一、外科应用解剖
熟悉海绵窦及其邻近区域的显微解剖是减少手术并发症、提高手术疗效的关键，而充分掌握海绵窦显露的各种外科手术入路是海绵窦手术成功的基础和必要条件。
海绵窦是一个由硬膜构成的四面体的腔，位于蝶鞍两旁，处于前颅窝、中颅窝、蝶骨嵴及岩斜嵴的交汇之处。其内容物被一层膜性结构包绕，这层纤维膜在海绵窦的下壁及内侧壁由骨膜构成，而真正的海绵窦包膜处于上壁及外侧壁，为颞叶硬脑膜的反折所构成，它与动眼、滑车及三叉神经第1 支的神经鞘膜延续。海绵窦内富含静脉丛，且主要分布在眶尖神经血管共同鞘外侧，前内侧三角及Parkinson 三角的后部，并与眼静脉、翼丛、岩上窦、岩下窦、基底静脉丛及大脑中、下静脉交通。因此，海绵窦实为鞍旁的静脉丛。虽然海绵窦的命名有误，但由于长期应用，已成习惯，故仍应用。海绵窦颈内动脉（ICA）及其分支与腔内的交感神经丛伴行。外展神经沿三叉神经第1 支的内下方，通过海绵窦、在ICA 表面进入眶上裂。
ICA 在破裂孔处穿入海绵窦（CS）固有膜进入CS，并向前上方弯曲行走。脑膜垂体干常起源于转弯处附近的ICA 的上内侧壁上，并发出小脑幕动脉、脑膜背动脉及垂体下动脉3 个分支，但常有变异。有时，小脑幕动脉可缺如，这时常可见自海绵窦下动脉发出的小脑幕游离缘动脉。海绵窦下动脉自ICA水平段外侧壁发出后，跨越外展神经，最终与上颌动脉的分支吻合。此吻合包括：①眶上裂内的脑膜回返动脉；②圆孔动脉；③卵圆孔区的副脑膜动脉；④棘孔处的脑膜中动脉。约10%的人，在海绵窦段ICA 的内侧壁上还发出分支，分布到垂体周围，称为垂体包膜动脉。
颈内动脉（ICA）在海绵窦的前部转向上、向内走行，并穿过海绵窦固有膜，此膜由于连接着动眼神经及内侧的ICA，又被称为颈内动脉/动眼神经膜。ICA 穿出海绵窦后，位于硬膜外腔，前床突下，故又称为床突段或虹吸段，然后向后走行进入硬膜内，此处的ICA 常被硬膜纤维环包绕，眼动脉的起点即位于此处（图11-15）。
颈内动脉（ICA）曾被不同作者划分为不同的节段，我们采用Fukushima（1986）的方法，将岩骨段ICA 也包括进去（图11-17）。C1 段起于ICA 分叉止于后交通动脉（Pcoa）起点，C2 段起于Pcoa起点止于硬膜纤维环，此段被Day称为眼动脉段，C3 段又叫床突段，位于硬膜外及海绵窦外，C4 段是真正的海绵窦段，自颈内动脉/动眼神经膜到脑膜垂体干的起点，C5 段起于脑膜垂体干的起点直到穿出三叉神经下方，C6段指岩骨段，直至进入颈内动脉管（颞下窝）。
图11-15 从上方观察海绵窦
图11-16 颈内动脉分段
图11-17 海绵窦的三角
1.前内侧三角；2.内侧三角；3.上三角；4.外侧三角；5.后外侧三角；6.后内侧三角；7.后下三角；8.内听道前三角；9.内听道后三角；10.前外侧三角；11.远外侧三角
掌握进入海绵窦的各个三角形的手术通路对于深入了解海绵窦区的相关解剖和开展海绵窦直接手术是非常重要的（表11-1）。长期以来许多学者对此进行了广泛研究。Fukushima 于1986 年进行了系统总结（图11-17）。我们对其中两个三角（后外侧三角和内听道前三角）进行了改进，提出了两个新三角，这有助于准确定位岩骨段ICA 及耳蜗（Cochlea），利于岩尖的磨除。(https://www.daowen.com)
（1）前内侧三角（anteromedial triangle，Dolenc 三角）：该三角由硬膜外视神经的外缘、眶上裂硬膜内壁及颈内动脉（ICA）硬膜环组成，属硬膜外腔，内含虹吸段（C3）ICA，其表面为一层很薄的纤维膜，是海绵窦（CS）固有膜的前内侧部分。大多数ICA 近段，床突旁、床突下及眼动脉动脉瘤需要在磨除前床突后经此三角进行手术。
