中颅底常用手术入路
中颅底硬脑膜内外入路（middle skull base：combined epi-and subdural approach）：在多年以前，海绵窦病变的直接手术曾被认为具有很大风险，成功率很低，特别是术中出血，颅神经损伤及潜在的对海绵窦段颈内动脉的损伤，使海绵窦成为一个手术禁区。由于显微外科技术、神经影像技术、神经麻醉技术和颅底外科的发展，此手术禁区被逐渐打破。1965 年，Parkinson 首先成功地在低温和体外循环下直接进行了海绵窦手术。以后，在Dolenc、Hakuba、Sehkar 和AI-Mefty等努力下，海绵窦直接外科手术逐渐得到推广，手术入路和方法日臻完善。这里将重点介绍经额颞硬膜外入路进行海绵窦直接手术的手术方法。
表11-1 海绵窦相关解剖三角测量（n =40 侧）
临床上多采用改良翼点入路开颅（额颞骨瓣）伴或不伴去除颧弓来显露海绵窦。自从Dolenc 经此入路结合硬膜内外操作来进行海绵窦手术后，此方法成为海绵窦手术的基本方法。为避免术中损伤眶尖区的神经和血管，减少手术并发症，学者们对翻开海绵窦外侧壁硬膜的方法进行了改进。
实验操作方法：
笫一步：皮肤切口与开颅：头转向对侧60°。图11-18 画出了可能采用的3 种头皮切口，1 型切口为常规翼点入路切口，2 型与3 型为改良翼点入路切口。在尸体解剖实验时，由于脑组织固定不易被压迫或移位，多采用3 型切口。
皮肤和帽状腱膜呈一层翻开，注意保护走行在帽状腱膜深面的眶上神经。用鱼钩牵开皮瓣在颞上线内侧切开骨膜形成一个带蒂的骨膜瓣，用于手术结束时修补硬膜或前颅底。颞肌筋膜浅层及脂肪垫与帽状腱膜一同翻起以保护面神经额支（图11-19）。然后切开并分离眶外侧壁及颧弓表面的骨膜，以备术毕时缝合复位。颞肌及其筋膜在颞上线处切开并与颞鳞分离后牵向后下方，完全显露眶外侧壁及颧弓上缘，这样有利于扩大中颅底前外侧部分的暴露。
图11-18 常用3 种头皮切口
1.为常规翼点入路；2 和3.为改良翼点入路
图11-19 皮瓣形成后，切开骨膜，准备形成骨膜瓣
骨瓣形成有3 种方法：单纯额颞骨瓣；联合去除颧弓；联合去除颧弓及部分眶顶和眶外侧壁。这里介绍暴露范围最大的第3 种开颅方法。首先形成额颞骨瓣，颅骨钻孔及铣刀切除范围如图11-20 所示，其中颞上线上方1/3、下方2/3 眶上缘暂时保留完整。
游离眶颧骨瓣时，先将颧弓与其内侧的颞肌及下方的咬肌分离，同时将眶顶与外侧的眶周膜及内侧的额底硬脑膜分离。然后用摆锯分别在颧弓根平行于颞鳞锯开，在颧弓与额骨及上颌骨的交汇处平行于颧颌缝锯开，在眶上缘内1/3 与外2/3 分界处锯开深达眶顶。最后用骨凿将眶顶凿开，使眶顶内侧与眶外侧壁的断端连接。这样便可将颧弓与部分眶顶、眶外侧壁一同游离形成眶颧骨瓣（图11-21）。骨窗形成后，再用咬骨钳咬除全部颞鳞及蝶骨嵴外2/3，达眶上裂外端，使视线接近中颅底水平。
第二步：硬膜外骨切除：从额底、蝶骨嵴及前外侧中颅底翻起硬膜。在距眶上裂外端3～5mm 处有一根脑膜眼眶动脉，需切断。抬起硬膜，磨平蝶骨嵴及前中颅底所有突起的骨质，并将眶顶及眶外侧壁磨薄。磨除时先用梅花钻，后用金刚钻，以防止损伤眶周软组织。残存的薄层骨质仅在术中需要牵拉眶内容物扩大暴露时再去除。此处的骨质出血可用骨蜡封堵。
