病毒性肝炎与相关疾病
（一）病毒性肝炎概述
病毒性肝炎是由多种肝炎病毒引起的以肝脏病变为主的一种传染病。临床上以食欲减退、恶心、上腹部不适、肝区痛、乏力为主要表现。部分病人可有黄疸、发热和肝大伴有肝功能损害。有些病人可慢性化，甚至发展成肝硬化，少数可发展为肝癌。
（二）病因
病毒性肝炎的病原学分型，目前已被公认的有甲、乙、丙、丁、戊五种肝炎病毒，分别写作HAV、HBV、HCV、HDV、HEV，除乙型肝炎病毒为DNA病毒外，其余均为RNA病毒。己型肝炎曾有报道，但至今病原分离未成功。近年报道，属于黄病毒的庚肝病毒和单链DNA的TTV与人类肝炎的关系尚存在争议。
甲型病毒性肝炎病毒（hepatitis A virus，HAV）是一种单股线状正链RNA病毒，主要通过粪-口途径传播，人类普遍易感，以儿童及青少年多见。乙型病毒性肝炎病毒（hepatitis B virus，HBV）是一种有包膜的双链DNA病毒，属于嗜肝病毒科，主要通过血液途径传播，主要传染源是人。丙型病毒性肝炎病毒（hepatitis C virus，HCV）是一种单股正链RNA病毒，主要通过血液途径传播，呈世界性分布，据国外报道，90%以上输血后肝炎为丙型病毒性肝炎。丁型病毒性肝炎病毒（hepatitis D virus，HDV）是一种较小的缺陷单链RNA病毒，传播方式与HBV相同，输血和血液制品是其最主要的传播途径之一。戊型病毒性肝炎病毒（hepatitis E virus，HEV）属于戊型肝炎病毒属，为单股正链RNA病毒。戊型病毒性肝炎表现类似甲型病毒性肝炎。戊型病毒性肝炎病程呈自限性，但老年人和孕妇合并HEV感染病死率较高；戊型肝炎病后可产生一定的免疫力。
病毒性肝炎常见临床症状主要为以消化道症状以及上呼吸道感染症状为主要表现，包括发热、黄疸、食欲缺乏、厌油、恶心、肝区疼痛、腹泻、腹胀等。体征主要有肝病面容、皮肤黄染、肝掌、蜘蛛痣，肝脏增大、脾脏增大，肝脏触痛和叩击痛，腹围增大，腹水征阳性，双下肢水肿。有出血倾向时可出现皮肤瘀点、瘀斑。内分泌紊乱时可出现男性乳腺发育等。
HAV的感染潜伏期为15～45 d，平均30 d，感染后可表现为隐性感染、亚临床感染及急性临床感染，后者常表现为急性黄疸性肝炎，部分表现为急性淤胆型肝炎，偶可发展为重型肝炎。甲型肝炎病程一般呈自限化，无慢性化。HAV感染后病情的轻重主要与年龄有关，年龄越轻，症状相对轻。
HBV感染的潜伏期为30～160 d，临床类型多样化，可表现为急性肝炎、慢性肝炎、肝衰竭、淤胆型肝炎或HBV慢性携带等。95%成人感染HBV后可以最终痊愈，伴有血清HBsAg消失和抗HBs抗体出现。大约有30%成年人急性HBV感染表现为黄疸型肝炎，其中0.1%～0.5%表现为暴发型肝炎。
HCV感染的潜伏期为2～26周，平均50 d，输血后丙肝潜伏期为7～33 d。主要表现为肝功能异常、发热以及消化道症状。60%～85%的急性丙型肝炎患者会发展成慢性感染，其中有10%～20%的慢性丙型肝炎会发展成肝硬化。
HDV感染一般与HBV感染同时发生或继发于HBV感染患者，因而其临床表现部分取决于HBV感染状态。
HEV感染后潜伏期为2～10周。临床表现与其他急性病毒性肝炎类似，可表现为急性黄疸型、重型肝炎和急性无黄疸型肝炎。
（三）临床表现
1.急性肝炎
分为急性黄疸型肝炎和急性无黄疸型肝炎，潜伏期在15～45 d之间，平均25 d，总病程2～4个月。
