可自5mg/d 到120mg/d，又如爱普杷嗪成人剂量可自50mg/d到800mg/d，平均为283mg/d。抗胆碱能药物周围不良反应如瞳孔散大、视力模糊、便秘、口干、面红、出汗及尿潴留，大剂量可引起青光眼发作。治疗可用吡斯的明或匹罗卡品眼药水。中枢不良反应包括近记忆力障碍、神志模糊及精神症状，使剂量受到限制，有的患者可出现烦躁不安、舞蹈动作，使原抽搐加重，抗胆碱能药的疗效儿童优于成人，可能儿童承受大剂量的能力较好，症状性肌张力障碍（迟发性和产伤后）如果患者能承受大剂量也能取得一定疗效。
（2）多巴胺能药物：应用多巴胺能药物治疗肌张力障碍，在部分患者中有效。常用药物有左旋多巴（500～900mg/d）、脱羧酶抑制剂（平均250mg/d）、溴隐亭（80mg/d）、金刚烷胺（200mg/d）和麦角乙脲（1～3mg/d）等。Lang广泛收集世界文献综述了有关多巴胺能药治疗肌张力障碍的疗效：全身肌张力障碍的治疗结果，进步35%，很少取得显著进步，恶化19% ；局限性肌张力障碍（斜颈、Meige综合征）的治疗结果为进步11%，恶化9% 。Lang的结论认为，肌张力障碍可试用多巴胺能药物，可能有效，可能无效，可是儿童起病的Segawa 变异性肌张力障碍用左旋多巴治疗效果确切，用量宜逐步增大直到出现疗效或不良反应时，多数患者能耐受多巴胺能药物，少数患者可发生恶心、直立性低血压、神志模糊，幻觉及多巴源性运动障碍。
（3）抗多巴胺能药物：当体内多巴胺过剩、乙酰胆碱功能减退时临床可出现肌张力障碍，用抗多巴胺能药物使之恢复平衡，抗多巴胺能药可分两类：一种是阻滞多巴胺受体的药物，常用的如丁酰苯类中的氟哌啶醇及酚噻嗪类中的氯丙嗪、奋乃静及哌米清：第二种是阻止中枢储藏多巴胺的药物，如利血平及丁苯喹嗪。
1）氟哌啶醇：氟哌啶醇回顾性疗效为46%（Green），超过其他多巴胺拮抗药（20%）或丁苯喹嗪（11%）（Lang）。但不少患者因不能承受药物反应中止治疗。
2）哌米青：治疗斜颈的量为4～6mg/d，结果进步为44%（4/9）；另一组用6mg/d，双盲评分，结果只有1 例进步，2 例恶化，余都无效（Girotti）。
3）丁苯喹嗪（多巴胺耗竭剂）：各家报道的疗效不一，收集文献中随访超过一年的病例，用量为25～300mg/d，结果如下：全身性患者进步为53%（10/19 例），颅面部为26%（16/62 例），局限性为24%（6/25 例），Lang用量为25～2 000mg/d，显效仅为11%（4/35 例）。Asher 的量为175mg/d，显效2 例，进步11 例，恶化1 例。
4）联合疗法：Marsden 报告用三种药物组合在一起治疗严重肌张力障碍，剂量如下：哌米清6～25mg/d，丁苯喹嗪15～150mg/d、苯海索6～20mg/d。结果成人的显效为75%（9/12 例），儿童显效1例，都持续超过2 年。一般认为症状性肌张力障碍用抗多巴胺能药物较有利，而迟发肌张力障碍以多巴胺耗竭剂如利血平、丁苯喹嗪较好。经验证明抗多巴胺能药物较多巴胺能药物有效（Segawa 变异性肌张力障碍除外），不过，一切抗多巴胺能药物（丁苯喹嗪例外）都会阻断基底节的D2受体引起锥体外系症状，如帕金森病，表现为静坐不能、急性肌张力反应、抑郁症、淡漠嗜睡、直立性低血压，迫使治疗中断，不幸的是服药后肌张力障碍未见好转，却反增加了药物性帕金森病，临床症状较原来更坏，在原有的肌张力障碍基础上又增添了迟发性肌张力障碍，不过要鉴别是疾病本身进展的结果抑或药物引起，小剂量也许是一种姑息的预防措施。一旦发生，可在减量的基础上适量加用抗胆碱药，如金刚烷胺或左旋多巴等。丁苯喹嗪至今尚未见有发生迟发性综合征的报道，利血平的效果与丁苯喹嗪一样有效，但直立性低血压是常见的不良反应，近发现氯氮平对迟发性肌张力障碍效果很好，并发迟发性综合征和帕金森综合征的机会很小。
（4）苯二氮䓬类：常用的是地西泮（100mg/d）和氯硝（4～6mg/d）氯硝西泮对成人和儿童肌张力障碍疗效为14%，地西泮及其他苯二氮䓬类为16% 。
