五、治疗
帕金森病治疗的原则是使脑内多巴胺-乙酰胆碱系统重获平衡，或是补充脑内多巴胺的不足，抑或是抑制乙酰胆碱的作用而相对提升多巴胺的效应，或二者兼用，以达到缓解症状的目的。临床医生根据这一原则采用药物治疗和手术治疗。
（一）药物治疗
1.多巴胺替代疗法 此类药主要是补充多巴胺的不足，使乙酰胆碱-多巴胺系统重新获得平衡，而改善症状。多巴胺本身不能通过血-脑脊液屏障，故选用其能够通过血-脑脊液屏障的前体——左旋多巴，或者应用多巴胺脱羧酶抑制剂。
（1）左旋多巴（Levodopa）：可透过血脑脊液屏障，经多巴胺脱羧酶脱羧转化为多巴胺而发挥作用。开始应用时，125mg/次，每日3 次，在一周内渐增至250mg/次，每日4 次，以后每日递增125mg，直至治疗量达3～6g/d。不良反应有食欲差、恶心、呕吐、低血压及心律不齐。服药期间禁止与单胺氧化酶抑制剂和麻黄碱同时应用，与维生素B6或氯丙嗪合用将降低疗效。
（2）卡比多巴（Carbidopa，又称α-甲基多巴肼）：外周多巴胺脱羧酶抑制剂，本身不透过血-脑脊液屏障，从而使低剂量的左旋多巴即可产生有效的多巴胺脑内浓度，并降低外周多巴胺的不良反应。主要与左旋多巴合用（信尼麦Sinemet，卡比多巴∶左旋多巴=1∶4 或者1∶10）治疗帕金森病。有10/100、25/250 和25/100三种片剂，分别含左旋多巴100mg、250mg 和100mg，以及卡比多巴10mg、25mg和25mg。开始时用信尼麦10/100半片，每日3 次，以后每隔数日增加一片，直至最适剂量为止。苄丝肼（benserazide）也是多巴胺脱羧酶抑制剂，与左旋多巴合用（美多巴Madopar，苄丝肼∶左旋多巴=1∶4）治疗帕金森病，美多巴的用法与信尼麦类似。强直、呕吐、恶心、厌食、失眠、肌痉挛、异常动作为其不良反应。妊娠期间避免使用卡比多巴和左旋多巴。
长期服用左旋多巴可产生开关现象（on-off phenomenon）等不良反应，“开”是指多动，“关”是指本病三主征中的不动，出现开关现象的患者可于原来不动状态中突然变为多动，或于多动中突然变为不动。产生该现象的原因尚不清楚，但多巴胺受体状况的改变是值得注意的。因为多巴胺受体一方面神经超敏，另一方面又失敏。超敏很可能是突触后多巴胺受体（D2）亚型增多，失敏可能是突触前多巴胺受体（D3）亚型丧失，失去反馈调控功能，不能调节多巴胺的适度释放。目前对这类患者的有效药物是多巴胺受体激动剂麦角碱类衍生物。其中溴隐亭较常用，其作用机制不同于左旋多巴。溴隐亭作用时程较长，减少开关现象出现机会；它能有效地直接兴奋突触后多巴胺受体，而不涉及突触前多巴胺受体功能；溴隐亭是伴有部分阻滞作用的混合型激动剂，有多巴胺受体激动剂与阻滞剂的双重特性，这种混合型作用可能有助于阻滞多巴胺受体出现低敏反应。
2.抗胆碱能药物 此类药物抑制乙酰胆碱的作用，相应提升多巴胺的效应。常用的有：安坦（Artane）2mg，每日3 次，可酌情适量增加；开马君（Kemadrin）5～10mg，每日3 次；东莨菪碱（Scopolamine）0.2mg，每日3～4 次；苯甲托品（Benytropine）2～4mg，每日1～3 次。苯甲托品通过阻滞纹状体突触对多巴胺的重摄取而起作用，治疗强直的疗效比震颤好，运动不能的疗效最差。此类药有头昏、眩晕、视力模糊、瞳孔散大、口干、恶心和精神症状等不良反应。老年人偶有尿潴留。青光眼和重症肌无力患者忌用。
