后颅底常用手术入路
1.经迷路入路（translabyrinthine approach）经迷路入路是通过磨除乳突及迷路而充分显露病变的方法，此入路的合理应用要求做到：①掌握乳突表面标志与内部结构间的关系；②能熟练磨除乳突，解剖出骨性半规管、乙状窦及面神经管；③理解骨性半规管与内听道的关系，能安全打开内听道；④了解脑干表面的解剖特点。
实验操作方法：
第一步：头标本准备与位置：将尸体头标本固定在头架上，取侧卧位，并转向手术侧15°～20°，让外耳门处于最高点，手术者面对乳突区，根据乳突表面标志，确定皮肤切口。
第二步：皮瓣形成：皮肤切口起自耳屏上方，向后下弯行最后止于乳突尖下方1cm，整个切口长5～6cm，垂直段位于外耳门后唇后方2～3cm（乳突后缘后方）。皮瓣呈两层翻开。第1 层为帽状腱膜，向前翻开，直到外耳道，注意不要打开外耳道软骨管。第2 层为骨膜和颈筋膜层，呈“Y”型切开和翻起，用鱼钩牵开显露乳突表面（图11-41）。
图11-41 经迷路入路的皮肤切口
第三步：磨除乳突表层骨质：首先应识别乳突表面的骨性标志，包括颧弓根部、乳突尖、乳突上嵴，以及耳道嵴、星点、鳞乳缝、顶乳缝、枕乳缝及人字缝，然后用大号磨钻头磨除乳突表层骨质。在磨除骨质之前先确定磨除范围是很有帮助的，前界为一稍呈弧线，从乳突尖沿外耳门后缘向上，最后向前上方止于外耳门上方，上界为从颧弓根到星点的连线，后界为从乳突尖到星点的连线，在此三角形区域内磨除乳突表层骨质，直到打开乳突气房（图11-42）。
图11-42 乳突表面骨质的磨除
第四步：解剖乙状窦：用磨钻去除乙状窦表面的密质骨质及乳突气房。最好从乙状窦的中点上方开始显露乙状窦，然后向上向后解剖，直到乙状窦与横窦的转折处。向下可沿乙状窦直到与颈静脉球汇合之处。但在手术开始阶段，此区域不易过分操作，以免损伤面神经管（图11-43）。
图11-43 解剖乙状窦及颈静脉手术
第五步：解剖面神经管及骨迷路：先磨除乙状窦前下方残存的乳突气房，但要逐层深入，忌“深打洞”以免损伤前方的面神经。应先磨除表层的气房显露中颅窝的硬膜和静脉窦硬膜角，后者位于中颅底硬膜与乙状窦前硬膜的汇合之处，显露此窦硬膜角后再向前上方磨除骨质，直到打开鼓窦。鼓窦是定骨迷路和面神经的重要标志。打开鼓窦底部可看到骨性隆起，即外半规管（LSC），而神经管位于其前方且与之平行向下行走。面神经管的下端可从茎乳孔定位，先磨除乳突尖的骨质，直到显露二腹肌嵴（它是茎乳孔的前切迹），这是面神经管下端的标志。这样，便可从上下两端的连线定位和显露面神经管。(https://www.daowen.com)
2.枕下乙状窦后入路（suboccipital retrosigmoid approach）主要显露桥小脑角、小脑半球、桥脑外侧部、第Ⅳ～Ⅺ对颅神经、椎基动脉等，用于桥小脑角的肿瘤如听神经瘤、脑膜瘤、胆脂瘤等的手术，以及三叉神经痛、面肌痉挛、舌咽神经痛的手术治疗。
实验操作方法：
第一步：头标本准备与位置：将尸体头标本固定在头架上，取侧卧位，并转向对侧15°～20°，根据乳突及上项线等表面标志，确定皮肤切口。
第二步：皮瓣形成：皮肤切口起自耳屏后上方，向后下弯行止于颈3、4 水平，整个切口长5～6cm，垂直段位于外耳门后唇后方2～3cm（乳突后缘后方）。皮瓣及皮下垂直切开达枕鳞部表面，在上项线外1/3 处，有枕动脉在肌层穿行，可用丝线结扎后切断。向两侧游离，用自动拉钩向两旁牵开枕部肌群，暴露枕骨鳞部和乳突。
第三步：骨窗形成：确立星点（人字缝、顶乳缝交汇点，见图11-44），在其下方钻洞，用咬骨钳或铣刀形成骨窗，大小根据手术需要，从2.5～5cm。骨窗上缘应暴露横窦和乙状窦边缘（面肌痉挛和舌咽神经痛例外）。开放的乳突气房可用含庆大霉素的明胶海绵填塞，再用骨蜡封闭，以防污染术野和脑脊液漏。枕大孔后缘和寰椎后弓不必暴露（图11-45）。
图11-44 星点的确定
图11-45 骨窗形成
第四步：硬膜切开：沿乙状窦边缘约1cm 左右切开硬膜（图11-46），牵开小脑半球即可见桥小脑角的结构。
图11-46 硬膜切口
（张明石）
