前颅底常用手术入路
前颅底的手术入路有单侧或双侧的颅外入路和颅内入路，后者包括硬膜外和硬膜下入路。
1.单侧额下硬脑膜外入路（unilateral subfrontal extradural approach）前颅底肿瘤，不论是起源于或侵犯到鼻旁窦的，均可经扩大前颅底硬膜外入路予以切除。此入路显露范围很大，前到筛窦、后到斜坡，显露的下限为蝶窦及鼻咽部。侵犯到额叶的肿瘤也可经此入路手术。但是，有时肿瘤偏侧生长，没有必要经双额底入路，这时可采用单侧额底入路。与前者相比，单侧额底入路在文献中尚未见详细报道。与双额底入路不同，单侧额底入路中不牺牲嗅神经。但由于显露范围相对较小，仅适用于有限鼻旁窦受累，当肿瘤向下侵犯到鼻咽部时，则应采用双额底入路。
在单侧额底入路中，可采用改良翼点入路开颅或眶颧骨瓣，眶颧开颅可减少对额叶的牵拉，减少手术并发症。
实验操作方法：
第一步：皮肤切开、双层皮瓣：仰卧位，头转向对侧15°～20°，略过伸，头架固定。设计皮肤切口之前应先定位颧弓水平，尤其是颧弓根的位置。若要形成眶颧骨瓣，皮肤切口的起点应在颧弓根下方。尸体解剖时，由于组织固定、移动性差，头皮切口应相应大些。经耳屏前方向上，在耳郭上方转向前上方止于中线，为方便操作，可将皮肤切口向对侧延长1～2cm（图11-1）。
皮肤切开之后，先形成帽状腱膜皮瓣。在颞上线上方，先将帽状腱膜层与骨膜分离后抬起，在颞上线应锐性分离，并向下将颞肌筋膜表面的疏松软组织分离，见光滑的颞肌筋膜浅层，把此层筋膜连同颞浅脂肪垫（内含面神经额支）一同翻起，至眶上缘、眶外侧缘及颧弓，这一步要注意保护帽状腱膜内表面的眶上神经（图11-2）。然后在颞上线上方锐性切开骨膜，并用骨膜剥离子分离后将骨膜翻向前，并以此层面向前下方分离，在骨膜外暴露眶上缘，眶外侧壁及整个颧弓，完成这一步，需锐性切开颧弓表面的硬膜，两层皮瓣均向前牵开（图11-3）。
图11-1 单侧额下硬脑膜外入路、皮肤切口
图11-2 皮瓣翻起后，形成骨膜瓣
图11-3 翻起两层皮瓣，显露眶上缘、颧弓
翻起颞肌时，应在颞上线留2～3mm 宽的颞肌和筋膜，并在颞肌的前侧方切开，使之与眶外侧缘及颧弓分离，此处也应保留部分筋膜以备关颅时复位缝合颞肌，然后将颞肌翻起用鱼钩牵向后下方。接着用剥离子分离眶周膜，显露眶上缘10～15mm，眶上神经若走行在眶上孔时，应用小骨凿将眶上孔凿开，将眶上神经一同游离，这样为形成骨瓣做好了准备（图11-4）。
第二步：形成骨瓣：去除眶颧可以增加额颞区的暴露及从上向下方的手术视野。开颅时可以形成两个游离骨瓣或单骨瓣，这里介绍单骨瓣开颅术。首先在颞骨上钻两个洞：一个位于额角后方正对蝶骨嵴；另一个位于其后方5cm 在颞上线下方。然后用铣刀切开颅骨，顺序是从第一孔开始，先向下到颧弓上方→水平向后到颧弓根上方→折转向上到第二孔→继续向前上方切开→止于眶上孔的内侧（图11-4）。接着用摆锯平行于颞鳞切断颧弓根（避免损伤颞下颌关节），并在颧上颌缝上方几毫米平行于颧上颌缝切开，向内切断眶外侧壁。眶上缘内侧切开应深达眶顶，然后切开眶顶，使其内外侧切口连接起来（图11-5）。这样便可形成一个骨瓣。尸体操作时，由于硬膜常与颅骨粘连紧密，翻开骨瓣时须特别小心，以防将硬膜撕破。游离眶颧骨瓣后，可将颞肌再向后下方牵开，方便手术操作（图11-6）。
图11-4 翻开颞肌，颅骨钻孔（虚线示铣刀切割路线）