3.溴隐亭（Bromocriptine）激动纹状体的多巴胺受体，其疗效比左旋多巴差，但可用于对左旋多巴失效者。现多与左旋多巴或复方多巴合用，作为它们的加强剂。与左旋多巴合用时可产生幻觉。开始时每日0.625mg，缓慢增加，但每日量不超过30mg。不良反应有恶心、头痛、眩晕、疲倦。肝功能障碍时慎用，禁用于麦角碱过敏者。
各种药物治疗虽然能使患者的症状在一定时间内获得一定程度好转，皆不能阻止本病的自然进展。长期服用药物均存在疗效减退或出现严重不良反应的问题。另外约15% 患者药物治疗无效。
（二）外科治疗
对于药物治疗无效的患者，常采用外科治疗。学者们曾进行脊髓外侧束切断术、大脑脚切断术、大脑皮质区域切除术、脉络膜前动脉结扎术、开颅破坏豆状襻和豆状束等手术，终因手术风险大、疗效差而废弃。立体定向手术治疗帕金森病始于20 世纪40 年代，丘脑腹外侧核毁损术和苍白球毁损术曾是治疗帕金森病的热门手段，但疗效不能够长期维持，且双侧损毁术并发永久性构音障碍和认知功能障碍的概率较高，逐渐被脑深部电刺激术取代。脑深部电刺激术是20 世纪70 年代发展起来的，它最早用于疼痛的治疗，具有可逆性、可调节性、非破坏性、不良反应小和并发症少等优点，可以通过参数调整达到对症状的最佳控制，长期有效，不存在复发问题，并保留新的治疗方法的机会，现已成为帕金森病外科治疗的首选方法。该技术于1998 年在国内开展并逐渐推广，取得了良好的临床效果。
1.丘脑毁损术 如下所述。
（1）手术原理：毁损丘脑腹外侧核可阻断与帕金森病发病相关的两个神经通路。一个是苍白球导出系即从苍白球内侧部，经豆状襻、豆状束、丘脑腹外侧核前下部到达大脑皮质（6 区）。阻断此通路，对解除肌强直有效。另一个来自对侧小脑，经结合臂核丘脑腹外侧核后部，到达大脑皮质（4 区）。阻断此通路，对解除震颤有效。根据帕金森病的发病机制，肌强直系因γ 运动系统受抑制所致，震颤系因α 运动系统亢进所致。阻断此两通路可恢复α 和γ 运动系统的平衡，达到治疗效果。这两个系统均经丘脑下方Forel 区，然后向上和稍向外，进入丘脑腹外侧核的下部。此区为毁损灶所在。
（2）手术适应证和手术禁忌证
1）手术适应证：①诊断明确的帕金森病，以震颤为主，严重影响生活和工作能力。②躯体一侧或双侧具有临床症状。③一侧曾行Vim损毁手术的，另一侧可行电刺激手术。④年龄在75 岁以下，无重要器官严重功能障碍。⑤无手术禁忌证。
2）手术禁忌证：①严重精神智能障碍、自主神经功能障碍及有假性球麻痹者。②严重动脉硬化、心肾疾病、严重高血压、糖尿病、血液系统疾病及全身情况很差者。③主要表现为僵直、中线症状以及单纯的运动减少或运动不能者。④症状轻微，生活及工作无明显影响者。
（3）术前准备和评价：手术前应注意进行全面的体格检查。在手术过程中需要患者的完全配合，因此，对于言语表达能力困难的患者，术前应进行必要的训练，以便在手术过程医生和患者之间能顺利交流。由于手术在局部麻醉下进行，可不给予术前用药，以保证整个手术过程中观察患者症状。一般在术前1d 停药，对用药剂量大、对药物有依赖性的患者，可逐渐停药或不完全停药，只要在术中观察到症状即可；如果即使在“开”状态下患者症状仍然非常明显，则没有必要停药。术中应进行监护，保持生命体征平稳。术前应进行PD 的震颤评分。
