弥散性血管内凝血与高纤溶状态
弥散性血管内凝血（disseminated intravascular coagulation，DIC）不是一种独立的疾病，而是许多疾病在进展过程中产生凝血功能障碍的最终共同途径，是一种临床病理综合征。由于血液内凝血机制被弥散性激活，促发小血管内广泛纤维蛋白沉着，导致组织和器官损伤；另一方面，由于凝血因子的消耗引起全身性出血倾向。两种矛盾的表现在DIC疾病发展过程中同时存在，并构成特有临床表现。在DIC已被启动的患者中引起多器官功能障碍综合征将是死亡的主要原因。国内尚无发病率的报道。DIC病死率高达31%～80%。
（一）概念
弥散性血管内凝血（DIC）是在严重的原发病基础上，由多种病因引起以人体广泛微血栓形成，伴有继发性纤维蛋白溶解亢进为特点的获得性全身性血栓-出血综合征。DIC并不是一个独立的疾病，而是一个病理过程。在此病理过程中，大量的血小板和凝血因子被消耗、减少，使凝血因子活性降低。同时，继发性纤溶亢进使凝血因子降解，产生具有抗凝活性的纤维蛋白／纤维蛋白原降解产物，从而引起微血栓病性凝血障碍和出血症状。凝血功能异常是DIC最常见的病理生理变化，血小板计数、血浆FIB、PT、APTT、FDP、D-二聚体检测是DIC诊断的基础实验。动态监测血小板数量、凝血功能、纤维蛋白原、抗凝血酶及D-二聚体水平对DIC的诊断具有重要意义。
（二）病因
DIC的病因来自基础疾病。根据国内一组材料的分析，以感染为常见，约占发病总数的1/3以上；其次为恶性肿瘤（包括急性早幼粒细胞白血病在内）；两者合并一起占病因的2/3左右。广泛的外科手术、组织损伤、产科意外、体外循环等也都是DIC的常见病因。
各种病因发生DIC的发病机理不完全相同。其主要几种引起DIC的机理如下：
1.感染
革兰阴性及阳性细菌的败血症均可引起DIC，但以革兰阴性的细菌更常见，如大肠杆菌、变形杆菌、绿脓杆菌、伤寒杆菌等，革兰阳性的细菌如金黄色葡萄球菌、伤寒杆菌、溶血性链球菌、梭状芽孢杆菌等。非细菌感染引起的较少见，如病毒感染、立克次体感染、原虫感染、螺旋体感染及真菌感染等。细菌感染的发病主要包括细菌感染本身的因素及所产生的内毒素。细菌感染后，血管内皮细胞损伤，可释放大量组织因子进入血液，促进凝血，补体对凝血、纤溶及激肽系统的激活也有关系。关于内毒素，实验中已证明，如在试管中将革兰阴性细菌的内毒素加入血液中可引起单核细胞的原生膜上产生组织因子活性。如果在兔类用大量烷化剂消耗单核细胞后注射内毒素就不会发生DIC，内毒素接触血管内皮细胞也会产生组织因子活性。但目前发现在革兰氏阳性细菌胞壁中的Peptidogyciw（一种诱发DIC的肽醣）与techoic酸的含量比例与DIC的发生也有关，足见在感染中引起DIC的病理是复杂的，也是多方面的，缓激肽对血管有强烈的舒张作用，是感染中引起血压下降和发生休克的一方面原因。
2.恶性肿瘤
癌肿中以胰、肾、前列腺、支气管等的癌肿，DIC较常见，急性早幼粒细胞白血病也容易并发DIC。在癌肿DIC特别容易发生在有广泛转移或有大量组织坏死的病例，这是因为在这些病例中，肿瘤细胞分泌出大量的黏蛋白，组织因子、前凝血物质、蛋白分解酶具有促进凝血和促发DIC的病理作用。Trousseau综合征是恶性肿瘤发生慢性DIC的例子，表现为反复发作的游走性动静脉血栓，甚至可以是首发的表现。
3.产科意外
羊水栓塞、胎盘早期剥离、高渗性盐水流产、妊娠毒血症、死胎滞留、子宫破裂、剖宫产等，均可见到发生DIC，发病的机理主要是羊水和胎盘等组织有大量的组织因子进入血循环，促进血液凝固，此外，高凝状态及血管及血流的异常改变也可能是发病的因素。
4.其他
（1）严重的头部损伤并发DIC可能由于有潜在凝血活性的因子通过破坏的血-脑屏障，进入血液循环，促进血液凝固。
（2）毒蛇咬伤引起DIC，除组织损伤后释放出大量组织因子，进入血液促进凝血外，蛇毒本身的分泌物质也有使纤维蛋白原转变为纤维蛋白的作用。
（3）免疫性疾病如系统性红斑狼疮、移植物的排斥反应等引起DIC，主要是疾病中的异常免疫机理引起广泛的血管内皮细胞损伤，补体激活对促进凝血机制有关。
（4）肝病如急性肝坏死、肝硬化及其他有严重肝功能损害的病例中，也容易发生DIC，其原因除由于以上相类似的血管内皮损伤和促凝物质的影响外，另一方面的原因则是由于在肝病中吞噬和清除促凝物质的功能减弱。
（5）体温升高、酸中毒、休克、缺氧引起血管内皮细胞的损伤，可诱发或加重DIC，溶血性疾病或溶血反应中，红细胞也可促发促凝物质诱发或加重DIC。