图11-5 骨瓣形成
A.眶顶切开；B.颧弓根切断
图11-6 骨瓣去除后显露眼眶、额叶和颞叶
第三步：硬膜外骨切除：抬起额叶底部及蝶骨嵴表面的硬膜，在额底内侧以筛板表面的硬膜为限，在蝶骨嵴内侧以脑膜眼眶动脉为限，相应翻开颞极的硬膜并向后上方牵开。先用梅花钻磨除蝶骨嵴数毫米，方向朝向脑膜眼眶动脉，并用金刚钻将骨缘磨平。在额底，先用金刚钻将所有骨质隆起磨平，并将眶顶的前外2/3 磨薄，但不能磨破以免损伤眶周膜表面的鼻额神经（三叉神经第1支的分支）。
在眶上裂外端将脑膜眼眶动脉及静脉烧灼后切断，并向内侧直接切开颞极硬膜索带（连接颞极硬膜与眶上裂硬膜）5mm，不会引起神经血管损伤。这样，便可将颞极硬膜从内侧蝶骨嵴及前床突表面分离，充分牵向内上方。
接着要磨除视神经管（行视神经减压）及前床突。在此之前，先定位视神经管内口非常重要，它与硬膜之间有1mm 的间隙。磨除骨质时，先从视神经管壁最厚的侧壁开始，当残留一薄层骨质时可用剥离子去除。磨除视神经管内侧方的骨质时，易打开筛窦和蝶窦，这是显露垂体窝及对侧视神经管的手术通路，在手术不需要显露蝶窦时，此区域骨质磨除要小心。另外，在磨除视神经管与前床突之间的视神经嵴时，也会因磨开蝶窦侧壁进入蝶窦。但最困难的是前床突的磨除，因为它位于视神经、颈内动脉及眶上裂内容物之间，这些结构都需要保护。
磨除前床突时，应用金刚钻头先从中央开始，待周边骨质磨得很薄时，可将其折断并小心从硬膜上分离，最内侧的部分骨质常在与周围硬膜分离后，用尖嘴咬骨钳去除。在磨除前床突时，应时刻注意前床突邻近的解剖结构，内侧为视神经，前下方为颈内动脉，外侧为动眼神经。有时在前床突与后床突之间有中床突存在，这时要磨除前床突，最好在硬膜内进行，以避免损伤邻近的神经和血管（图11-7）。
图11-7 磨除颅底骨质，显露视神经、颈内动脉
图11-8 经蝶窦可见对侧颈内动脉沟、视神经颈动脉隐窝
过中线可将硬膜翻开直到显露对侧的视神经及视神经孔。以此为界，磨除蝶骨平板及鞍结节，从上方打开蝶窦。若手术需要，可扩大骨质磨除范围，前方到筛窦，后方到筛板（图11-8）。(https://www.daowen.com)
至此，硬膜外骨质磨除已经完成，可在硬膜外充分暴露前内侧颅底，通过改变显微镜视角，整个蝶窦顶壁均可以显露，尤其是垂体窝对侧视神经管及颈内动脉沟。若同侧的视神经完全显露，则能看到同侧的颈内动脉沟。后下方视野可达蝶窦后壁及上斜坡。
2.双额硬膜外入路（扩大前颅底硬膜外入路）双侧额下硬膜外入路又称经额底入路，其扩大入路更近前颅底，手术暴露和手术视角不仅扩大，而且对脑牵拉更小（图11-9）。主要暴露前颅底、筛窦、蝶窦、鼻咽上部、视神经管、视神经、视交叉、终板、颈内动脉、嗅神经和嗅束、垂体窝和垂体腺、斜坡等。
实验操作方法：
第一步：体位及皮肤切口：仰卧位，上半身抬高，头略过伸，头架固定。额部发迹内冠状皮肤切口，两边达耳前颧弓上，皮瓣翻向前，达眶上缘上方1～2cm 处。骨膜瓣形成同皮瓣，但注意有足够长度，以便修复颅底硬膜。骨膜两侧达颞筋膜，向前达眶嵴。
第二步：骨瓣成型：在眶嵴后方4～5cm、矢状窦两旁钻洞达硬膜，用剥离子充分把硬膜和上矢状窦与颅骨内板分离。用铣刀形成双额游离骨瓣，前界平前颅底。切除开放额窦的黏膜，并填塞含庆大霉素的明胶海绵，骨腊封闭。