（4）手术步骤
1）靶点选择：丘脑腹外侧核包括腹嘴前核（Voa）、腹嘴后核（Vop）和腹内侧中间核（Vim），一般认为毁损Voa及Vop对僵直有效，毁损Vop及Vim对震颤有效，靠近内侧对上肢效果好，外侧对下肢效果好。靶点选择一般在AC-PC平面，后连合前5～8mm，中线旁开11～15mm。
2）靶点定位：①安装立体定向头架：患者取坐位将立体定向头架固定于颅骨上，安装时要使头架不要左右倾斜，用耳锥进行平衡；前后方向与AC-PC线平行。②MRI扫描：安装好定位框后，将患者头部放入MRI扫描圈内，调整适配器，使扫描线与头架保持平行。进行轴位T1和T2加权像扫描，扫描平面平行于AC- PC 平面。扫描层厚为2mm，无间隔，将数据输入磁带或直接传输到计算机工作站。③靶点坐标计算：各种立体定向仪的靶点计算方法不尽相同，可以用MRI 或CT片直接计算，但较烦琐，可采用先进的手术计划系统（Surgiplan System），这套系统具有准确、直观和快速的特点。④微电极记录和电刺激：微电极技术可以直接记录单个细胞的电活动，可以根据神经元的放电类型，提供良好的丘脑核团生理学分析基础。
一般认为，丘脑内治疗震颤有效的部位是：①聚集着自发放电频率与震颤频率一致的神经元（震颤细胞）。②电极通过时，机械的损伤或小的电流刺激能够抑制震颤。试验性的靶点位置位于生理学资料确定的Vim 核。由于Vim 核被认为是运动觉的中继核，Vim 核高频刺激引起对侧肢体的感觉异常。刺激Vim 核还可引起对侧肢体的运动幻觉，如果电极针位置太低，也可引起其他特殊感觉，如眩晕、晕厥或恐惧等。判断电极针是否位于正确的另一参数是震颤的反应，在Vim 核内低频刺激（2Hz）方可引起震颤加重，而高频刺激则可使震颤减轻，如果高频刺激在1～4V 电压范围内使震颤减轻，则表明电极针位置良好。在Vim 核内存在由内到外的体表部位代表区，Vim 的最靠内侧为口面部代表区，最外侧即靠近内囊部位是下肢代表区，中部为上肢代表区。靶点位置应与震颤最明显的肢体部位代表区相对应，因此上肢震颤时位置应稍偏内，下肢震颤时偏外，靠近内囊。
3）麻醉、体位和手术入路：患者仰卧位于手术床上，头部的高低以患者舒适为准，固定头架，常规消毒头部皮肤，铺无菌单，头皮切口位于冠状缝前中线旁开2.5～3cm，直切口长约3cm，局部1% 利多卡因浸润麻醉，切开头皮，乳突牵开器牵开。颅骨钻孔、电灼硬脑膜表面后，“十”字剪开，电灼脑表面，形成约2mm 软膜缺损，用脑穿针试穿，确定无阻力，以使电极探针能顺利通过，将立体定向头架坐标调整至靶点坐标后，安装导向装置。
4）靶点毁损：核对靶点位置后，先对靶点进行可逆性的毁损，射频针直径为1.1mm或1.8mm，长度为2mm，加热至45℃，持续60s，此时要密切观察对侧肢体震颤是否减轻，有无意识、运动、感觉及言语障碍。若患者症状明显改善，而又未出现神经功能障碍，则进行永久性毁损，一般温度为60～85℃，时间60～80s，超过上述温度和时间，毁损灶也不会增大。毁损从最下方开始，逐渐退针，根据丘脑的大小，可毁损4～6 个点，毁损期间仍要密切注意患者肢体活动、感觉及言语情况，一旦出现损害症状，立即终止加热。毁损完毕后，缓慢拔除射频针，冲洗净术野，分层缝合皮肤。
