病毒性肝炎与实验室诊断
（一）甲肝病毒感染与疾病
1.甲肝病毒感染概述
甲型肝炎病毒，简称甲肝病毒，属于小RNA病毒科（Piconzaviridae）肝RNA病毒属（Hepatovirus）。甲肝病毒主要通过粪-口途径传播。甲型肝炎临床分为急性黄疸型、急性无黄疸型、亚临床型、急性淤胆型。甲型肝炎病毒感染后，机体在急性期和恢复早期出现HAV IgM型抗体，在恢复后期出现HAV IgG型抗体，具有终身免疫力，对甲肝病毒的再感染有免疫防御能力。
2.致病性与免疫性
（1）传染源与传播途径
甲型肝炎病毒主要通过粪-口途径传播，传染源多为病人。甲型肝炎的潜伏期为15～45 d，病毒常在患者转氨酶升高前的5～6 d就存在于患者的血液和粪便中。发病2～3周后，随着血清中特异性抗体的产生，血液和粪便的传染性也逐渐消失。长期携带病毒者极罕见。
HAV随患者粪便排出体外，通过污染水源、食物、海产品（如毛蚶等）、食具等的传播可造成散发性流行或大流行。也可通过输血或注射方式传播，但由于HAV在患者血液中的持续时间远较乙型肝炎病毒为短，故此种传播方式较为少见。
（2）致病机理与免疫
根据临床和流行病学观察，甲型肝炎病毒多侵犯儿童及青少年。发病率随年龄增长而递减。临床表现多从发热、疲乏和食欲不振开始，继而出现肝大、压痛、肝功能损害，部分患者可出现黄疸。多数情况下，无黄疸病例发生率要比黄疸型高许多倍，但大流行时黄疸型比例增高。40岁以上成人中，80%左右均有抗HAV抗体。甲型肝炎病毒经粪-口途径侵入人体后，先在肠黏膜和局部淋巴结增殖，继而进入血流，形成病毒血症，最终侵入靶器官肝脏，在肝细胞内增殖。由于在组织培养细胞中增殖缓慢，并不直接引起细胞损害，故推测其致病机理，除病毒的直接作用外，机体的免疫应答可能在引起肝组织损害上起一定的作用。现可应用狨猴作为实验感染模型以研究HAV的致病机理。动物经大剂型病毒感染后1周，肝组织呈轻度炎症反应和有小量的局灶性坏死现象。此时感染动物虽然肝功能异常，但病情稳定。可是在动物血清中出现特异性抗体的同时，动物病情反而转剧，肝组织出现明显的炎症和门脉周围细胞坏死。由此推论早期的临床表现是HAV本身的致病作用，而随后发生的病理改变是一种免疫病理损害。
在甲型肝炎的显性感染或隐性感染过程中，机体都可产生抗HAV的IgM 和IgG抗体。前者在急性期和恢复期出现，后者在恢复后期出现，并可维持多年，对同型病毒的再感染有免疫力。另外，有活力的NK细胞、特异性细胞毒T细胞（CD8+）在消灭病毒、控制HAV感染中亦很重要。
3.临床表现
（1）甲肝病毒的特点
HAV属于小核糖核酸病毒，含有一个单股正链RNA基因组，仅有一个血清型和一个抗原抗体系统，因此，其检测抗体在世界各国通用。HAV耐热，在60 ℃1 h仅部分灭活。甲肝属于粪-口传染性疾病，与乙肝由注射器、围生期经胎盘等或者丙肝由注射、输血等血源性感染不同，迄今为止尚未发现母婴垂直传播甲肝的报告。HAV主要以水源或食物引起甲肝的流行。其可在水产品贝壳类食物中寄存，生食、半生食这类食品可发生甲肝。
（2）HAV感染的特点
