中后颅底常用手术入路
1.扩大中颅底硬脑膜外入路（extended middle skull base epidural approach）中颅底硬膜外入路起步于20 世纪70 年代，在80 年代虽然有了较快的发展，但手术暴露十分有限，即使80 年代末期出现的经前岩骨入路也仅仅能暴露以内耳门为中心的较小区域，临床应用十分有限。进入90 年代后，此方面研究取得了突破性的进展，手术方案日趋成熟，各项技术趋于规范化、系统化。经扩大硬膜外入路不仅可以显露整个中颅底，而且可以暴露中、上岩斜区。尤其是近年来，在临床及实验研究的基础上，改进和完善了各项关键性技术，使中颅底硬膜外入路的应用更加方便和安全，应用范围更加广泛，获得了满意的临床疗效。
成功地应用扩大中颅底硬膜外入路，需要掌握4 项关键性技术：①最大范围安全翻开中颅底及海绵窦外侧壁硬脑膜的方法；②岩骨内部结构，包括内听道、迷路、耳蜗及颈内动脉的定位方法，这是减少手术并发症的关键；③磨除前岩骨等颅底骨质的方法与最大范围，这直接影响着岩斜区的手术暴露；④切开颞底及后颅窝侧壁硬膜显露岩斜区的方法。
实验操作方法：
第一步：皮肤切口与开颅：体位与开颅方法与海绵窦硬膜外入路基本一样，有时需根据肿瘤位置及大小适当扩大骨窗，后界可达耳屏垂直线后方1～2cm，前界包括眶嵴外2/3。硬膜外磨除骨质，如眶外侧壁、圆孔及卵圆孔，松解上颌及下颌神经，然后从上颌神经表面开始切开硬膜夹层，进入硬膜间腔，海绵窦外侧壁硬膜的分离方法同前述，但要同时翻起中颅底后方的颅底硬膜。在棘孔处需将脑膜中动脉（MMA）烧灼后切断，在下颌神经及半月节后缘需锐性分离，全层翻起下颌神经后方的颅底硬膜，显露岩浅大神经（GSPN）、岩浅小神经（LSPN）、岩浅大神经管及弓状隆起（AE），直至岩上缘，海绵窦侧壁硬膜向内后方翻起至小脑幕游离缘。
第二步：翻开中颅底硬膜：在20 世纪70—80 年代，中颅底硬膜外入路主要是前岩骨入路。此时的中颅底硬膜是在颞枕骨窗形成后，从后向前向着半月节方向翻开，前界到棘孔、卵圆孔及下颌神经。而80 年代后期出现了硬膜内外联合入路，此时的中颅底硬膜是在额颞骨窗形成后，从前外侧开始向后翻开，但硬脑膜翻开的范围十分有限，主要是在眶外侧壁、圆孔及卵圆孔，海绵窦侧壁硬膜及下颌神经后方的中颅底硬膜并不翻开。扩大中颅底硬膜外入路，第一次最大限度地将中颅底硕膜及海绵窦侧壁硬膜完全翻起，既方便了操作，又有利于岩斜区的暴露。
第三步：识别中颅底解剖标志：掌握中颅底的解剖标志，有助于岩骨内部结构的定位及指导前岩骨的磨除。其中以下4点最为重要，由其组成的菱形结构被认为是前岩骨磨除的最大参考范围：①三叉神经根孔；②岩浅大神经（GSPN）与下颌神经（V3）的交点；③岩浅大神经与弓状隆起（AE）延长线的交点；④弓状隆起与岩上缘的交点。Day及Fukushima 认为按此参考标志磨除前岩骨可以获得2.9cm2的通道显露岩斜区。在临床实践中，通过扩大圆孔及卵圆孔，将三叉神经前置，同时采用新的耳蜗及颈内动脉定位方法，明显扩大了岩骨磨除的前外侧界和后外侧界，这样可获得3.1cm2的通道显露岩斜区，方便了巨大型肿瘤的切除（图11-30）。
第四步：岩骨内部结构的定位方法：掌握岩骨表面标志与内部结构间的位置关系，能够在术中准确定位岩骨内部结构，是充分磨除岩骨、扩大手术视野及减少手术并发症的关键，下面就有关结构的定位方法分别介绍：
a.上半规管（SSC）：大多数情况下，上半规管（SSC）正好位于弓状隆起的深面。但在少数病例，它可位于弓状隆起（AE）内侧或外侧几毫米。临床上，虽不要求暴露SSC，但初步定位对磨除内听道（ICA）后方的岩骨是有帮助的，因为一旦打开半规管就有损伤听力的危险。定位有两种方法：一是通过磨除乳突骨质从后方定位SSC；二是用中等的金刚钻，磨除AE，根据骨质的密度不同确定SSC，因为在AE 与SSC 之间常有一层气房，此处骨质疏松，而深面的SSC 却骨质坚硬。
图11-30 经硬膜外抬起颞叶，电凝后切断脑膜中动脉（MMA），暴露卵圆孔、三叉神经第3 支和半月节、岩浅大神经（GSPN）、鼓室盖（TT）和弓状隆突（AE）等构成的菱形区