5）术后处理：手术结束后，在手术室内观察约30min，若无异常情况，将患者直接送回病房。最初24～72h 内，继续进行心电监护及血压监测，并观察患者瞳孔、神志及肢体活动情况，直至病情稳定为止。应将血压控制在正常范围，以防颅内出血。患者可取侧卧位或仰卧位，无呕吐反应者可取头高位。手术当日即可进食，有呕吐者暂禁食。切口5～7d 拆线，患者一般术后7～10d 出院。
6）术后是否服药应根据具体情况，若手术效果满意，患者本人认为不用服药已经可达到满意效果，即使另一侧仍有轻微症状，也可不服药或小剂量服用非多巴胺类制剂。当然，如果另一侧症状仍很明显，严重影响患者生活，则需继续服用抗帕金森病药物，其服药原则是以最小剂量达到最佳效果。
（5）手术疗效：丘脑毁损术能改善对侧肢体震颤，在一定程度上改善肌强直。而对运动迟缓、姿势平衡障碍、同侧肢体震颤无改善作用。各家报道震颤消失的发生率在45.8%～92.0%，41.0%～92.0% 患者的肌强直得以改善。
（6）手术并发症：①运动障碍：运动障碍多为暂时性，但少数可长期存在。偏瘫发生率约4%，平衡障碍约13%，异动症发生率1%～3% 。多因定位误差、血管损伤、血栓和水肿等累及邻近结构所致。②言语障碍：术后发生率为8%～13% 。言语障碍表现为音量减小、构音障碍和失语症三种形式，多见于双侧手术与主侧半球单侧手术患者。言语功能障碍的发生与否，与术前言语功能无关。它们多为暂时性，常于数周后自行改善或消失。不过不少患者长期遗留有命名困难、持续言语症、言语错乱等。③精神障碍：发生率为7%～8% 。④脑内出血：可因穿刺时直接损伤血管或损毁灶局部出血，CT 检查可及时确诊得到相应处理。
2.苍白球毁损术 如下所述。
（1）手术原理：在PD 患者，由于黑质致密部多巴胺能神经元变性，多巴胺缺乏使壳核神经元所受到的正常抑制减弱，引起壳核投射于外侧苍白球（Gpe）的抑制性冲动过度增强，从而使Gpe对丘脑底核（STN）的抑制减弱，引起STN及其纤维投射靶点内侧苍白球（Gpi）的过度兴奋。STN和Gpi 的过度兴奋被认为是PD 的重要生理学特征。这已被MPTP 所致猴PD 模型上的微电极记录和2-脱氧葡萄糖摄取等代谢研究所证实。在PD患者也发现了类似的生理学和代谢改变。Gpi 过度兴奋的结果是通过其投射纤维使腹外侧丘脑受到过度抑制，从而减弱丘脑大脑皮质通路的活动，引起PD 症状。一般认为Gpi电刺激术同苍白球毁损术（Posteroventral Pallidotomy，PVP）的作用原理一样。也是通过减弱内侧苍白球的过度兴奋或阻断到达腹外侧丘脑的抑制性冲动而实现抗PD 作用的。
（2）手术适应证和禁忌证
1）手术适应证：①原发性帕金森病至少患有下列四个主要症状中的两个：静止性震颤、运动迟缓、齿轮样肌张力增高和姿势平衡障碍（其中之一必须是静止性震颤或运动迟缓）。没有小脑和锥体系损害体征，并排除继发性帕金森综合征。②患者经过全面和完整的药物治疗，对左旋多巴治疗有明确疗效，但目前疗效明显减退，并出现症状波动（剂末和开关现象）和（或）运动障碍等不良反应。③患者生活独立能力明显减退，病情为中或重度。④无明显痴呆和精神症状，CT和MRI 检查没有明显脑萎缩。⑤以运动迟缓和肌强直为主要症状。