HAV经口感染后首先在肠道中繁殖，进入血液后经过短暂的病毒血症，持续7～10 d，使肝细胞受损。然而在动物或者人体组织中培养HAV时，未见其杀伤肝细胞使其破碎的作用。甲肝的发病机制不清，但是与肝脏免疫作用特别是细胞免疫作用相关。HAV可从肝细胞经胆汁进入肠道排出体外。因此，可从粪便中检出HAV颗粒加以确诊，在潜伏期或黄疸期的传染性最强。
（3）临床表现
甲肝分为急性黄疸型、急性无黄疸型、亚临床型和急性淤胆型，其中急性淤胆型是急性黄疸型的特殊型，是由于肝细胞分泌胆汁功能受损。甲肝病毒散发时以小儿为最多，甲肝的潜伏期短，平均为30 d。常表现为食欲减退、恶心、厌油、消化不良等。一旦甲肝出现黄疸，初发症状开始明显减轻，胃纳好转，肝大、有肿痛，部分病例有脾大，血清胆红素在病后1～2周内为最高，黄疸可持续2～6周，1个月左右即消退，转氨酶恢复较快。淤胆型特点为肝内胆汁淤积性炎症持续较久，消化道炎症轻，肝实质损害表现不明显，多数患者有皮肤瘙痒或者粪便变浅症状。隐性感染常见于儿童和老年人。
4.实验室诊断
（1）病原学
HAV为微小RNA病毒科（Picornaviridae）中的嗜肝RNA病毒属（Heparnavirus），该属仅有HAV一个种。
HAV呈球形，直径27～32 nm，无包膜，由32个亚单位结构组成20面对称体颗粒。电镜下见实心和空心两种颗粒，实心颗粒为完整的HAV，有传染性；空心颗粒为未成熟的不含RNA的颗粒，具有抗原性，但无传染性。HAV基因组为单股线状RNA，全长由7478个核苷酸组成。
HAV对外界抵抗力较强，耐酸、碱，室温下可生存1周，干粪中25 ℃能生存30 d。HAV主要由粪-口途径传播。
（2）病原学检查及临床意义
由于无论从临床表现还是从肝功能检查，都无法将急性甲型肝炎病毒感染与其他类型的肝炎病毒感染相鉴别，因此病原学检查对于诊断急性甲型肝炎病毒感染十分重要。
甲型肝炎的病原学检查包括：
①抗HAV IgM
HAV感染后早期产生IgM型抗体，是新近感染的证据，是早期诊断甲型肝炎最简便而可靠的血清学标志。在发病后数天即可阳性，一般持续8～12周，少数可延续6个月。临床上多采用酶联免疫吸附试验（ELISA）检测。
②抗HAV IgG
出现稍晚，于2～3个月达到高峰，是过去感染的标志，可持续多年或终身。
其他检测方法有：免疫电镜观察和鉴定HAV颗粒，体外细胞培养分离病毒，检测HAV RNA等，一般只用于实验研究。
甲型肝炎病毒临床分析路径图如图4-4所示。
（二）乙肝病毒感染与疾病
1.乙肝病毒感染概述
人类乙肝病毒于1998年被国际病毒命名委员会正式划归新的病毒科——肝DNA病毒科（Hepadnaviridae），属于正嗜肝病毒属（Orthohepdnavirus）。完整的乙肝病毒呈颗粒状，也被称为丹娜颗粒（Dane）。1965年由丹娜发现，直径为42 nm，颗粒分为外壳和核心两部分。乙肝病毒是乙型病毒性肝炎的病原体，主要经血液和血制品等传播、母婴传播及接触传播。乙肝病毒感染呈世界性流行，但不同地区感染的流行强度差异很大，我国属高流行区。乙型肝炎临床可分为急性乙型肝炎、慢性乙型肝炎、乙型肝炎肝硬化、携带者和隐匿性慢性乙型肝炎。我国的乙肝病毒感染率约为60%～70%；乙肝表面抗原携带率约占总人口的7.18%，以此计算，全国约有9300万人携带乙肝病毒，其中慢性乙型肝炎患者约2000万例。