图11-20 骨瓣形成
图11-21 眶颧骨瓣形成
松解中颅底的颅神经，需要分别磨除神经的骨质管道。先将硬膜翻起直到颞底硬膜与海绵窦固有硬膜的交汇处，可以看到颞极硬膜在眶上裂与眶周膜交汇，颞底硬膜在圆孔、卵圆孔处分别与上颌及下颌神经的鞘膜交汇。脑膜中动脉从棘孔入颅，只有切断脑膜中动脉及其周围的静脉丛，才能充分翻开下颌神经后方的中颅底硬膜，直到弓状隆起。岩浅大神经走行在岩浅大神经沟内。
磨除眶上裂外侧壁，先用大或中号金刚钻将骨质磨薄，然后用剥离子去除，显露8～10mm 长，3～5mm 宽的一层硬膜，即颞极硬膜与海绵窦固有硬膜的融合区域。打开圆孔时，应在圆孔两侧平行于上颌神经磨除骨质，最后也用剥离子去除薄层骨片，松解上颌神经。用同样方法打开卵圆孔，因卵圆孔内侧面常有蝶骨嵴导静脉，要注意止血。为避免神经损伤，整个磨除必须用金刚钻，并连续冲洗降温。
打开视神经管时，易造成神经损伤，操作需特别小心。可先在视交叉沟内沿鞍结节翻起硬膜，找到视神经管内口，这有助于确定视神经的位置与走向。先用金刚钻磨除蝶骨嵴内侧骨质，然后依次磨除视神经管外侧壁、顶壁及内侧壁，但在内侧壁上仅稍作磨除，以便既能显露视神经鞘膜的边界，又不打开筛窦。必须强调的是，不可用磨钻直接打开视神经管，只能磨到很薄，最后用剥离子去除薄层骨片。
磨除前床突（ACP）时也需特别小心。前床突的大小及外形因人而异，小的前床突较易磨除，大的前床突磨除会很困难，易造成周围神经损伤。先分离前床突周围的硬膜，找到前床突的内侧边，然后从中心向四周磨除，残留的一层骨片可用剥离子或微型咬骨钳去除（图11-22）。在前床突与硬膜之间有时存在纤维粘连，必要时需用锐利的剥离子离断。
去除前床突时，必须了解其周围的结构，内侧为视神经，外侧为动眼神经，前下方为颈内动脉虹吸段。前床突的尖常指向海绵窦顶壁的前内侧三角。熟悉以上解剖关系，有助于安全切除前床突。
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图11-22 前床突的切除（经硬膜外）
A.经硬膜外暴露三叉神经、眶上裂内神经、视神经（已切除眶板）；B.磨空前床突；C.游离前床突的骨壳；D.钳取已游离的前床突
第三步：硬膜外显露海绵窦：经硬膜外入路显露海绵窦关键在于安全地将海绵窦外侧壁硬膜层与外壁固有膜分离。目前有3 种不同的观点：①Dolenc认为，在磨除颅底骨质后，翻起蝶骨嵴两侧的颅底硬膜，从眶上裂外端向着前床突直接切开颞极硬膜索带，以此层面向后翻开海绵窦外壁硬膜层（图11-23）。②Kawase认为，上述方法不安全，极易损伤眶尖区的神经与血管，为减少手术并发症，建议从眶尖神经血管共同鞘内侧开始切开（图11-24）。此方法虽较Dolenc 方法安全，但临床应用不方便，解剖层次不易掌握。③有人认为前两者在分离硬膜时都难以掌握深浅，容易误伤神经或误入硬膜下腔。经过临床及尸体解剖研究发现中颅底硬膜由两层组成，相互间形成潜在的硬膜间腔，海绵窦及Meckel 囊均为硬膜间位结构，半月节及三叉神经各分支均走行在硬膜间腔中。在骨孔处（如眶上裂、圆孔及卵圆孔），硬膜与其下的神经鞘膜粘连较紧。因此，有人提出了翻开海绵窦外侧壁硬膜层的新方法，既能充分显露海绵窦，又安全简便。