2）手术禁忌证：①非典型的帕金森病或帕金森综合征。②有明显的精神和（或）智能障碍。③有明显的直立性低血压或不能控制的高血压。④CT或MRI发现有严重脑萎缩，特别是豆状核萎缩，脑积水或局部性脑病变者。⑤近半年内用过多巴胺受体阻滞剂。⑥伴有帕金森病叠加症状如进行性核上性麻痹及多系统萎缩。⑦进展型帕金森病迅速恶化者。⑧药物能很好控制症状者。
（3）术前准备和评价：患者要进行全面的术前检查，所有患者术前应进行UPDRS 评分、Schwab 和England评分、Hoehn 和Yahr分级，还应对患者进行心理学测试、眼科学检查，术前常规进行MRI 检查，以排除其他异常。术前12h 停用抗帕金森病药物，以便使患者的症状能在手术中表现出来，至少术前2 周停用阿司匹林及非激素类抗炎药物。全身体检注意有无心血管疾病，常规行血尿常规、心电图、胸透等检查，长期卧床及行动困难的患者，应扶助下床活动，进行力所能及的训练，以增强心功能。高血压患者应用降压药物使血压降至正常范围。如果患者精神紧张，手术前晚应用适量镇静药物。
（4）手术步骤(https://www.daowen.com)
1）靶点选择和定位：MRI检查的方法基本上与丘脑电刺激术相同。由于Gpi 位于视盘后缘水平、视束外侧的上方，为了精确的计算靶点，MRI 检查要清楚地显示视束。为使MRI 能够很好地显示基底核的结构，可将Gpe 和Gpi分别开来。在轴位像上，Gpi通常占据一个矩形的前外侧的三角部分，这个矩形的范围是中线旁开10～20mm，在前后位像上Gpi从前连合一直延伸到前连合后10mm。Gpi 的靶点坐标是AC-PC中点前方2～3mm，AC-PC线下方4～6mm，第三脑室正中线旁开17～23mm。
2）微电极记录和微刺激：微电极记录和微刺激对于基底核的功能定位是一种重要手段。利用微电极单细胞记录的方法先后在猴和人证实，苍白球内、外侧核团的放电特征不同，并发现PD 患者通常在苍白球腹内侧核放电活动明显增加。因此，通过记录和分析单细胞放电特征、主被动关节运动和光刺激对细胞放电影响以及电刺激诱发的肢体运动和感觉反应，可以确定电极与苍白球各结构及与其相邻的视束和内囊的关系及其准确部位。微电极记录通常在预定靶点Gpi上方20～25mm就开始，根据神经元的不同放电形式和频率，可以确定不同的神经核团和结构（如内、外侧苍白球）。根据由外周刺激和自主运动所引起的电活动，可以确定Gpi感觉运动区的分布，而且微电极记录可以确定靶点所在区域神经元活动最异常的部位。微电极还可以被用于微刺激以确定视束和内囊的位置。应用微电极和微刺激在不同部位（内、外侧苍白球，视束，内囊）可记录到特征性电活动，通过微刺激所诱发的视觉反应（如闪光、各种色彩的亮点）和所记录到的闪光刺激诱发的电活动，可以确定视束的位置。微刺激所引起的强直性收缩、感觉异常等表现则可用于内囊的定位。
3）体位、麻醉与入路：基本同丘脑毁损术，头皮切口应为中线旁开3～3.5cm。
4）靶点毁损：基本同丘脑毁损术。
（5）手术疗效：苍白球毁损术对帕金森病的主要症状都有明显改善作用，尤其对运动迟缓效果好，它一般对药物无效或“关”期的症状效果明显，它对药物引起的症状波动和运动障碍也有很好的效果，对步态障碍也有作用。苍白球毁损术能够改善帕金森病患者个人生活质量，提高其生命活力和社会功能，而又不引起明显的认知和精神障碍。
