二、溶血性贫血
（一）概述
溶血性贫血（hemolytic anemia，HA）属于正常细胞正色素性贫血，是由于某种原因导致红细胞寿命缩短（正常为120 d，病理时可减至15～20 d）或破坏增加，超出了骨髓代偿能力的一类贫血。HA病因繁杂，检验项目因不同病因而异，但各种溶血性贫血也有相同之处。一定要明确病因，通过实验室检查对不同溶血性贫血进行诊断及鉴别诊断。溶血性贫血按血细胞溶解的场所分为，在血液循环中破坏的称为血管内溶血，在组织巨细胞质中被破坏的称为血管外溶血。
由于溶血性贫血是非常复杂的一类综合征，其病种繁多，发病机制和病因各异，对其进行诊断和鉴别诊断都较困难。血红蛋白浓度降低、网织红细胞明显增高，血清乳酸脱氢酶活性增加，尿含铁血黄素试验阳性等是诊断溶血性贫血的实验室证据，通过进一步的实验室检查可对不同的溶血性贫血进行诊断和鉴别诊断。
（二）病因和发病机制
溶血性贫血的根本原因是红细胞寿命缩短。造成红细胞破坏加速的原因可概括分为红细胞本身的内在缺陷和红细胞外部因素异常。前者多为遗传性溶血，后者引起获得性溶血。
1.红细胞内在缺陷
红细胞内在缺陷包括红细胞膜缺陷（如遗传性红细胞膜结构与功能缺陷、获得性红细胞膜锚链膜蛋白异常）、红细胞酶缺陷（如遗传性红细胞内酶缺乏）、珠蛋白异常（如遗传性血红蛋白病）等。
2.红细胞外部因素异常
红细胞外部因素异常包括免疫性因素、非免疫性因素。
（1）免疫性因素
自身免疫性溶血性贫血（AIHA）、新生儿溶血、血型不合的输血、药物性溶血等。
（2）非免疫性因素
①物理机械因素：人工心脏瓣膜、心瓣膜钙化狭窄、弥散性血管内凝血（DIC）、血栓性血小板减少性紫癜（TTP）、行军性血红蛋白尿、大面积烧伤等；
②化学因素：蛇毒、苯肼等；
③感染因素：疟疾、支原体肺炎、传染性单核细胞增多症等。
3.溶血发生的场所
红细胞破坏可发生于血循环中或单核-吞噬细胞系统，分别称为血管内溶血和血管外溶血。血管内溶血临床表现常较为明显，并伴有血红蛋白血症、血红蛋白尿和含铁血黄素尿。血管外溶血主要发生于脾脏，临床表现一般较轻，可有血清游离血红素轻度升高，不出现血红蛋白尿。在某些疾病情况下可发生原位溶血，如在巨幼细胞贫血及骨髓增殖异常综合征（MDS）等疾病时，骨髓内的幼红细胞在释放入外周血前已在骨髓内破坏，称为原位溶血或无效性红细胞生成，它亦属于血管外溶血，也可有黄疸。
（三）临床表现
虽然溶血性贫血的病种繁多，但其具有某些相同特征。溶血性贫血的临床表现主要与溶血过程持续的时间和溶血的严重程度有关。
慢性溶血多为血管外溶血，发病缓慢，表现贫血、黄疸和脾大三大特征。因病程较长，患者呼吸和循环系统往往对贫血有良好的代偿，症状较轻。由于长期的高胆红素血症可影响肝功能，患者可并发胆石症和肝功能损害。在慢性溶血过程中，某些诱因如病毒性感染，患者可发生暂时性红系造血停滞，持续1周左右，称为再生障碍性危象。
急性溶血发病急骤，短期大量溶血引起寒战、发热、头痛、呕吐、四肢/腰背疼痛及腹痛，继之出现血红蛋白尿。严重者可发生急性肾衰竭、周围循环衰竭或休克。其后出现黄疸、面色苍白和其他严重贫血的症状和体征。
（四）实验室检查
溶血性贫血的实验室检查传统上可分为三类：
1.红细胞破坏增加
检查是否存在血红蛋白血症、高胆红素血症（间接胆红素）、血清结合珠蛋白降低；尿检查可见血红蛋白尿、含铁血黄素尿、尿胆原排出增多；粪便检查有粪胆原排出增多。
2.造血细胞代偿性增生
检查是否存在网织红细胞增多，一般在5%以上，有时可达50%；周围血液中出现幼红细胞，主要为晚幼红细胞，有时可出现晚幼粒细胞，骨髓幼红细胞增生，骨髓内幼红细胞比例明显增加，主要为中、晚幼红细胞，形态正常。
3.各种溶血性贫血的特殊检查
如红细胞形态是否改变（球形、椭圆形、口形、棘形、靶形、碎裂形、镰形）、吞噬红细胞现象及自身凝集现象、海因（Heinz）小体、红细胞渗透脆性、红细胞寿命检查，用于鉴别诊断。
根据病因和发病机制分为遗传溶血性贫血的实验室检查总体流程如图2-4所示，溶血性贫血分类的实验室诊断流程如图2-5所示。
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图2-4 溶血性贫血的实验室检查总体流程
图2-5 溶血性贫血分类的实验室诊断流程
（五）参考范围
1.网织红细胞（血细胞分析仪检测）：
（1）绝对值：0.024×1012/L～0.084×1012/L
（2）千分率：5‰～25‰
（煌焦油蓝活体染色）：5‰～15‰
（3）Coombs试验：阴性
（4）酸溶血试验：阴性
（5）血细胞表型：CD55、CD59阴性的红细胞和中性粒细胞均＜5%
（6）高铁血蛋白还原试验：阴性
（7）G6PD酶活性（Zinkhan法）：12.1±2.09 U/gHb
（8）PK酶活性：15.0±1.99U/gHb
2.红渗透脆性试验
（1）简易半定量法
开始溶血：3.8～4.6 g/L NaCl溶液；
完全溶血：2.8～3.2 g/L NaCl溶液。
（2）比色测定半定量法
开始溶血：4.0～5.0 g/L NaCl溶液；
完全溶血：2.0～3.0 g/L NaCl溶液；
脆性中数：4.0～4.5 g/L NaCl溶液。
3.pH8.5的碱性血红蛋白电泳
（1）琼脂糖凝胶电泳
HbA＞95%、HbF＜2%、HbA2为1.0%～3.1%
（2）毛细管电泳
HbA96.5%～97.5%、HbF＜2%、HbA2为2.5%～3.5%
4.异丙醇沉淀试验
阴性
5.热变性试验
热沉淀血红蛋白多小于1%