b.岩浅大神经管及膝状神经节：岩浅大神经（GSPN）从膝状神经节发出后，先走行在岩浅大神经管内，后在岩浅大神经沟内向前走行。翻开中颅底硬膜后，便可看到GSPN 及岩浅大神经管裂孔，若用金刚钻沿GSPN方向向后磨除岩浅大神经管顶壁，便可显露膝状神经节（geniculate ganglion，GG）。由于GSPN 在GG 处与面神经相连，此操作可因牵拉GSPN 而引起面神经损伤。因此，手术中并不一定要完全显露GSPN，但可根据GSPN 与弓状隆起延长线的交点定位膝状神经节。
c.岩骨段颈内动脉（PICA）：定位PICA 习惯采用Glasscock 三角，由棘孔、耳蜗及岩浅大神经与下颌神经的交点组成，但因耳蜗为岩骨内部结构，临床应用不方便，也不准确。我们采用岩浅大神经管裂孔取代耳蜗，克服了原有定位方法的不足。
显露PICA 时，掌握从外向内，从前向后的磨除顺序，PICA 表层骨质厚度为（2.33±0.20）mm，外侧界限为咽鼓张肌，后界为PICA 膝部。
d.内听道（IAC）：在前岩骨入路中，内听道（IAC）的定位非常重要。目前有两种定位方法：采用GSPN 与AE（或SSC）夹角平分线或与AE 前方呈60°夹角方向，且以后者更可靠。内听道平均长10.31mm，宽4.48mm，表层骨质厚4.84mm。显露内听道时应从定位线的中点开始磨除表层岩骨，然后分别向内侧及外侧扩展，内侧可到内耳门（IAM），外侧以垂直嵴（Bill Bar）为界，且要避免向膝状神经节及岩浅大神经方向磨除，因为耳蜗的内侧壁与内听道的外端仅存在2mm 厚的间隔，否则极易损伤耳蜗。在内听道后方可以大胆磨除内听道与上半规管之间的骨质。这样，内听道后方、上方及前方的骨质均已被磨除，可以获得270°显露内听道。
e.耳蜗（Cochlea）：术中准确定位耳蜗，不仅能增加术者的信心，方便岩骨的磨除，而且可以明显扩大手术视野。在既往的前岩骨入路中，由于无法定位耳蜗，使前岩骨的磨除相当有限，尤其是术野的后外侧不能适应手术的需要。为此，Day在1994 年提出了内听道前三角（premeatal triangle）：由内耳门、膝状神经节及岩骨水平段颈内动脉的膝部构成。但由于3 个定位标志均为内部结构，定位很难准确，且耳蜗的位置只能估计在该三角外侧一半的深面。
第五步：磨除前岩骨：翻起中颅底硬膜后，先确定磨除岩骨的参考标志：菱形结构，然后定位和显露内听道，并向前外侧方向扩展，此区域骨质很疏松，容易磨除，向外可达颈内动脉管内壁，向后可达耳蜗前壁，并可磨除耳蜗下方的岩骨，向前可将三叉神经前移，磨除颈内动脉后方的所有骨质，向下到岩下窦甚至斜坡。内听道与颈内动脉的管壁及耳蜗的表层骨质较菱形区域中心的骨质硬。掌握此特点，可以避免损伤上述结构。在深部及周边磨除时，必须用金刚钻，最后残留一薄层骨质，用剥离子去除，这样可显露后颅窝侧壁硬膜的最大范围为：前界17mm×内界26mm×后界21mm×外界20mm，相当于3.1cm2，尤其是后外侧视野较既往的方法增加了15°～20°的视角，明显扩大了桥延沟区域的暴露（图11-31）。
图11-31 磨除前岩骨，暴露后颅窝硬膜，颈内动脉岩骨段（ICA）、膝状神经节（GG）、内听道（IAC）、上岩窦（SPS）、和下岩窦（IPS）
必须强调的是，当肿瘤为骑跨中、后颅底的哑铃形三叉神经瘤时，岩尖骨质多已被肿瘤破坏，术前行CT 检查可以证实。这类患者手术时，可经缺损岩尖形成的通道直接显露岩斜区，并不需要磨除岩尖骨质。
第六步：脑膜及小脑幕切开方法：在硬膜外磨除骨质之后，便可切开硬膜或同时切开小脑幕暴露岩斜区。硬膜的切开方法有多种，至今尚无公认的最佳方案。不过，理想的方法应满足以下要求：①整个操作不必直接接触颞叶，减少颞叶挫伤；②能保留岩上窦且保护颞底的桥静脉及Labbe 静脉不被损伤；③能获得足够的视野。鉴于此，切开方法如下：首先在硬膜外确认解剖标志，包括三叉神经根孔、岩上窦、内听道硬膜及后颅窝侧壁硬膜。然后，在岩上窦（SPS）下方，弓状隆起前方与岩上窦平行开始切开后颅窝侧壁硬膜，并沿岩上窦向前扩展，切开三叉神经根孔，完全游离三叉神经，继续向前切开至滑车神经后方。接着从三叉神经根与弓状隆起之间的后颅窝硬膜的中点开始，与岩上窦垂直向深部纵行切开后颅窝侧壁硬膜，并向四周牵开，暴露以桥脑为中心的岩斜区（图11-32）。