（1）黄疸前期
有畏寒、发热、乏力、食欲不振、恶心、厌油、腹部不适、肝区痛、尿色逐渐加深，本期持续平均5～7 d。
（2）黄疸期
热退，巩膜、皮肤黄染，黄疸出现而自觉症状有所好转，肝大伴压痛、叩击痛，部分患者轻度脾大，本期2～6周。
（3）恢复期
黄疸逐渐消退，症状减轻以至消失，肝、脾恢复正常，肝功能逐渐恢复，本期持续2周至4个月，平均1个月。
2.慢性肝炎
既往有乙型肝炎史、丙型肝炎史、丁型肝炎史或HBsAg携带史或急性肝炎病程超过6个月，而目前仍有肝炎症状、体征及肝功能异常者，可以诊断为慢性肝炎。常见症状为乏力、全身不适、食欲减退、肝区不适或疼痛、腹胀、低热，体征为面色晦暗、巩膜黄染、蜘蛛痣或肝掌、肝大、肝质地中等或充实感，有叩痛，脾大严重者，可有黄疸加深、腹腔积液、下肢水肿、出血倾向及肝性脑病，根据肝损害程度临床可分为：
（1）轻度
病情较轻，症状不明显或虽有症状、体征，但生化指标仅1～2项轻度异常者。
（2）中度
症状、体征居于轻度和重度之间者。肝功能有异常改变。
（3）重度
有明显或持续的肝炎症状，如乏力、纳差、腹胀、便溏等，可伴有肝病面容、肝掌、蜘蛛痣或肝脾肿大，而排除其他原因且无门脉高压症者。实验室检查血清谷丙转氨酶反复或持续升高，白蛋白减低或A/G比例异常，丙种球蛋白明显升高，凡白蛋白≤32 g/L，胆红素＞85.5 μmol/L，凝血酶原活动度40%～60%，三项检测中有一项者，即可诊断为慢性肝炎重度。
3.重型肝炎
（1）急性重型肝炎
起病急，进展快，黄疸深，肝脏小。起病后10 d内，迅速出现神经精神症状，出血倾向明显并可出现肝臭、腹腔积液、肝肾综合征、凝血酶原活动度低于40%而排除其他原因者，胆固醇低，肝功能明显异常。
（2）亚急性重型肝炎
在起病10 d以后，仍有极度乏力、纳差、重度黄疸（胆红素＞171 μmol/L）、腹胀并腹腔积液形成，多有明显出血现象，一般肝缩小不突出，肝性脑病多见于后期肝功能严重损害：血清ALT升高或升高不明显，而总胆红素明显升高，即胆酶分离，A/G比例倒置，丙种球蛋白升高，凝血酶原时间延长，凝血酶原活动度＜40%。
（3）慢性重型肝炎
有慢性肝炎肝硬化或有乙型肝炎表面抗原携带史，影像学、腹腔镜检查或肝穿刺支持慢性肝炎表现者，并出现亚急性重症肝炎的临床表现和实验室改变为慢性重型肝炎。(https://www.daowen.com)
4.淤胆型肝炎
起病类似急性黄疸型肝炎，但自觉症状常较轻，有明显肝大、皮肤瘙痒、大便色浅，血清碱性磷酸酶、γ-转肽酶、胆固醇均有明显增高，黄疸深，胆红素升高以直接增高为主，转氨酶上升幅度小，凝血酶原时间和凝血酶原活动度正常。较轻的临床症状和深度黄疸不相平行为其特点。
5.肝炎后肝硬化
早期肝硬化必须依靠病理诊断、超声和CT检查等，腹腔镜检查最有参考价值。临床诊断肝硬化，指慢性肝炎病人有门脉高压表现，如腹壁及食管静脉曲张，腹腔积液、肝脏缩小，脾大，门静脉、脾静脉内径增宽，且排除其他原因能引起门脉高压者，依肝炎活动程度分为活动性肝硬化和静止性肝硬化。
（四）实验室检查
1.肝功能检测
（1）血清酶学检测