（6）手术并发症：最近的许多研究表明，苍白球毁损术是一种死亡率和致残率较低的相对比较安全的手术。苍白球毁损术有可能损伤视束及内囊，因为这些结构就在苍白球最佳毁损位点附近，发生率约为3%～6% 。苍白球毁损术急性并发症包括出血、癫痫、视觉障碍、术后语言困难或构音障碍、意识模糊、感觉丧失、偏瘫、认知障碍等；远期并发症很难预测，需定期随访和仔细询问。
3.脑深部电刺激术（deep brain stimulation，DBS）如下所述。
（1）手术原理：①丘脑腹中间内侧核（Vim）电刺激术：由于DBS核毁损术作用于Vim都能减轻震颤，因而有人认为DBS 可能是通过使受刺激部位失活发挥作用，而这种失活可能是通过一种去极化阻滞的机制而发生的。此外，DBS 可能是激活神经元，但这种激活可能通过抑制或改善节律性神经元活动来阻滞震颤性活动。②苍白球内侧部（Gpi）电刺激术：Gpi电刺激术治疗帕金森病的机制可能与丘脑电刺激术类似。Gpi电刺激术引起的帕金森病运动症状的改善，很可能是因Gpi 输出减少引起的。而Gpi输出的减少是通过去极化阻滞直接抑制（或阻滞）神经元活动，或者是激活对Gpi 神经元有抑制作用的其他环路（即逆行激活）而产生的。③丘脑底核（STN）电刺激术：与Gpi电刺激术类似，STN电刺激术对帕金森病的治疗作用也有几种可能的机制，包括：①电刺激直接使STN失活。②改变Gpi的神经元活动来激活STN，这种改变可能是降低，也可能是阻滞其传导或使其活动模式趋于正常化。③逆行激动Gpe，从而抑制STN及（或）丘脑的网状神经元，并最终导致丘脑神经元活动的正常化。
（2）电刺激装置与手术方法
1）脑深部电刺激装置的组成：①脉冲发生器（IPG），它是刺激治疗的电源。②刺激电极由4 根绝缘导线统成一股线圈，有4 个铝合金的电极点。每个电极长1.2mm，间隔0.5mm。③延伸导线连接刺激电极和脉冲发生器。④程控仪和刺激开关（磁铁）。
2）手术方法：①局部麻醉下安装头架。②CT或MRI 扫描确定把点坐标。③颅骨钻孔，安装导向装置。④微电极进行电生理记录及试验刺激，进行靶点功能定位。⑤植入刺激电极并测试，然后固定电极。⑥影像学核实电极位置。⑦锁骨下方植入脉冲发生器并连接刺激电极。
3）刺激参数的设置：DBS 的刺激参数包括电极的选择，电压幅度、频率及宽度，常用的刺激参数为：幅度为1～3V，频率为135～185Hz，脉宽为60～90μsec。患者可以根据需要自行调节，以获得最佳治疗效果而无不良反应或不良反应可耐受。可以24h 连续刺激，也可以夜间关机。
（3）脑深部电刺激术的优点：①高频刺激只引起刺激电极周围和较小范围（2～3mm）内神经结构的失活，创伤性更小。②可以进行双侧手术，而少有严重及永久性并发症。③通过参数调整可以达到最佳治疗效果，并长期有效，即使有不良反应，也可通过调整刺激参数使之最小化。④DBS手术具有可逆性、非破坏性。⑤为患者保留新的治疗方法的机会。
（4）脑深部电刺激术的并发症：①设备并发症：发生率为12%，其中较轻微的并发症占了一半以上。感染的发生率仅1%，而且仅在手术早期出现。设备完好率为99.8% 。②手术本身的并发症：与毁损手术并发症类似，但发生率低于毁损手术。③治疗的不良反应：包括感觉异常、头晕等，多较轻微且能为患者接受。
（5）脑深部电刺激术的应用
