一、小细胞性贫血
（一）概述
缺铁性贫血（iron-deficiency anemia，IDA）属于小细胞低色素性贫血。铁是体内合成血红蛋白的重要原料，当某些原因导致铁的摄入量不够、吸收不良、消耗量过大时，发生缺铁性贫血。缺铁性贫血经铁剂治疗后，血细胞计数数据中红细胞分布宽度（red blood cell volume distribution width，RDW）增加、外周血网织红含量明显增加是缺铁性贫血的特点。根据血清铁蛋白（SF）、血清铁、总铁结合力等反映体内铁缺乏的实验室指标可对其进行初步的实验室诊断。血红蛋白电泳等检测异常血红蛋白存在的指标可诊断和鉴别诊断地中海贫血等小细胞低色素性贫血。在缺铁性贫血的早期，多为正常细胞性贫血，表现为轻度贫血；随着进展，红细胞和血红蛋白进一步下降，出现明显的小细胞低色素性贫血，呈典型的缺铁性贫血。出现典型小细胞低色素性贫血，可见于缺铁性贫血的晚期。
IDA是最常见的贫血。其发病率在发展中国家、经济不发达地区及婴幼儿、育龄妇女明显增高。上海地区人群调查显示：铁缺乏症的年发病率在6个月～2岁婴幼儿为75.0%～82.5%、妊娠3个月以上妇女为66.7%、育龄妇女为43.3%、10岁～17岁青少年为13.2%；以上人群IDA患病率分别为33.8%～45.7%、19.3%、11.4%、9.8%。患铁缺乏症主要和下列因素相关：婴幼儿辅食添加不足、青少年偏食、妇女月经量过多/多次妊娠/哺乳及某些病理因素（如胃大部切除、慢性失血、慢性腹泻、萎缩性胃炎和钩虫感染等）等。
（二）分类
1.缺铁性贫血
缺铁性贫血是指各种原因使体内贮存铁消耗殆尽，红细胞的成熟受到影响的贫血。其特点是骨髓、肝、脾及其他组织中缺乏可染色铁。血清铁蛋白、血清铁及转铁蛋白饱和度降低。
2.珠蛋白生成障碍性贫血
珠蛋白生成障碍性贫血主要是重型β地中海贫血、轻型β地中海贫血、HbH病。患者常有家族史，血片中可见多数靶形红细胞，可见胎儿血红蛋白（HbF）或血红蛋白A2（HbA2）或HbH增高。患者的血清铁、骨髓可染铁均增多，转铁蛋白饱和度升高。
3.铁粒幼细胞贫血
铁粒幼细胞贫血包括多种原因引起的低色素性贫血。血红素合成障碍和铁利用不良，伴有红细胞无效生成是此类贫血发生的共同机理。其血液学的共同特点为骨髓中铁粒幼细胞显著增多，其中很多细胞中的铁小粒在核周围排列成环状，外周血中的红细胞呈明显的低色素特征，血清铁浓度显著增高，单核-巨噬细胞中含铁血黄素显著增多。它可分为：
（1）遗传性铁粒幼细胞贫血
这类贫血可能还包括几种遗传类型和治疗效应不相同的贫血，较为少见。
（2）获得性铁粒幼细胞贫血
它又分为原发性、药物或毒物伴发、其他疾病伴发等不同类型。原发性铁粒幼细胞贫血亦称难治性幼红细胞贫血。这种贫血较为少见，在我国尤为罕见。有一些病例，吡哆醇治疗有较好的效应。
（三）病因
1.需铁量增加而铁摄入不足
多见于婴幼儿、青少年、妊娠和哺乳期妇女。婴幼儿需铁量较多，若不补充蛋类、肉类等含铁量较高的辅食，易造成缺铁。青少年偏食易缺铁。女性月经增多、妊娠或哺乳，需铁量增加，若不补充高铁食物，易造成IDA。
2.铁吸收障碍
常见于胃大部切除术后，胃酸分泌不足且食物快速进入空肠，绕过铁的主要吸收部位（十二指肠），使铁吸收减少。此外，多种原因造成的胃肠道功能紊乱，如长期不明原因腹泻、慢性肠炎、克罗恩病等均可因铁吸收障碍而发生IDA。
3.铁丢失过多