图11-23 颞极硬膜索带剪开（Dolenc 方法）
图11-24 从神经血管共同鞘内侧开始翻开海绵窦的外侧壁硬脑膜（Kawase 方法）
具体方法：在硬膜外磨除骨质时，要求磨除从眶上裂外端至圆孔的一层骨质，约5mm 宽，显露眶上裂硬膜与颞极硬膜的融合区，同时在圆孔处暴露上颌神经3～5mm 及其神经鞘膜与颞极硬膜重叠区，这里是开始切开硬膜及进入硬膜间腔的解剖标志（图11-25）。沿上颌神经表面向内、后分离，同时扩大硬膜夹层切口至卵圆孔，显露半月节及三叉神经第1 支的根部（图11-26）。沿三叉神经第1 支的表面从半月节向着眶上裂逐步分离，直至三叉神经第1 支表面的硬膜夹层与眶尖神经血管共同鞘的鞘膜分离，这样便安全切开了颞极硬膜索带。这一步是避免神经损伤的关键，也是顺利翻开海绵窦侧壁硬膜的前提。沿上述层面，将翻起的硬膜逐步向后分离，直至半月节及天幕游离缘，同时要注意保护海绵窦固有膜的完整。这样，已在硬膜外充分显露了海绵窦，为海绵窦直接手术提供了必要条件；同时也经硬膜外完全显露了前床突，使前床突的磨除可在直视下进行，更加安全简便（图11-27）。磨除前床突后，可清楚看到床突段颈内动脉（C3 段ICA）及ICA 硬膜环，这有助于暴露和切除颈眼动脉瘤及侵犯海绵窦内侧腔的肿瘤，也有助于切开硬膜，与硬膜内入路联合，显露鞍区及上斜坡区（图11-28）。
图11-25 磨除眶外侧壁，抬起中颅底硬脑膜，在V3 处切开硬脑膜夹层（华山方法）
图11-26 暴露半月节
图11-27 向前暴露眶上裂，切开颞极硬脑膜索带
图11-28 磨除前床突，显露海绵窦前内侧三角，床突段颈内动脉及硬膜环
第四步：与硬膜内入路联合：在硬膜外入路中，若想同时显露鞍区及上斜坡，必须与硬膜内入路联合。首先将侧裂区的硬膜呈“T”型切开，起点在视神经上方4cm，向着视神经切开，并同时打开视神经鞘膜3～5mm，然后向前额底切开2～3cm，将额叶向前牵开（图11-29A）。
将侧裂向两侧牵开，其外侧3～4cm 可行锐性分离，在内侧应分离ICA 及视神经周围的蛛网膜，使两者游离，这有助于寻找和确定动眼神经穿过天幕的部位。
切开硬膜后，须将ICA 的硬膜环打开（图11-29B）。注意在硬膜环附近1～2mm 的ICA 内上侧壁上常发出眼动脉。显露动眼神经并分离至天幕游离缘，此时若切开天幕，完全游离动眼神经，并与海绵窦侧壁翻起的硬膜二起向后牵开，可充分显露鞍旁。
第五步：解剖海绵窦三角，至此，可从硬膜外观察海绵窦的内、上及外侧三角。切开并翻起内侧三角表面的硬膜，可从后方显露后床突（PCP）。打开上三角，可以看到脑膜垂体干。在外侧三角，可以看到外展神经在岩蝶韧带下方从Dorello 孔穿出，并沿三叉神经第1 支的内侧面前行入眶上裂。沿外展神经向后可打开海绵窦后下三角。这样，所有海绵窦相关三角（7 个）均可被暴露。
图11-29 硬膜切口及硬膜内结构暴露
A.硬膜切口；沿外侧裂剪开硬膜，达视神经鞘，然后转向中线，剪开鞍结节附近硬膜；B.暴露硬膜内结构：视神经（Ⅱ）、动眼神经（Ⅲ）、滑车神经（Ⅳ）、三叉神经眼支（V1）、上颌支（V 2）、颈内动脉床突上段（C2）和床突下段（C3）、大脑前动脉（A1）、大脑中动脉（M1）、后床突（PC）
（张明石）