1）Vim 电刺激术
a.患者选择：以震颤为主的帕金森患者是Vim 慢性电刺激术较好的适应证，双侧或单侧DBS 手术都有良好的效果，Vim 慢性电刺激术对帕金森综合征患者的运动不能、僵直、姿势和步态障碍等症状是无效的。对一侧行毁损手术的患者，需要进行第二次另一侧手术以控制震颤，也是慢性电刺激术一个较好的适应证。
b.术前准备：同丘脑毁损术。
c.手术步骤：丘脑Vim 慢性电刺激术的靶点选择和定位程序与丘脑毁损术是完全一致的，只是在手术的最后阶段，当靶点已经确定并进行合理验证之后，采用了另外两种不同的技术。丘脑Vim 慢性电刺激术的手术程序可以分为四个步骤：①影像学解剖定位。②微电极记录和刺激。③电极植入并固定。④脉冲发生器的植入。
d.靶点选择：同丘脑毁损术一样，进行丘脑刺激术时其刺激电极置于丘脑Vim，其最初解剖靶点位置为AC-PC 平面、AC-PC 线中点后方4～5mm，中线旁开11～15mm。由于丘脑的解剖位置中存在个体差异，手术过程中还需对靶点进行生理学定位。
e.靶点定位：同丘脑毁损术。
f.DBS 电极植入：将一个经过特殊设计的C 形塑料环嵌入骨孔，这个C 形环上有一个槽，可以卡住DBS 电极，并可用一个塑料帽将电极固定在原位。将一个带针芯的套管插入到靶点上10mm 处，套管的内径略大于DBS 电极针。拔出针芯，将电极针通过套管内插入，经过丘脑的脑实质推进剩余的靶点上10mm 到达靶点。用一个电极固定装置，用于当拔出套管时将DBS 电极固定在原位，保证DBS 电极不移位。去除套管后，电极嵌入骨孔环上的槽内，用塑料帽将电极固定在原位。在这一阶段，电极针通过一个延伸导线连接在一个手持式的脉冲发生器上，并进行刺激，以测试治疗效果和不良反应。在许多情况下，由于植入电极时对靶点的微小的机械性损伤，有时出现微毁损效应，即患者的症状减轻或消失，这说明靶点定位准确。如果在一个很低的阈值出现不良反应，应该将电极重新调整到一个更加适当的位置。当保证电极位于满意的位置时，将DBS 电极连接在一个经皮导线上，待术后调试，也可直接进行脉冲发生器的植入。
g.脉冲发生器的植入：常用的脉冲发生器是埋入式的，可程控的，配有锂电池，可以发送信号维持几年。其植入的程序类似于脑室腹腔分流，患者全身麻醉，消毒头皮、颈部及上胸部皮肤，术前给予静脉应用抗生素，患者取仰卧位，头偏向对侧，在锁骨下3cm 处作一长6cm 的水平切口。在锁骨下切口与头皮之间做一皮下隧道，将电极线从锁骨下切口经皮下隧道送到皮下切口。电极线用4 个螺钉与脉冲发生器相连并固定，在头皮切口处将DBS 电极与电极线相连，缝合切口。
h.手术并发症：DBS治疗震颤的并发症主要有三类：①与手术过程有关的并发症。②与DBS装置有关的并发症。③与DBS 刺激有关的并发症。
立体定向手术导致的颅内出血发生率仅为1%～2% 。与DBS 装置有关的并发症是机器失灵、电极断裂、皮肤溃烂及感染，这些并发症并不常见，发生率大约为1%～2% 。
与Vim 刺激有关的并发症有感觉异常、头痛、平衡失调、对侧肢体轻瘫、步态障碍、构音不良、音调过低、局部疼痛等。应该注意的是，这些并发症是可逆的，而且症状不重。如果刺激强度能良好地控制震颤，这些并发症也是可以接受的。实际上，Vim 慢性电刺激术的不良反应本质上与丘脑毁损术的并发症相似，二者最大的区别是由DBS 引起的不良反应是可逆的，而丘脑毁损术的不良反应是不可逆的。