（2）内侧三角（medial triangle，Dolenc 或Hakuba 三角）：该三角由C3 段与C2 段ICA 的分界点，后床突及动眼神经（Ⅲ）穿过天幕进入海绵窦处3 点组成。经此三角进入海绵窦可充分显露C 段ICA，是进行C4 段ICA 动脉瘤，ICA-CS 漏及CS 内肿瘤手术的常用途径。
（3）上三角（superior triangle，Fukushima 三角）：此三角以动眼神经及滑车神经为两边，底边为中、后颅底的分界。经此三角可充分显露C4 段与C5 段交界处的ICA，即脑膜垂体干起点的区域。
（4）外侧三角（lateral triangle，Parkinson三角）：该三角位于滑车神经与三叉神经第1 支之间，经此三角进入海绵窦是海绵窦外侧入路的常用方法，也是显露C5 段ICA 上升段的最佳途径。
（5）后外侧三角（posterolateral triangle，Glasscock，Dolenc 三角）：这是一个非常重要的三角，由卵圆孔后缘、棘孔、下颌神经（V3）及耳蜗构成。若从棘孔开始，沿V3向内侧磨除此区域骨质，可显露岩骨水平段颈内动脉（近段C6），可用于术中控制或暂时阻断颈内动脉。1986 年，Fukushima 又将此技术用于海绵窦内颈内动脉吻合术。
（6）后内侧三角（posteromedial triangle，Kawase 三角）：该三角由Kawase 首先提出，由三叉神经根孔、下颌神经、耳蜗及后外侧三角的内缘组成，是经前岩骨-小脑幕入路中前岩骨的磨除范围。此区域岩骨内无重要的神经血管，安全磨除后，可获得一个狭窄的通道来显露上脑干及三叉神经根区域。
（7）后下三角（posteroinferior priangle）：此三角由Dorello孔、后床突及三叉神经根孔的内侧缘组成。在此区域内，从岩床韧带到岩斜韧带切开硬膜，可很好显露外展神经及C5 段颈内动脉的远侧部分。
（8）内听道前三角（premeatal triangle，Day，Fukushima）：此三角由内耳门的内侧唇、岩骨段颈内动脉膝部及膝状神经节组成，是磨除前岩骨时定位耳蜗的解剖标志，耳蜗位于该三角外侧一半的深面。我们的研究资料显示若以岩浅大神经管裂孔取代内耳门内侧唇作为定位标志，并与另外两点构成的定位三角，则能更加准确地定位耳蜗，方便和扩大了前岩骨的磨除。
（9）内听道后三角（postmedial triangle，Day，Fukushima）：该三角由内耳门外侧唇、膝状神经节、弓状隆起与岩上缘交点组成，即内听道（IAC）与上半规管（SSC）之间的区域。磨除此区域的岩骨，可显露内听道后壁。
（10）前外侧三角（anterolateral triangle，Mullan三角）：该三角位于三叉神经第1 支与第2支之间，以眶上裂到圆孔的连线为底边。磨除此区域骨质可显露眶上裂静脉，也可用来显露海绵窦内前外侧的肿瘤。
（11）远外侧三角（farlarteral triangle，Dolenc 三角）：此三角位于三叉神经第2 支与第3 支之间，用于显露海绵窦内肿瘤向外侧侵犯的部分。
（12）海绵窦的前极：经扩大额下硬膜外入路，打开蝶窦，可暴露双侧海绵窦的内侧部，显露颈内动脉（ICA）虹吸段的内、外侧及海绵窦内的ICA（C4 段）。
（13）海绵窦的内侧：采用扩大的经蝶窦入路可从下方显露海绵窦的后下面。若充分去除从鞍底到颈内动脉突起的骨质，可从内侧显露双侧海绵窦内侧部，如C4 段ICA。