慢性长期铁丢失而得不到纠正则造成IDA。如：慢性胃肠道失血（包括痔疮、胃十二指肠溃疡、食管裂孔疝、消化道息肉、胃肠道肿瘤、寄生虫感染、食管/胃底静脉曲张破裂等）、月经量过多（宫内放置节育环、子宫肌瘤及月经失调等妇科疾病）、咯血和肺泡出血（肺含铁血黄素沉着症、肺出血－肾炎综合征、肺结核、支气管扩张、肺癌等）、血红蛋白尿（阵发性睡眠性血红蛋白尿、冷抗体型自身免疫性溶血、心脏人工瓣膜、行军性血红蛋白尿等）及其他（遗传性出血性毛细血管扩张症、慢性肾衰竭行血液透析、多次献血等）。
（四）临床表现
1.缺铁原发病表现
如妇女月经量多、消化道溃疡/肿瘤/痔疮导致的黑便/血便/腹部不适、肠道寄生虫感染导致的腹痛/大便性状改变、肿瘤性疾病的消瘦、血红蛋白尿等。
2.贫血表现
乏力、易倦、头晕、头痛、眼花、耳鸣、心悸、气短、纳差、苍白、心率增快。
3.组织缺铁表现
精神行为异常，如烦躁、易怒、注意力不集中、异食癖；体力、耐力下降；易感染；儿童生长发育迟缓、智力低下；口腔炎、舌炎、舌乳头萎缩、口角皲裂、吞咽困难；毛发干枯、脱落；皮肤干燥、皱缩；指（趾）甲缺乏光泽、脆薄易裂，重者指（趾）甲变平，甚至凹下呈勺状（反甲）。
（五）实验室检查及鉴别诊断(https://www.daowen.com)
1.检查
（1）血象
呈小细胞低色素性贫血。平均红细胞体积（MCV）＜80 fL，平均红细胞血红蛋白含量（MCH）＜26 pg，平均红细胞血红蛋白浓度（MCHC）小于0.32。血片中可见红细胞体小、中心浅染区扩大。网织红细胞计数多正常或轻度增高。白细胞和血小板计数可正常或减低。
（2）骨髓象
增生活跃或明显活跃；以红系增生为主，粒系、巨核系无明显异常；红系中以中、晚幼红细胞为主，其体积小、核染色质致密、胞质少、边缘不整齐，有血红蛋白形成不良表现（“核老质幼”）。
（3）铁代谢
骨髓涂片用亚铁氰化钾（普鲁士蓝反应）染色后，在骨髓小粒中无深蓝色的含铁血黄素颗粒，在幼红细胞内铁小粒减少或消失，铁粒幼细胞少于0.15；血清铁蛋白（SF）降低（＜12 μg/L）；血清铁降低（＜8.95 μmol/L），总铁结合力升高（＞64.44 μmol/L），转铁蛋白饱和度降低（＜15%）。sTfR（可溶性转铁蛋白受体）浓度超过8 mg/L。
（4）红细胞内卟啉代谢
FEP（红细胞游离原卟啉）＞0.9 μmol/L（全血），ZPP（锌原卟啉）＞0.96 μmol/L（全血），FEP/Hb（血红蛋白）＞4.5 μg/g。
2.鉴别诊断
应与下列小细胞性贫血鉴别。
（1）铁粒幼细胞性贫血
遗传或不明原因导致的红细胞铁利用障碍性贫血表现为小细胞性贫血，但血清铁蛋白浓度增高、骨髓小粒含铁血黄素颗粒增多、铁粒幼细胞增多，并出现环形铁粒幼细胞。血清铁和铁饱和度增高，总铁结合力不低。
（2）地中海贫血
有家族史，有溶血表现，血片中可见多量靶形红细胞。胎儿血红蛋白或血红蛋白A2增加。血清铁蛋白、骨髓可染铁、血清铁和铁饱和度不低且常增高。
（3）慢性病贫血
慢性炎症、感染或肿瘤等引起的铁代谢异常性贫血为小细胞性。贮铁（血清铁蛋白和骨髓小粒含铁血黄素）增多。血清铁、血清铁饱和度、总铁结合力减低。
（4）转铁蛋白缺乏症
常染色体隐性遗传（先天性）或严重肝病、肿瘤继发（获得性）贫血表现为小细胞低色素性贫血。血清铁、总铁结合力、血清铁蛋白及骨髓含铁血黄素均明显降低。先天性：幼儿发病、伴发育不良和多脏器功能受累。获得性：有原发病表现。
（六）参考范围
SF（电化学发光免疫法）：24～336 ng/mL
SF（放射免疫分析法）：12～200 μg/L
sTfR：不同的实验室应用方法不同，其结果无可比性，各实验室应建立不同的参考值。
血红蛋白电泳：见溶血性贫血。
骨髓铁染色：细胞外铁：（+）～（++）
细胞内铁：12%～44%，以Ⅰ型为主，Ⅱ型较少。
缺铁性贫血的实验室检查流程如图2-3所示。
图2-3 缺铁性贫血的实验室检查流程