图4-4 甲型肝炎病毒临床分析路径
2.乙肝病毒感染的特点
（1）乙肝病毒（HBV）具有顽强的抵抗力
它对热、对低温、对干燥、对紫外线、对一般浓度的化学消毒剂，都能够耐受；在零下20 ℃也冻不死它，能活20年！在30～37 ℃可存活6个月，在超过37 ℃时可活7 d，在55 ℃时可活6 h。大家平日里常用的消毒剂，如酒精、来苏儿、碘酒等对它根本不起作用，不能杀死它们，所以家里有了乙肝病人就不要用这些消毒剂来消毒，但是HBV怕高热，如加热到100 ℃，只要10 min就可使其失去传染性。HBV对0.5%过氧乙酸非常敏感，过氧乙酸是一种强氧化剂，可以杀死它们。3%漂白粉、0.2%新洁尔灭也可用来杀灭HBV。
（2）HBV有明显的嗜肝性
HBV也叫嗜肝病毒，是因为它侵入人体后就要专门进攻肝脏，钻入肝细胞，在那儿定居并繁衍后代。据研究，这是因为在肝细胞表面有一种HBV的“受体”，接受HBV。大量HBV集中在肝细胞内，不断地繁殖、复制，成熟的HBV被释放出肝细胞，又侵入别的健康的肝细胞，这样不断复制、不断侵袭，最终诱发了肝细胞的免疫损伤。
（3）HBV还有轻度的“泛嗜性”
虽然HBV有嗜肝性，但它还有一定的“泛嗜性”！所谓“泛嗜性”，就是HBV偶尔也会侵犯除了肝脏之外的器官和组织，比如胆管上皮细胞、肾小管的细胞、胰腺的细胞、胃黏膜细胞、血液中的单核细胞等等，因而，HBV有时也可以引起上述部位的疾病，如HBV相关性糖尿病、HBV相关性肾炎、HBV相关性胃病、HBV相关性血液病等。但是这些“泛嗜性”侵害并不是必然发生，大多数感染HBV的人不发生“泛嗜性”损害，所以说它是轻度泛嗜性，HBV主要还是侵犯肝脏。
（4）HBV的严格种属特性
HBV主要是侵犯人类和其他灵长类动物，到目前为止，只有人类、黑猩猩、长臂猿、狒狒对HBV易于感染，其他动物不会感染HBV。虽然吸血昆虫体内可能查到HBV的踪迹，但只是暂时“寄居”而已，一般不会在它们体内复制和增殖。人们常接触的动物如鸡、马、牛、羊、猪、狗等都不能传播HBV。
（5）HBV感染的慢性化特点
我国现有HBV携带者9300万人，他们都是HBV的慢性感染者。研究发现，这些人的感染几乎都是在胎儿期或幼儿期感染HBV的，经过了十几年乃至几十年的感染历程，HBV仍然在他们体内不消失，但也不发病。不过，他们仍然可以不断地向外界排放HBV，是重要的乙肝传染源。
（6）HBV的变异性
科学家们发现HBV是最容易变异的病毒之一。所谓变异，就是HBV的基因突变，变异也是病毒为了自己的生存所采取的“策略”，如果有强有力的抗HBV药物进入人体内，必然要对HBV构成生命威胁，为了抵抗药物的作用，它们就使自己发生“变异”，来对付药物，使药物失去效力，它们好继续“为非作歹”。HBV变异的特性给诊断和治疗带来许多麻烦。
（7）HBV本身对肝脏的非致病性
