血小板功能异常性疾病
（一）概念
血小板功能异常性疾病（qualitative platelet defects）是指由于血小板黏附、聚集、释放、促凝功能以及花生四烯酸代谢缺陷所导致的出血性疾病，可分为遗传性和获得性两种。特点是血小板数量正常，无明显减少，而血小板功能异常。遗传性血小板功能异常性疾病在我国十分罕见，获得性血小板功能异常性疾病的发病率要远远高于遗传性血小板功能异常性疾病。
该类疾病中血小板数量正常，但不能正常地形成血栓并且出血时间延长。血小板功能的异常，可能是由于内源性的血小板缺陷，也可能是由于外源性因素改变了正常的血小板功能而引起的。血小板的缺陷可能是遗传性的或获得性的。止凝血的凝血阶段试验（例如PTT和PT）在大多情况下（但并非全部）是正常的。
血小板具有黏附、聚集、释放等功能。当血管内皮细胞损伤时血小板反应迅速，首先黏附于损伤之处，继而聚集，形成凝块并释放出多种促凝素或血管活性物质，使血栓形成，从而达到止血目的。另外，血小板还具有促进纤维蛋白溶解的作用。
血小板功能异常是指血小板黏附、聚集、释放、促凝等功能缺陷而引起的出血性疾病，也就是指血小板质量的异常。临床特征为黏膜出血，血小板计数正常或轻度减少，而出血时间延长，血块收缩不佳，血小板畸形。
常见的疾病有两种：一是先天性血小板缺陷，见于巨血小板综合征、血小板无力症、先天性结缔组织病等；二是获得性血小板缺陷，见于尿毒症、骨髓异常综合征、药物引起血小板功能障碍、异常蛋白症、肝病、弥散性血管内凝血等。
（二）分类
1.遗传性
包括血小板无力症、巨血小板综合征、贮藏池病、血小板第3因子缺乏症等。
（1）血小板无力症（thrombasthenia）
血小板无力症是因GPⅡb／Ⅲa的基因缺乏或者缺陷导致血小板膜GPⅡb/Ⅲa的数量减少。
血小板无力症又称血小板衰弱症，是常染色体隐性遗传，并不少见，男女均可罹患，多见于近亲结婚的子女。其基本缺陷是血小板膜的异常，纤维蛋白原的受体糖蛋白（GP）Ⅱb/Ⅲa缺乏，使血小板不能聚集。患者多于婴幼儿期发病，出血轻重不等，出血症状与血小板减少性紫癜一样，为皮肤瘀点、紫癜或瘀斑，反复鼻衄，外伤或手术后可出血不止。随年龄增长，患者的症状或可减轻。实验室检查特点是血小板数正常或略增加，血涂片中血小板分散，不凝聚成堆，大小正常或部分略偏大，颗粒减少或有空泡。出血时间延长，血块不收缩或收缩不良，血小板第3因子有效性减低。对玻璃珠黏附率减低，对ADP、肾上腺素、5-羟色胺、胶原、凝血酶都不发生聚集反应，但对瑞斯脱霉素或牛纤维蛋白原聚集反应则正常。用单克隆抗体检查可确诊。
本症无根治方法，唯一有效的止血方法是输血小板（新鲜全血、含丰富血小板的血浆或血小板浓缩制剂）。由于抗血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲ的产生，多次输血小板效果不佳。一般疗法同血小板减少性紫癜。但肾上腺皮质激素及脾切除治疗则无效。局部止血可用云南白药、止血粉、明胶海绵或凝血酶等。预后一般尚好。
（2）巨血小板综合征（Bernard-Soulier syndrome）
巨血小板综合征是由于血小板膜GPⅡb/Ⅸ或者GPⅤ的数量减少、缺乏或者GPⅡb/Ⅸ或者GPⅤ的基因缺陷所导致。