i.手术效果：与丘脑毁损术相比，DBS 的优点是其作用是可逆性的。治疗震颤所用电刺激引起的任何作用，可以通过减少、改变或停止刺激来控制。DBS 另一个重要特征是可调整性，完全可以通过调整刺激参数使之与患者的症状和体征相适应。因此，DBS 技术的应用为药物难以控制震颤的手术治疗提供了新的手段。
Vim 刺激的效果已得到充分的证实，对帕金森病患者，控制震颤是Vim 刺激唯一能够明显得到缓解的症状。治疗震颤最佳的刺激频率是100Hz以上，抑制震颤的刺激强度为1～3V，在Grenoble（1996）报道的一大宗病例中，Vim 刺激使86% 的帕金森病患者震颤在术后3 个月消失或偶尔出现轻微的震颤；6 个月时帕金森病患者震颤控制为83% 。Benabid 对80 例PD 患者行118 例（侧）电极植入，随访6 个月至8 年，震颤的完全和近完全缓解率为88% 。
2）Gpi电刺激术：靶点选择和定位同苍白球毁损术。Gpi 位于AC-PC中点前2～3mm，AC-PC平面下方5～6mm，中线旁开17～21mm处。研究发现，STN活动的增强及其导致的Gpi 活动增强在帕金森病中起重要的作用。应用苍白球腹后部切开术（PVP）对运动不能及僵直进行的有效治疗中得到证实，一组117 例患者综合分析显示，UPDRS运动评分改善率为29%～50% 。Laitinen（1992）统计苍白球切开术的并发症发生率为14%，主要有偏瘫、失用、构音困难、偏盲等。双侧苍白球切开术更易致严重不良反应及并发症。而应用微电极记录及刺激术只能使这些并发症的发生率略有下降。尽管如此，用双侧Gpi 刺激术治疗左旋多巴引起的运动障碍或开关运动症状波动时，所有患者的运动障碍都有改善。因此，Gpi刺激术为双侧苍白球切开术的一种替代治疗，但Gpi 刺激术后患者抗帕金森药物用量无明显减少。
3）STN电刺激术：STN电刺激术的靶点参数为AC-PC中点下方2～7mm，中线旁开12～13mm，但因为STN 为豆状，体积小（直径约为8mm），而且周围没有标志性结构，故难以将刺激电极准确植入STN。
Benabid 及其同事对有严重僵直及运动迟缓的患者进行STN 刺激术证实，包括步态紊乱的所有PD特征性症状均有明显效果。一组58 例病例综合分析，在双侧刺激下，UPDRS 运动评分改善率为42%～62%，单侧者为37%～44% 。双侧STN 刺激还可缓解PD 患者书写功能障碍，一般认为STN 是治疗PD的首选靶点。
STN 电刺激术较少有严重的不良反应。年老及晚期的帕金森病患者术后可能有一段意识模糊期，偶尔也伴有幻觉，时间从3 周到2 个月不等。近年来，STN 刺激术已被用于临床，与丘脑电刺激术及苍白球电刺激术相比，STN 刺激术似乎能对帕金森病的所有症状都起作用，还可以显著减少抗帕金森病药物的用量，并且其治疗效果比Gpi电刺激术更理想，STN电刺激术主要适应证是开关现象，也能完全控制震颤。
总之，应用DBS 治疗帕金森病，应根据需治疗的症状选择靶点。DBS 仅仅是在功能上阻滞了某些产生特殊帕金森病症状中发挥重要作用的靶点，但由于它具有疗效好、可逆、永久性创伤轻微、适于个人需要、能改变用药等优点，DBS 正成为立体定向毁损手术的替代治疗方法。
（邢细红）
