第一节　概述

颅底是一个复杂的结构，介于头颅与面和五官（眼、耳、喉和口腔）及颈部之间，包含许多重要的神经和血管结构。颅底病变包括肿瘤、外伤、炎症、血管和先天畸形等，常侵犯邻近结构，伴随颅底骨质结构的破坏，部分病变可以向颅内或颅外扩展，形成颅内外沟通病变。前颅底的病变通常可累及鼻旁窦、鼻腔；中颅底的病变常可累及颞下窝、翼腭窝、斜坡和岩骨；后颅窝的病变可侵犯寰枕关节并达高颈位；危害极大，其治疗涉及神经外科、五官科、颌面外科、整形外科、头颈外科和肿瘤外科等。长期以来颅底外科发展缓慢，但20 世纪70 年代以后，颅底外科有突破性发展，到90 年代颅底外科已发展成微侵袭神经外科的一个重要组成部分，过去认为不能手术或切除不干净的肿瘤，现在成为可能。手术死亡率从﹥6%（70 年代以前）下降到≤3%（90 年代），肿瘤局部长期控制率从68% 提高到84%，5 年生存率从49% 提高到70%，脑脊液漏发生率从47% 下降到2%～4%，术后颅内感染率从54% 下降到≤4% 。近30 年颅底外科得以迅速发展的原因可归纳为：①显微神经外科的广泛应用和进步，包括显微外科器械如高速微型磨钻等的开发和应用。②显微解剖学的进步促使对现有外科手术入路的改良和新手术入路的开发和应用。③神经影像学技术如CT、MRI 和DSA的广泛应用。④神经麻醉技术和电生理监测方法的进步。⑤术中实时影像、神经导航、神经内镜、术中超声等技术的应用和不断成熟。⑥跨学科的研究促使多学科通力合作。

颅底外科的主要目标是通过适当的手术入路，尽量磨除颅底骨质的同时减少术中对脑组织的牵拉，避免损伤神经血管组织，在努力保留神经功能和生活质量的前提下，最大限度地切除病变。颅底外科的手术经验不仅适用于颅底侵犯病变，同样也适用于所有通过颅底可以到达的颅内病变，比如，某些基底动脉瘤，虽然严格上不属颅底病变，但是通过经颧弓入路或经岩骨入路可以减少脑组织的牵拉，可以增加术野的暴露。基于以上原则，发展了许多颅底外科手术入路，比如经硬膜外入路、经岩骨入路、经髁入路等。这些技术的主要目的是通过磨除颅底骨质，而增加肿瘤暴露，以减少脑组织的牵拉，避免术后脑损伤、脑水肿。

颅底外科的本质与现代神经外科微侵袭外科的理念是密不可分的，显微外科的基本技能是颅底外科的基础。如果蛛网膜界面解剖不清或者没有足够的耐心和轻柔、娴熟的手术技巧去解剖神经和血管，即使扩大磨除颅底骨质也无法减少对脑组织的损伤。因此，采用颅底手术入路本身与手术并发症的发生率并无明显相关性。(https://www.daowen.com)

在过去的十年里，随着神经导航技术的发展，在磨除颅底骨质和肿瘤切除过程中可以实时显示骨性结构，还可以定位被肿瘤推移或包裹的血管，评估肿瘤与周围结构的关系。通过内镜辅助显微镜或单纯内镜技术，已经成为颅底外科的重要组成部分；内镜可以提供多角度的全景手术视野，而且可以近观目标区域，成角度的内镜还可以提供病变边缘周围的视野，手术医生通过内镜可以精准到达病变区域，准确地区分病变的边界和病变与毗邻结构的关系。结合上述进展，并随着显微外科技术和颅底应用解剖的日益成熟，颅底病变治疗效果不断提高，而颅底外科手术的皮肤切口和骨切除范围在逐渐缩小。通过与五官科、颌面外科、整形外科等相关学科的日益紧密的合作，可以制订更有针对性的治疗方案；在多学科协作的治疗模式下，通过保留功能或功能重建可以显著改善颅底病变的治疗效果。

1980 年成立的国际颅底研究组，标志着现代颅底外科的建立，第一任主席为德国的Schumann 教授。1988 年，国际颅底协会成立，主席为Fisch。1992 年，第一届国际颅底大会在德国的汉诺威举行，参会者来自55 个国家，超过1 000 人。国内开展颅底外科，在1978 年前仅是个别报告，如蒋大介教授，并出版《实用神经外科手术学》。1980 年以后，报告渐增多。颅底实践学习班（Skull- base Hand-on Workshop）在国外举办是20 世纪90 年代初，国内华山医院在1998 年举办第一届，至今已38届。目前，在全世界各个国家，颅底外科已经成为神经外科以及与颅底疾病相关外科的重要组成部分。

（宋广福）