在DIC中发病机理最主要的变化是凝血酶及纤溶酶两方面引起的后果，两者的作用在体内产生了许多凝血和纤溶活性的物质。两者的作用又可因不同的病因、病情的缓急轻重而异，也可在疾病的不同时相中产生不同的变化，要经过一系列的化验检查加以发现。在凝血酶的作用方面，首先是使纤维蛋白原分解出蛋白肽A，形成纤维蛋白单体，单体相互聚合成纤维蛋白，并在因子Ⅷ的交联作用下形成血栓，但纤维蛋白（原）也可与纤维蛋白裂解产物（FDP）形成可溶性复合物，凝血酶还可激活因子Ⅴ、Ⅷ、す、蛋白C系统和血小板，刺激多种活性介质物质的产生如血小板激活因子（PAF）、前列环素、vW因子等，凝血酶还可通过血管内皮细胞影响纤溶系统，因此体内凝血酶活性的改变就会引起体内有关生化凝血活性物质的各种变化。其综合的结果是纤维蛋白原、因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅷ、す、蛋白C及血小板等因大量消耗而减少，血小板的功能异常。纤溶酶原是在各种激活因子，也在组织纤溶酶原激活因子的作用下被激活转变成溶酶。纤溶酶作用于纤维蛋白（原）形成FDP，可以抑制纤维蛋白的形成与聚合，抑制血小板激活，可以使凝血因子分解及灭活，使纤维蛋白及因子Ⅴ、Ⅷ、Ⅸ的含量减少。从以上两者作用的结果看，在发生DIC时，体内凝血及纤溶的变化是极复杂的。
此外，在DIC中抗凝物质包括抗凝血酶Ⅲ、蛋白C系统的成分、组织途径抑制因子等减少。
（三）临床表现
临床表现与基础疾病有关。DIC时何种蛋白溶解过程（凝血或纤溶）处于优势，将在很大程度上决定临床表现的特征。以凝血为主者可只表现为血栓栓塞性DIC；以纤溶为主者可发展为急性消耗性出血。也可在上述之间呈现一种广谱的，涉及不同类型的DIC临床表现。
1.出血
多部位出血常预示急性DIC。以皮肤紫癜、瘀斑及穿刺部位或注射部位渗血多见。在手术中或手术后伤口部位不断渗血及血液不凝固。
2.血栓栓塞
由于小动脉、毛细血管或小静脉内血栓引起各种器官微血栓形成，导致器官灌注不足、缺血或坏死。表现皮肤末端出血性死斑；手指或足趾坏疽。
3.休克
DIC的基础疾病和DIC本身都可诱发休克。
4.各脏器功能受损
（1）肾脏受损率为25%～67%，表现为血尿、少尿，甚至无尿；
（2）中枢神经功能障碍，表现为意识改变、抽搐或昏迷；
（3）呼吸功能受影响，表现为肺出血、不同程度的低氧血症；
（4）消化系统受损，表现为消化道出血等；
（5）肝功能障碍，发生率为22%～57%，表现为黄疸、肝衰竭。
（四）实验室检查
1.血常规(https://www.daowen.com)
血涂片可见盔形、三角形、扭曲形及红细胞碎片，网织红细胞增多。血小板计数进行性下降，＜100×109／L。
2.凝血检查
凝血酶原时间（PT），日龄＜4 d者≥20 s，日龄＞5 d者≥15 s；白陶土部分凝血活酶时间（KPTT）＞45 s为诊断标准；纤维蛋白原＜1.6 g/L有参考价值，＜1.17 g/L为诊断标准，极度低下提示预后不良。
3.纤溶检查
3P阳性，如为阴性也不能排除DIC；FDP≥10 mg/L有诊断意义；抗凝血酶Ⅲ（AT-Ⅲ）＜40%；D-二聚体＞0.5 mg/L。
（五）诊断
DIC诊断的一般标准：
1.存在易致DIC的基础疾病
无论是国内的诊断标准，还是国外的诊断标准，是否存在基础疾病极为重要。若没有明确诱发DIC的基础疾病，如感染、恶性肿瘤、大型手术或创伤、产科等诊断应慎重。
2.有下列2项以上的临床表现
（1）严重或多发性出血倾向。
（2）不能用原发病解释的微循环障碍或休克。
（3）广泛性皮肤黏膜栓塞、灶性缺血性坏死、脱落及溃疡形成，或不明原因的肺、肾、脑等器官功能衰竭。
（4）抗凝治疗有效。
3.实验室检查符合下列条件
（1）同时有下列3项以上实验室检查异常：血小板计数、凝血酶原时间、激活的部分凝血活酶时间、凝血酶时间、纤维蛋白原水平、D-二聚体等。
（2）疑难或特殊病例进行特殊检查。
弥散性血管内凝血的实验室检查路径如图3-7所示。
图3-7 DIC的实验室检查路径图
（六）参考范围
PT（凝固法）：9.6～12.8 s
APTT（凝固法）：20.0～40.0 s
PLT：125×109/L～350×109/L
FIB（Clauss法）：2.0～4.0 g/L
血浆FDP含量测定（乳胶凝集法）：＜5 μg/mL
血清FDP含量测定（ELISA法）：＜5.0 μg/mL
α-球蛋白溶解时间测定（ELT）：
（加钙法）：130±41（80～280）min
（加凝血酶法）：157.5±59（88～336）min
FⅧ：C（凝固法）：73%～109%
（发色法）：74%～110%
D-二聚体（免疫比浊法）：＜0.55 mg/LFEU
（乳胶凝集法）：＜0.5 μg/mL
（ELISA法）：＜5.0 mg/mL
（金标法）：＜0.3 mg/L