HBV有嗜肝性，损害肝脏，怎么又对肝脏没有致病性了？真奇怪。HBV确确实实对肝脏没有直接的毒性作用，事实证明，我国大量的HBV携带者，体内虽有很多HBV，但并没有发生肝炎。如果说HBV能直接损伤肝细胞，那么这些无症状的HBV携带者就不存在了，都会是乙肝病人了。原来，乙肝的发病，是由于人体自身的免疫细胞参与，如免疫细胞不参与，HBV就不会致人发生肝损伤。
（8）HBV的致癌性
现在已经肯定，HBV是致肝癌的重要因子，约80%～90%的肝癌都有HBV背景。有人观察发现，有20年HBV感染史者，约有5%～10%发生癌变，癌变的原因是HBV的x基因整合到肝细胞基因上，发生了突变，导致肝癌。人们最为关心的也是HBV致癌问题，特别是无症状HBV携带者，最怕癌变。其实，大多数肝癌都是在慢性肝病、特别是肝硬化的基础上发生的。HBV携带者的肝脏基本上没有炎症，更没有肝硬化，一般是不会直接癌变的，大家不必忧心如焚。
3.主要症状
（1）乙肝的全身症状
主要表现为体力不支、疲劳、没精神，主要是肝功能受损、进食减少、食物消化吸收障碍、营养物质摄入减少造成的；另一方面，因为乙肝造成的肝脏炎症导致消耗增加而营养物质摄入不足从而肝脏代谢功能受损，加上乙肝患者精神和心理上的压力，影响乙肝患者的睡眠和休息导致乙肝患者看起来很没有精神。
（2）乙肝患者的消化道症状
主要表现为食欲不振、厌油、恶心、腹胀、上腹部不适等症状，主要是因为肝炎时使得胆汁的分泌减少，使得食物的消化和吸收受到影响，另外，胃肠道的充血水肿也会影响食物的吸收和消化。
（3）乙肝的黄疸症状
主要是因为肝病病情较重时，血液中的胆红素浓度增加，胆红素从尿液中排出使得尿液颜色加深，这是黄疸最早期的表现。
（4）乙肝的疼痛症状
主要表现为肝区疼痛，乙肝患者一般没有疼痛症状，但是当肝包膜紧张、肝包膜上的痛觉神经受刺激时，就会出现右上腹、右季肋不适或隐痛。
（5）乙肝患者会出现肝脾肿大的症状
肝炎早期，脾脏没有明显地肿大，后期会因为门静脉高压等原因使得脾脏瘀血引起脾脏肿大。
（6）乙肝的肝外表现
主要表现为肝硬化患者面色晦暗，出现肝病面容，还会出现蜘蛛痣或肝掌以及内分泌失调等症状。
4.临床意义
乙肝两对半是现在国内医院最多见的乙型肝炎病毒（HBV）感染检测血清标志物。乙肝病毒免疫学标记一共3对，即表面抗原（HBsAg）和表面抗体（抗HBs或HBsAb）、e抗原（HBeAg）和e抗体（抗HBe或HBeAb）、核心抗原（HBcAg）和核心抗体（抗HBc或HBcAb）。通常核心抗原不做检验，所以通俗的说法就是“两对半”。乙肝五项检查是用来判断是否感染乙肝或粗略估计病毒复制水平的初步检查。乙肝五项结果只是对乙肝病毒标志物的判断，只能判断体内有没有感染过乙肝病毒或者有没有抗体，能够分辨受检者是不是乙肝病毒感染者，但并不能确诊是乙肝患者或是乙肝病毒携带者，又或是携带有乙肝病毒的其他疾病，例如乙肝后肝硬化、乙肝伴有肝癌等。
5.临床分析
（1）结果分析
①乙肝表面抗原是判断是否感染乙肝病毒的依据。乙肝表面抗原阳性即表示感染了乙肝病毒。
②乙肝表面抗体是判断机体有无特异性免疫力的依据。乙肝表面抗体阳性表示对乙肝病毒的感染具有保护性免疫作用。单项阳性一般出现在接种乙肝疫苗后或感染乙肝病毒痊愈后。