丙氨酸氨基转移酶（ALT）在肝细胞中的浓度比血清高104倍，只要有1%肝细胞坏死就可使血清浓度升高1倍，急性肝炎阳性率达80%～100%。门冬氨酸氨基转移酶（AST）在心肌中浓度最高，故在判定对肝功能的影响时，首先应排除心脏疾病的影响。AST 80%在肝细胞线粒体内，一般情况下，肝损伤以ALT升高为主，若血清AST明显增高，常表示肝细胞严重坏死。线粒体中AST释放入血，血清转氨酶增高的程度大致与病变严重程度相平行，但重症肝炎时，可出现胆红素不断增高，而转氨酶反而下降，即胆酶分离，提示肝细胞坏死严重。
（2）血清蛋白检测
临床上常把血清蛋白作为肝脏蛋白代谢的生化指标，慢性肝炎肝硬化时，常有血清白蛋白下降，球蛋白水平升高，且以γ-球蛋白升高为主。
（3）血清胆红素检测
肝脏在胆红素代谢中有摄取转运、结合排泄的功能，肝功能损伤致胆红素水平升高，除淤胆型肝炎外，胆红素水平与肝损伤严重程度成正比。
（4）凝血酶原时间（PT）
PT能敏感反映肝脏合成凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的情况，肝病时PT长短与肝损伤程度呈正相关。
2.肝炎病毒标志检测
（1）甲型肝炎
急性肝炎患者，血清抗-HAV IgM阳性可确诊为HAV近期感染，抗-HAV IgG阳性提示既往感染且已有免疫力。
（2）乙型肝炎
①HBsAg与抗-HBs：HBsAg阳性提示HBV目前处于感染阶段，抗-HBs为免疫保护性抗体阳性，提示已产生对HBV的免疫力。慢性HBsAg携带者的诊断依据为无任何临床症状和体征、肝功能正常，HBsAg持续阳性6个月以上者。
②HBeAg与抗-HBe：HBeAg阳性为HBV活跃复制及传染性强的指标，被检血清从HBeAg阳性转变为抗-HBe阳性表示疾病有缓解，感染性减弱。
③HBcAg与抗-HBc：HBcAg阳性提示存在完整的HBV颗粒直接反应，HBV活跃复制由于检测方法复杂临床少用。抗-HBc为HBV感染的标志，抗-HBc IgM阳性提示处于感染早期，体内有病毒复制。在慢性轻度乙型肝炎和HBsAg携带者中，HBsAg、HBeAg和抗-HBc三项均阳性提示具有高度传染性，指标难以阴转。
分子生物学标记：用分子杂交或PCR法检测，血清中HBV DNA阳性，直接反映HBV活跃复制，具有传染性。
（3）丙型肝炎
由于HCV血中抗原量太少无法测出，故只能检测抗体，抗-HCV为HCV感染标记，不是保护性抗体。用套式反转录PCR法检测，血清HCV RNA阳性提示病毒活跃复制，具有传染性。
（4）丁型肝炎
HDV为缺陷病毒，依赖HBsAg才能复制，可表现为HDV-HBV同时感染，HDAg仅在血中出现数天，随之出现IgM型抗-HD。慢性HDV感染抗-HD IgG持续升高，自血清中检出HDV RNA则是更直接、更特异的诊断方法。
（5）戊型肝炎
急性肝炎患者，血清中检出抗-HEV IgM抗体，恢复期血清中IgG抗体滴度很低，抗-HEV IgG在血清中持续时间短于1年，故抗-HEV IgM、抗-HEV IgG均可作为HEV近期感染指标。
（6）庚型肝炎
RT-PCR技术可检测HGV RNA，是HGV早期诊断和监测病毒血症的有效方法，抗-HGV的IgM和IgG抗体目前尚未成熟，存在检出率低且与RT-PCR结果不相符等特点。
3.肝穿活组织检查
肝穿活组织检查是诊断各型病毒性肝炎的主要方法，其结果亦是诊断早期肝硬化的确切证据，但因为系创伤性检查，尚不能普及，亦不作为首选。
4.超声及电子计算机断层扫描（CT）
超声检查应用非常广泛，其结果为慢性肝炎、肝炎肝硬化的诊断指标，已明确并可帮助肝硬化与肝癌及黄疸的鉴别。CT检查亦对上述诊断有重要价值。