颅底外科的一般原则
开展颅底外科必须有扎实的显微神经外科基础，熟悉颅底解剖，并通过反复多次解剖颅底、实验室操练或观摩，以及在有经验的外科医生指导下进行手术，这些是手术成功的必要条件。下面简述颅底外科手术的一般原则。
1.良好的手术显露 由于颅底病变位置深在，为了减少脑组织的牵拉所造成的神经血管损伤，必需通过适当的颅底手术入路暴露和接近病变，以求全切除肿瘤或纠正畸形，同时最大限度保留未受累的解剖结构，因此开颅的骨窗缘必须达颅底。
2.软组织的保留和重建 手术切口附近的皮肤、筋膜、肌肉、骨膜和硬脑膜及与它们有关的血管（如颞浅动脉等）的保留和重建，不仅有利于手术切口的关闭，而且有利于颅底的重建，防止术后脑脊液漏和感染。
3.肿瘤的切除 原则上对良性者应争取全切除和最大程度保留功能，对恶性者应整块（en bloc）切除。对有包膜的肿瘤，可先将瘤表面的包膜与其四周结构分离出一个区域，然后切开包膜取瘤。当包膜内仅剩下薄层肿瘤时，包膜常自行塌陷，利于其与四周组织的分离，利于保留正常神经血管结构。如果包膜与四周组织粘连紧密，常有下述情况：①黏着区内有血管分支进入瘤组织中。将此分支切断后，包膜可与四周组织分离。②有瘤结节嵌入脑组织中，将结节内瘤组织切除，包膜即得到松解。③包膜与大血管（如颈内动脉）粘连紧，说明它们之间的蛛网膜层面已丧失（如存在，则可沿蛛网膜表面把包膜与血管分开）。此时可残留少许包膜在血管上，切忌盲目分离而损伤血管。对良性肿瘤，有条件者可切除部分血管，并行血管重建。④在重要神经血管区域，应小心分块切除肿瘤，从瘤中心开始，逐之向周边扩大。
4.脑组织的牵拉 由于颅底病变位置深在、暴露困难、手术操作时间较长，因此手术要注意减少脑组织的暴露和牵拉，以及它们所引起的损伤。可酌情选用下列保护方法：①用湿明胶海绵和脑棉覆盖在暴露的脑组织表面，特别是牵拉部分。②用自动牵开器固定脑压板。③牵拉脑组织的脑压板表面应平滑。④需长时间牵拉时，应间隙放松牵拉脑压板，以防止脑损伤发生。⑤脑保护剂的应用，如20%甘露醇、苯妥英钠、类固醇激素、尼莫通等。⑥颅内压控制，如脑室或腰穿引流脑脊液、过度换气等。(https://www.daowen.com)
5.颅内压的控制 对于有颅内压增高者，为了改善手术暴露，减少脑损伤，可在术前腰穿留针或置管，或穿刺侧脑室，在剪开硬脑膜时放脑脊液。
6.颅底重建 包括颅底硬脑膜和骨质的重建，前者的重建尤其重要。颅底硬脑膜缺损时应千方百计修复，可直接缝合，或取骨膜（须翻转缝合，即骨膜的成骨面朝向颅底）、筋膜缝合。原则上，颅底骨缺损应重建，特别是大片骨缺损时。但是前颅底中央骨缺损通常不必修复，只需重建硬脑膜。
7.显微外科技术 包括立体放大、良好照明和显微外科精细地解剖、神经血管的重建等，以及有条件时应用神经导航系统等，有助于准确地施行颅底骨结构的磨除和显露（如迷路），有利于肿瘤的游离和切除。
多年的颅底外科临床经验使我们认识到，过大范围地暴露颅底并不能改善外科手术预后，实际上会增加手术风险，有时甚至增加术后神经功能障碍的发生率。过于追求扩大暴露切除颅底病变的时代已经过去，现在又回归到简单手术入路，适度的切除颅底骨质以增加暴露。因此，一些简单的手术入路，如乙状窦后入路，对于切除CPA 甚至岩斜区的病变是最佳的选择。手术入路的选择强调个体化，根据肿瘤的性质、部位和患者的期望来选择适合的手术入路。
（宋广福）