③乙肝e抗原可作为乙肝病毒传染性强弱的初步判断依据。乙肝e抗原阳性说明传染性强。
④乙肝e抗体可作为乙肝病毒传染性强弱的初步判断依据。乙肝e抗体阳性说明病毒复制减少，传染性弱，但并不能断定为没有传染性。
⑤乙肝核心抗体阳性说明既往感染过乙肝病毒。也可出现在接种过乙肝疫苗或者隐性感染者身上。
（2）乙肝两对半的临床意义常见模式分析（表4-1）
表4-1 乙肝两对半结果
①俗称乙肝大三阳，说明患者患有慢性肝炎，有传染性。
②急性乙肝感染阶段或者是慢性乙肝表面抗原携带者，传染性弱些。
③俗称乙肝小三阳，病毒复制减弱，传染性弱，长时间持续此状态可转变为肝癌。
④既往感染过乙肝，现在仍有免疫力，属于不典型恢复期，也可能为急性乙肝感染期。
⑤既往有乙肝感染，属于急性感染恢复期，也少数人仍有传染性。
⑥过去有乙肝感染或现在正处于急性感染状态。
⑦以前打过乙肝疫苗或以前感染过乙肝。
⑧既往感染过HBV，已清除，且出现了保护性抗体。
⑨急性感染早期或者慢性乙肝表面抗原携带者，传染性弱。
⑩慢性乙肝表面抗原携带者易转阴或者是急性感染趋向恢复。
早期乙肝感染或者慢性携带者，传染性强。
急性乙肝感染趋向恢复或者为慢性携带者。
分析备注
乙肝两对半检查只是乙肝检查项目中最基本的一项常规检查，不能作为乙肝患者病情轻重的依据，需要进一步检查肝功能、HBV DNA。
阳性意义
乙肝两对半检查中，乙肝两对半②、④阳性就是意味着乙肝五项中的第二项和第四项阳性，是乙肝表面抗体阳性和e抗体阳性共存，现在为乙肝病毒感染恢复期，乙肝e抗体之所以没有转阴，是因为人体免疫系统还不够强大，这需要时间。乙肝两对半②、④阳性是一个好的状态，但是如果e抗体阳性持续半年以上，则表示体内还有病毒，并且病毒可能变异。
阳性
乙肝两对半①、③、⑤阳性即医学上俗称的“乙肝大三阳”，一般表示体内乙肝病毒复制较活跃，传染性相对也较强。但乙肝两对半①、③、⑤阳性并不能说明乙肝患者病情的严重程度和肝脏损害程度，须进一步做肝功能、肝脏B超和乙肝病毒载量DNA等相关检查，综合分析判断方可大致了解病情的轻重、乙肝病毒的复制情况以及传染性大小，并根据情况确定适宜的治疗方案，做到针对性用药、规范化治疗。
乙肝两对半①、③、⑤阳性，若检查肝功能正常、无其他临床症状、B超各项检查未见肝脏明显损伤，建议动态观察，每3～6个月进行一次HBV血清学和肝功能生化指标及B超的检测等。
乙肝两对半①、③、⑤阳性，若检查肝功能异常，转氨酶超过正常2倍以上，HBV DNA阳性，常提示慢性肝炎活动期，即免疫已经启动，此时应把握好治疗时机，需要在专业医生的指导下进行抗病毒和保肝治疗。
乙肝两对半①、④、⑤阳性是指在血液检查中乙肝表面抗原、e抗体和核心抗体呈阳性，我们称之为乙肝小三阳。
凡出现乙肝两对半①、④、⑤阳性（乙肝小三阳），均提示急性或慢性乙肝，体内病毒复制，为乙肝病毒复制状态。
乙肝两对半①、④、⑤阳性应进一步检查肝功能、血常规、甲胎蛋白和B超，让自己和医生了解病情变化。乙肝两对半①、④、⑤阳性（乙肝小三阳）检查HBV DNA依然阳性，表示乙肝病毒依然存在，仍然具有传染性。凡转氨酶高，病毒活跃的活动性小三阳就需治疗。否则，肝脏会往纤维化→肝硬化→肝癌的方向发展。