第三步：硬膜外显露，颅底骨质切除：在脑压板牵拉额叶下，用吸引器管或剥离子把硬脑膜从前颅底剥离。在眶板与筛板之间有筛前、筛后动脉穿引，可用双极电凝后切断。鸡冠和嗅沟处硬膜与颅底粘连紧，需锐性和钝性交替分离。嗅神经的处理：①用尖头刀在筛板处切断；②用小骨凿沿嗅沟四周凿开筛板，筛板与筛骨垂直板的连接可用剪刀剪断，使筛板带有其下的黏膜，连同硬脑膜一起抬起，这样可避免撕破硬膜，又可保留嗅觉（图11-10）。硬膜剥离后界到鞍结节、前床突、两侧视神经管口，外界达双侧蝶骨小翼。
图11-9 额下硬膜外入路（A）及其扩大（B）
图11-10 保留嗅神经的硬脑膜剥离法
用微型剥离子沿蝶骨小翼缘向颅底中线寻找，见硬膜缘左右对称凹陷处，即为视神经开口。用微型金刚钻或薄唇Kerrison 咬骨钳开放视神经管少许，以此为定位标志。
切除筛板，达筛窦及其下的鼻腔。在双侧视神经之间可打开蝶骨平板进入后组筛窦和蝶窦。切除鞍结节和鞍底垂直部，可到达斜坡。鞍旁为海绵窦，表面有一层骨膜。可切开海绵窦内侧壁，暴露其内颈内动脉的前和后垂直段。切除斜坡骨质后，显露其下硬膜直达枕骨大孔前缘，进一步游离可达寰椎前弓。
有两种扩大额下硬膜外入路，第1 种是骨瓣前缘包括鼻额缝、眶嵴内侧部和眶上切迹（图11-11）。第2 种是骨瓣前部把眶嵴和眶板也包括（图11-12）。手术的操作方法和步骤同额下硬膜外入路。这两种扩大入路更加大地向颅底显露，更减少对额叶的牵拉，更扩大外科医生的视角，特别是第2 种扩大人路，不仅加强中线结构，而且增加对中线侧方结构的显露。
图11-11 扩大额下硬膜外入路和骨窗超过鼻额缝、眶嵴内侧部和眶上切迹
图11-12 超扩大额下硬膜外入路的骨窗超过双侧眶嵴
3.眶上锁孔入路 可以显露额叶底部、侧裂中部、颞叶内侧面、前床突、蝶骨嵴内侧、眶顶、视神经孔、嗅束、双侧视神经、视交叉、垂体柄与鞍隔、鞍背与后床突、桥前池，以及双侧动眼神经。
实验操作方法：
第一步：体位及皮肤切口：仰卧位、头偏对侧30°。皮肤切口位于眉毛内，起自眉弓内中1/3，终于额骨颧突（图11-13）。依次切开皮肤与皮下，分离撑开后瓣形切开额肌与骨膜。将额肌与骨膜瓣翻向前颅底方向，暴露眉弓与眶上神经。
图11-13 皮肤切口
第二步：骨窗形成及颅底骨切除：用骨膜撬剥离额骨颧突处的颞肌，暴露额骨颧突。在额骨的颧突处钻洞，用铣刀锯下额部眶上骨瓣，做眶上3cm×2.5cm 长方形骨窗（图11-14）。然后用磨钻磨除眉弓内板骨质并磨平眶上壁骨质以扩大前颅底视角。
第三步：硬膜切开：瓣形剪开硬脑膜，硬膜瓣向前颅底方向翻开。
4.前颅底颅内外联合入路 尽管某些前颅底肿瘤单独使用颅内入路或颅外入路即可切除，但是对于某些肿瘤，尤其是眶颅沟通肿瘤，需要使用颅内外联合入路。主要特点是：①能够保证最大限度地完整切除肿瘤；②能够完整切除同时累及颅内、颅外的肿瘤；③减少术区对应的前颅底的损伤。
术前需要根据临床及影像学资料，判断肿瘤的性质和部位来决定是采取颅内入路还是颅外入路，或颅内外联合入路。对于上鼻旁窦或眼眶的恶性肿瘤，可以先由下至上暴露，观察颅底累及的范围，这样可以节省手术时间，降低术后感染发生率。前颅底的颅内硬膜下切除应包括受累及的硬膜，将颅底连同肿瘤一并切除。对于广泛累及颅内外而又无法完全切除的肿瘤，在减少颅内占位效应及不可逆颅神经损伤的前提下，可以考虑颅内外姑息性切除术。
图11-14 骨窗范围
（宋广福）