（5）巴氯芬：是GAGB 的衍生物，可以降低脊髓内中间神经元及运动神经元的兴奋性。Fahn 用巴氯芬治疗成人肌张力障碍（面肌痉挛及Meige 综合征），剂量78.5mg/d，结果47%获进步，随访中有17 例（21%）因疗效欠佳或不良反应停药中止治疗。只剩下18%（11/60 例）患者因继续用巴氯芬治疗，平均剂量为105mg/d。经过平均30.6月的治疗，11 例中有9 例需要增加其他药物。其他学者的治疗结果与上相仿。
（6）卡马西平：卡马西平在治疗癫痫过程中偶会出现肌张力障碍，令人费解的是它确能改善Segawa 变异性肌张力障碍，但不能达到左旋多巴那种疗效水平，个别患者对左旋多巴无效，却对卡马西平有效。剂量是300～1 200mg/d，发作性运动源性肌张力障碍（paroxymal kinesigenic dystonia）用卡马西平、苯妥英钠或其他抗惊厥药效果十分明显。
（7）其他药物：文献中曾试用过如下药物：三环抗忧郁药，硝苯呋海因（肌松药），普萘洛尔，苯妥英钠，可乐宁，单胺氧化酶（MAO）抑制药物，巴比妥类，苯丙胺，GABA 能药物，抗组胺药物，赛庚啶，5-羟色胺及锂等。
2.A 型肉毒毒素治疗 80 年代初，A 型肉毒毒素（BTX-A）在治疗斜视及其他眼外肌痉挛取得成功后，适应证逐渐延伸至神经系统疾病，如局限性肌张力障碍、偏侧面肌痉挛及痉挛性斜颈，也用治疗锥体外系疾病的肌张力障碍及锥体束病损引起的肌痉挛，如脑瘫引起的肢体肌强直、括约肌功能障碍、肌痛以及药物引起的迟发性肌张力障碍。注射后可暂时缓解症状。BTX-A 被认为是近年来治疗局限性肌张力障碍的重要进展。
（1）作用机制：A 型肉毒毒素由一条单一的多肽链组成，经过蛋白水解而激活裂解为重链（分子量10 000Da）和轻链（分子量5 000Da）。重链羟基端先与胆碱能神经末梢的突触前膜受体结合，其氨基端为通道形成区域，随着轻链进入细胞内，借助酶效应抑制乙酰胆碱囊泡的量子性释放使肌肉收缩力减弱，在有痉挛的肌腹内直接注射微量BTX-A 便能使症状得到暂时缓解。但BTX-A 对乙酰胆碱的阻滞作用是短暂的、可逆的，突触性乙酰胆碱传递通过关键的突触前蛋白的逆转或轴突末端芽生与同一肌纤维发生新的突触联系得以恢复，一般约数月。
（2）注射肌肉的选择：BTX-A（商品名Botox）为冻干水融性结晶，每支100U，置于低温冰箱保存，使用时用生理盐水稀释至25U/ml 浓度。在做BTX-A 治疗前首先要弄清楚对各不同型别斜颈选择哪些肌肉作为治疗对象，陈信康根据362 例手术经验介绍注射肌的选择。
1）旋转型：参与旋转型斜颈的痉挛肌肉是由头旋向侧颈后肌（C1～6）及对侧胸锁乳头肌（副神经）组成，其中以一侧头夹肌、头半棘肌和对侧胸锁乳突肌为主要旋头肌，是BTX-A 重点注射对象，在EMG 导引下每条肌肉用BTX-A 注射2～3 个点。(https://www.daowen.com)
2）后仰型：参与头双侧后仰型斜颈的痉挛肌肉是由左、右颈后伸肌群组成，其中以双侧头夹肌及头半棘肌为主要仰头肌，是BTX-A 重点治疗对象。如果效果不理想，可在一周后在向颈半棘肌追补注射一次。
3）侧屈型：参与侧屈型斜颈的痉挛肌肉是由一侧头侧屈肌群组成，其中以肩胛提肌、夹肌或胸锁乳突肌为主要侧屈肌，是BTX-A 重点注射对象，肩胛提肌位置较深，可在EMG 仪导引下注射。
4）前屈型：参与前屈型斜颈的痉挛肌肉可由双侧胸锁乳突肌，舌骨上、下肌、斜角肌，头及颈最长肌，其中以双侧胸锁乳突肌为BTX-A 重点注射对象，深层肌内注射极易并发咽下困难，一般不推荐。
5）混合型：混合型斜颈临床两种表现。其一，患者的临床症状是两种型别相间出现，如旋转和后仰，可先对严重一型的痉挛肌肉进行注射，而后再治疗残余痉挛肌肉，参与这种混合型的痉挛肌肉中往往有一部分是公共的，兼参加两种不同型别的运动，例如在旋转运动时由头夹肌与对侧胸锁乳突肌联合收缩可引起头的旋转，夹肌与对侧同名肌的联合收缩则又引起头后伸。其二，临床症状由两种型别融合在一起出现如旋转前屈型，它的临床表现兼有旋转和前屈两种成分，又如旋转后仰型，侧屈后仰型和侧屈前倾型，往往是参与痉挛肌肉的前、后组合中肌痉挛程度不等或肌肉分布多寡所造成。