如果视野较小，尤其是内侧视野（脑干背侧）较局限，不能满足手术需要时，可与岩上窦垂直将小脑幕向内侧切开，但操作必须小心，以防止损伤走行在小脑幕下方的滑车神经。有时为了安全，小脑幕切开的方向应与滑车神经在小脑幕下走行的方向平行。这样便从后侧方暴露了岩斜区及小脑幕裂孔区。若肿瘤巨大，同时向上斜坡甚至鞍上区生长时，单纯在滑车神经后方切开硬膜已不能充分暴露肿瘤，这就需要在滑车神经前方将翻起的硬膜夹层同时切开，从前侧方暴露上斜坡及小脑幕裂孔区。若将前后切口联合起来，便能同时从前侧方、侧方及后侧方暴露肿瘤，有助于提高巨大型颅底肿瘤的一次性全切率。
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图11-32 脑膜及小脑幕切开方法
A.扩大中颅底硬膜外入路硬膜切开方法（虚线）；B.切开硬膜及小脑幕，暴露岩斜区神经血管结构
2.经全岩骨入路（联合入路）（combined transpetrosal approach）
实验操作方法：
第一步：体位与皮肤切口：侧卧位，使外耳门处于最高点。围绕外耳门作倒“一”型皮肤切口，起点在颧弓根上方的发际内，向后上绕过外耳门（上4cm），再向后下经乳突体后方（1.5～2cm），止于乳突尖下方1cm（图11-33）。
图11-33 皮肤切口和骨瓣形成
皮瓣呈两层翻开，第1 层为皮肤帽状腱膜层，分离后向前下翻开。然后自颧弓根开始切开骨膜，并沿骨窗缘向后依次切开骨膜，形成骨膜颞肌筋膜瓣，并翻向前，外耳门的上缘及后缘均显露，但要保护外耳道筋膜鞘的完整。
第二步：骨窗形成：了解乳突及外枕部表面的解剖标志对于正确确定钻孔位置、避免横窦及乙状窦的损伤非常重要。首先画出颧弓根与枕外隆突的连线（上项线），这是十分重要的解剖标志。第1 个骨孔位于星点区上项线上方（在活体上按压星点上皮肤，可觉其骨质凹陷感），由于星点位置多变化，所以单纯依靠星点来确定第1 个骨孔常不可靠，因为位置太低时易损伤横窦，太高又不利于下一步操作。较可靠的方法应以上项线作为参考标志，此线与横窦的位置关系较稳定。第2 个骨孔位于第1 个骨孔下方约1cm 处。第3 个骨孔位于上项线上方，顶乳缝与鳞乳缝的交点，这里是横窦与乙状窦转折的前缘。最后一个骨孔位于乳突体后方。上项线下方。若同时在前方的颞鳞部钻孔，可方便骨窗形成。这样，便可形成“L”型骨窗。
第三步：乳突切除（见经迷路入路）。
第四步：迷路切除（见经迷路入路）。
第五步：经硬膜外切除岩尖（见扩大中颅底硬膜外入路）。
第六步：切开硬膜。
完成骨切除后，便切开硬膜。首先切开中颅底硬膜，从半月节开始沿骨窗下缘向后到乙状窦，并在此处结扎乙状窦。然后继续向下切开硬膜到颈静脉球。在小脑幕下方，切开后颅窝侧壁硬膜，但要注意保护岩静脉（注入岩上窦）及颞底的Labbe 静脉。有时为了增加后颅窝的暴露，可同时在乙状窦后切开硬膜，使术者可从乙状窦前或后同时进行手术，增加了对低位颅神经及椎动脉区的暴露（图11-34）。
图11-34 硬脑膜切口（虚线）
第七步：硬膜内解剖：切开硬膜后，打开蛛网膜，则桥小脑角及岩斜区的所有结构均被暴露（图11-35），术者可看到第Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ对颅神经进入颈静脉孔。切开内听道硬膜全程，显露面听神经，外展神经从面听神经深面走向上方进入Dorello 孔。接着可显露小脑幕下方的滑车神经及大脑后动脉、小脑上动脉（图11-36）。若继续向前上方显露，可暴露小脑幕上下、基底动脉末端及动眼神经。
图11-35 切开硬脑膜，暴露血管神经结构
图11-36 从上方观察脚间窝神经血管结构
（张明石）
