一、外科应用解剖
1.硬膜外解剖 要正确应用后颅底有关手术入路，就必须掌握颞枕骨表面标志与内部结构间的解剖关系。术前，先通过乳突及枕骨表面的皮肤，识别和触摸定位几个重要的解剖标志，即外耳门、乳突尖及上项线（图11-37）。
颧弓根位于外耳门的稍上方，沿其轴线水平向后便是乳突上嵴（乳突骨质的上界），嵴的后缘为乳突的后界。枕后肌群附着的上项线为枕外隆突与乳突体的连线，这是横窦的标志线。横窦与乙状窦的转折点位于乳突后缘与上项线的交点，该处皮肤稍有凹陷。
图11-37 颅骨侧面标志
翻开皮瓣后，要识别颅骨表面的解剖标志。最重要的是星点，它位于人字缝、枕乳缝及顶乳缝的交点，其深面是横窦，横窦与乙状窦的转折点位于星点前方几毫米，即颞鳞缝与顶乳缝的交点。掌握上述结构关系，有助于设计钻孔和形成骨窗。
乳突的内部结构主要由气房构成，重要的结构位于气房的深部。乳突气房通过鼓窦与中耳相通。鼓窦位于乳突根部，外耳道的后上方，距乳突表面12～15mm。打开鼓窦，可直视外半规管（LSC），在窦内还可见面神经管从LSC 的前下方走行，面神经走行在面神经管内。实验测得（30 侧标本）从耳道嵴（spine of henle）到面神经管的距离（深度）13～19mm（平均16.4mm），面神经以此深度下行至乳突尖并经茎乳孔出乳突。茎乳孔在乳突上的定位标志是二腹肌嵴，其尖端是二腹肌切迹，二腹肌位于其内侧。面神经沿外耳道后方下行时，在距茎乳孔约6mm 处发出鼓索支，经面神经隐窝从后方进入中耳室。
学者们习惯用3 个三角形结构来描述乳突的解剖。第1 个三角叫乳突表面三角，由颧弓根部、乳突尖及星点组成，它从表面衡量了乳突的范围与大小，也表示了经乳突手术可形成的手术通道的大小。实验测得三角形三边长分别为：从星点到颧弓根（56.9±8.5）mm×从颧弓根到乳突尖（38.5 ±4.9）mm×从乳突尖到星点（48.6±5.3）mm。经此三角手术可以提供846mm2的手术空间（图11-38）。
图11-38 左侧乳突表面三角
第2 个三角称为迷路后三角（又叫Trautmann 三角），在磨除乳突气房和暴露硬膜后便可显示。它由中、后颅窝交界处的硬膜角、后半规管的最后端及颈静脉球3 点组成，此三角的面积是迷路后入路实际可显露的手术空间。其3 边长分别为：硬膜角到后半规管（2.3±2.3）mm×后半规管到颈静脉球（17.3±4.1）mm×颈静脉球到硬膜角（33.3±4.3）mm。该三角面积约177mm2（图11-39）。
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图11-39 左侧迷路后三角
第3 个三角称为经迷路三角（Translabyrinthine三角）。只有当磨除迷路后才可显露，它由静脉窦硬膜角、鼓窦及颈静脉球组成，其面积表示了经迷路入路所能显露的手术空间。实验测得3 边长分别为：硬膜角到鼓窦（26.7±3.9）mm×鼓窦到颈静脉球（17.6 ±4.1）mm×颈静脉球到硬膜角（33.3 ±4.3）mm，相当于300mm2的面积（图11-40）。
图11-40 左侧迷路三角
2.硬膜内解剖 后颅底有关手术入路主要暴露桥小脑角。一般讲，术野的上界为三叉神经，下界为舌咽及迷走神经，中间是听、面神经。
（1）神经解剖：面、听神经在桥延沟中自脑干侧方发出后走向前外侧，经内耳门进入内听道。面、听神经两者的关系十分密切，在脑干，面神经起点位于听神经起点的内下方，两者起点的外侧为小脑绒球。自脑干走向内听道途中，两者的位置关系有不同程度的改变，至内耳门处，面神经多在听神经的内上方。而在内听道底两者的位置关系比较固定：上下前庭神经位于外侧，面神经位于内上方，耳蜗神经位于内下方。面神经的副交感分支（即中间神经），多紧靠听神经起点自脑干发出，然后与面神经一起进入内听道。
在脑干表面，面神经起点下方几毫米便是舌咽神经根起点的最上端，舌咽神经与迷走神经在同一矢状面上，从脑干侧方的橄榄前沟中发出，并经蛛网膜下隙行向外侧进入颈静脉孔，它们都位于小脑延髓裂的下部，是经迷路入路或迷路后入路手术显露范围的下限。
在桥延沟上方的小脑与桥脑之间称为小脑桥脑裂，内有岩静脉的分支。三叉神经自桥脑侧方小脑中脚内侧发出，并在蛛网膜下隙中向前外走行入Meckel 囊。
（2）血管解剖：桥小脑角的主要血管是小脑前下动脉（AICA），它是基底动脉（BA）的主要分支，按其与内耳门的关系可分为3 段：①内听道前段：自基底动脉发出到内耳门，此段还发出几个小穿支到桥脑表面；②内听道段：即内耳门区的一段，常呈一弓形伸入到内听道附近，此段发出两个主要分支：位于上方的弓状下动脉，穿入弓状下窝骨质，供血迷路，迷路动脉伸入内听道内，供血到内听道内的神经及部分迷路；③内听道后段：常穿行面听神经之间，向内后及上方走行，最后分布于小脑的前侧方。
小脑后下动脉PICA 起自椎动脉，并向下走行到舌咽及迷走神经，有时还可穿过以上神经之间分布于小脑下面。
桥小脑角的静脉回流主要通过岩静脉及其属支，通常桥小脑角上部的三叉神经根旁有一个较粗大的岩静脉汇入岩上窦，它通过几个属支引流桥脑、延髓及小脑外下方的血液。主要属支有桥延脑内前静脉、中小脑脚静脉、桥脑横静脉，以及延髓内前静脉和小脑桥脑裂静脉等。