（3）剂量和疗效：BTX-A 治疗痉挛性斜颈是一种简单、安全、有效的方法，虽然疗效是在暂时的，但它确能缓解患者痛苦。注射剂量应参照痉挛肌肉的大小、数量、痉挛强度及治疗的反应决定，一般每条肌肉的剂量不多于100U，每次总量不超过38U，多数患者在注射后一周内起效，症状逐步改善，约2～4 周左右达疗效平台期，少数可延迟至4 周后，疗效平均持续约23 周，绝大多数患者需要重复注射，间隔时间须3 个月以上，注射频率约1 年2 次，个别患者注射后的缓解期特长，超越药物效用的期限，估计是痉挛肌肉暂获得静息后，原来的病理神经冲动的反射弧弱化，特别是感觉整合机制参与的结果。
（4）疗效评估：下面介绍各型斜颈疗效评估的方法。
1）旋转型：中立位时头的前后矢状线投影在颈椎左右水平线上构成一直角关系，旋转型斜颈患者头扭向一侧，矢状正中线与颈椎水平线间形成一病理角，病理角的大小随头的异常运动范围决定。病理角越大，病情越重。BTX-A 或手术治疗后病情缓解，头的异常运动范围改善，病理角随之缩小，治疗前、后的角度差可作为评价疗效的依据。
举例：某患者患旋转型痉挛斜颈（向左），术前旋转病理角60°（A）。治疗后病理角改为30°（B）。疗效评分：改善50% 。
（A-B）/A×100% =50%
（60-30）/60×100% =50%
2）侧屈型：中立位时颅-颈长轴投影在颈椎水平线（左-右）上构成一直角关系，侧屈型斜颈患者头向一侧侧屈，颅-颈长轴与颈椎水平线间形成一病理角，病理角的大小随头的异常侧屈范围决定，角度越大，病情越重。治疗后头的异常侧屈改善，病理角也随之缩小，前后的角度差可作为评价疗效的依据。
举例：某患者患侧屈型（向左）斜颈，治疗前头的侧屈病理角45°（A），治疗后改为0°（B），疗效评为100%（痊愈）。
（45-0）/45×100% =100%
3）前屈型：评估方法同后仰型，改后伸为前屈。以上评分可自患者静态（端坐、站立）和动态（行走）情况下取得，但主要以动态评估中取得的评分为准。疗效评定的时间：BTX-A 注射后第14周，手术后为第26 周。
（5）不良反应：斜颈患者用BTX-A注射治疗后的主要并发症是暂时性咽下困难或语言困难，可持续数周，发生的原因估计与注射在胸锁乳突肌肌肉内的量有关。如果剂量限制在100U 或更少可减少这并发症的发生。11% 斜颈患者在做BTX-A 注射前已存在吞咽困难症状；22% 患者吞钡X 线检查时已有食管蠕动异常；注射后有33% 患者出现新的咽下困难，50% 患者X 线下表现有蠕动异常（comella）。此外，少数患者除并发严重咽下困难外还伴发对侧声带麻痹（koay）。
其他并发症为局部疼痛和颈肌乏力，一般程度不重，疼痛均在数天内消失，颈肌乏力约在数周内自行缓解，个别患者在注射后数天内出现皮疹。
3.手术治疗 痉挛性斜颈当其症状进展到一定程度时，一切保守疗法很少见效，药物的不良反应常迫使治疗中断，肌肉松弛剂只能起到暂时缓解作用。斜颈的手术治疗尚处于发展阶段，成功的关键是建立在对痉挛肌群的认识。1981 年，陈信康将斜颈划分成四种临床型别，提出四种选择性解除痉挛肌群的手术方法，结合具体病例辩证地增减手术内容，选择地解除痉挛肌，收到良好效果。
患者选择：病情稳定，临床型别固定在1 年以上，经药物或甲型肉毒毒素治疗无效可考虑手术治疗。接受BTX-A 注射治疗4 个月后方可考虑手术。
旋转型和侧屈型斜颈适合作三联术，头双侧后仰型斜颈适合作枕下肌群选择性切断术，头前屈型斜颈如经1% 利多卡因溶液阻滞双侧副神经能改善症状者可考虑作双侧副神经胸锁乳突肌分支切断，前屈型斜颈如痉挛肌群累及颈前深肌（颈脊神经前支支配），可作颈脊神经前支（C2～4）切断。