巨血小板综合征为常染色体隐性遗传，生后数日即可发病，临床多见中度出血征。其基本缺陷是血小板膜上糖蛋白Ⅰb（GPⅠb）缺乏所致的黏附功能减低。血小板计数可轻度减少，血小板巨大，约有50%～80%的直径可达2.5～8 μm（正常1～4 μm），大似淋巴细胞。出血时间显著延长，血块收缩正常，凝血酶原消耗不佳，血小板黏附试验减低。血小板聚集试验对ADP、肾上腺素、胶原聚集正常，但对瑞斯脱霉素或含有Ⅷ因子的牛纤维蛋白原不聚集。因为GPⅠb含有Ⅷ因子/vWF（von Willebrand factor）的受体。用单克隆抗体可进行确诊。无特效治疗，重症者可输血小板，但输血小板后，患者可产生抗血小板膜上糖蛋白Ⅰb抗体，使输入的血小板寿命缩短。此病病程较长，但随年龄增长，出血或可逐渐减轻。本病罕见，世界范围内发病率约为1/100万，系常染色体隐性遗传疾病，患者大多来自近亲婚配家庭，自发突变相当少见。也有报道本病尚有常染色体显性遗传方式。
（3）贮藏池病（storage pool disease）
贮藏池病是由于血小板缺乏贮存颗粒或者内容物释放障碍所致。
贮藏池病又称先天性血小板病，为常染色体显性遗传，但亦可原因不明，男女均可发病。基本缺陷是血小板的致密颗粒缺乏和/或α-颗粒缺乏所致的继发性血小板聚集功能异常。由于血小板内不能贮存，故缺乏内源性ADP、ATP、5-羟色胺、腺嘌呤核苷酸，血小板第3因子及第4因子也减少，为血小板释放反应异常。临床表现一般出血程度较轻，服抑制血小板功能的药物后出血会加重。但也有少数患儿出血较重，如手术或外伤后出血不止。实验室检查：血小板数目及大小一般正常，电镜下见血小板内的致密体减少，颗粒多少不一，出血时间延长，血块收缩正常。血小板第3因子有效性测定减低、凝血酶原消耗不佳或/及凝血活酶生成试验异常。血小板黏附率减低。血小板聚集对ADP或肾上腺素第一聚集波正常，第二聚集波减弱或消失（即无继发聚集）。瑞斯托霉素聚集正常。
本病也同样可见于下列先天性疾病中：
①Hermansky-Pudlak综合征（HPS）：常染色体隐性遗传，血小板贮藏池缺陷性出血伴白化症。
②Chediak-Higashi综合征（CHS）：常染色体隐性遗传，血小板可轻度减少，伴有部分白化症或眼球震颤，血小板及白细胞胞质中可见巨大包涵体（Döhle小体），可有贫血及反复化脓性感染或肝、脾、淋巴结肿大。
③Wiskott-Aldrich综合征（WAS）：伴性隐性遗传，血小板减少而体积小，致密颗粒减少。伴有湿疹及IgM减低，IgE增加。婴幼儿发病，反复感染。
④血小板减少伴桡骨缺如（thrombocytopenia with absent radii，TAR）：常染色体隐性遗传。血小板减少伴有桡骨缺失，其血小板功能缺陷如贮藏池病。(https://www.daowen.com)
⑤灰色血小板综合征（gray platelet syndrome）：可见于α颗粒缺乏者。此症极少见，表现轻度出血，用瑞氏染色可见血小板缺乏颗粒且呈灰色。
（4）血小板第3因子缺乏症
本病是由于血小板膜磷脂的结构缺陷所导致。
2.获得性
包括免疫性血小板功能异常、白血病和骨髓增生性疾病、尿毒症、药物影响、心肺旁路手术、异常球蛋白血症、肝硬化等。
（三）参考范围
PT（凝固法）：9.6～12.8 s
APTT（凝固法）：20.0～40.0 s
PLT：125×109/L～350×109/L
TBT（出血器测定法）：6.9±2.1 min
FIB（Clauss法）：2.0～4.0 g/L
血小板聚集试验（比浊法）：
5 μmol/L ADP：69%～88%
5 μmol/L肾上腺素：78%～88%
1.25 g/L瑞斯托霉素：87%～102%
0.5 mmol/L花生四烯酸：74%～99%
2 μg/L胶原：70%～94%
血小板ATP释放试验（比浊法）：
10 μmol/L ADP： 0.5～1.06 nmol
0.5 mmol/L花生四烯酸：0.56～1.4 nmol
2 μg/L胶原：0.74%～1.92%
血小板功能异常性疾病的实验室检查路径如图3-8所示。
图3-8 血小板功能异常性疾病的实验室检查路径