此外，乙肝两对半①、④、⑤阳性，HBV DNA阴性，肝功能正常，很多人认为不需要治疗。但是，通过肝穿刺活组织检查发现，90%的患者肝脏有慢性炎症活动，而且有肝纤维化的倾向，部分患者甚至已经出现早期的肝硬化，最严重的是癌变。这部分乙肝小三阳患者应该考虑进行抗纤维化治疗。
乙肝两对半①、⑤阳性也就是我们通常所说的乙肝小二阳，说明患者的传染性比较弱，若是患者患有急性或慢性肝炎，则说明患者还是有传染性的；如果是由乙肝小三阳转变而来，提示病毒复制趋于停止，传染性小。只要定期复查肝功能和乙肝两对半，只要肝功能正常，患者就不必太担心。
乙肝五项第1项HBsAg阳性，说明体内有乙肝病毒存在，现在正被感染；乙肝五项第5项HBcAb阳性，说明曾被乙肝病毒感染过。
判断乙肝病情的轻重与否，除要检查乙肝五项（两对半）外，还应结合肝功能检查、肝纤维化指标及B超、CT表现才能做出较准确的判断。乙肝①、⑤阳性，建议再做进一步肝功能和HBV DNA检查.根据检查结果采取相应的措施。
乙肝两对半②、④、⑤阳性是指乙肝表面抗体、e抗体和核心抗体呈阳性。乙肝表面抗体是乙肝病毒表面抗原刺激人体免疫系统后产生的抗体，能保护人体免受乙肝病毒再度袭击。
关于乙肝两对半②、④、⑤阳性是否会传染，要根据肝功能、HBV DNA、肝脏B超等的检查，以确定有无病毒复制。如果乙肝两半②、④、⑤阳性患者，肝功能正常，DNA阴性没有病毒复制，即不会传染乙肝病毒；极少数可存在乙肝两对半②、④、⑤阳性，但HBV DNA阳性，病毒复制，这时就有可能会传染乙肝病毒。
全阴性
乙肝两对半全阴性说明没有被乙肝病毒感染。但需要注意的是，没有被感染固然好，但是体内没有抗体，也就是没有乙肝病毒的抵御能力，那么和乙肝病毒患者接触就有被感染的可能，所以这类人群仍不能掉以轻心，那我们该怎么办呢？最简单、最有效的办法就是及时注射乙肝疫苗，使体内产生抵御乙肝病毒的抗体，然后定期检查，因为时间久了，抗体的水平会逐步下降，需要再次注射疫苗，提高体内的抗体水平，来达到保护身体不受乙肝病毒的侵害。
③检查误区
乙肝两对半是乙肝检查的最基本的检查项目，在临床上极为多见。乙肝两对半只能用来判断乙肝的阴阳性，不能准确地对病毒进行定量。
乙肝两对半检查中存在的误区是常将不同的阴阳性模式与乙肝患者的临床症状或过程联系起来，有的甚至进行乙肝“两对半”的定量测定，以判断乙肝患者临床治疗的效果。究其原因，主要是对病原体感染者体内相应抗原抗体的发生发展以及与疾病状态和抗病毒治疗之间的关系不了解。
判断乙肝治疗效果的是病原体存在与否或存在数量的多少，而不是乙肝两对半的检查。
当治疗有效时，前者表现为病原体的消失，后者表现为病原体数量的动态性降低。因此，与治疗效果密切相关的是病原体存在与否或存在数量的多少。而抗体，因其是机体对病原体特定抗原成分的特异免疫应答产物，即使病原体因抗菌或抑病毒药物的应用已消失或大大减少，其也可能在体内存在相当长的一段时间或持续存在，其与病原体存在与否或存在数量无正相关关系。
也许有同仁要问，那么病原体抗原呢？其不是病原体上的一部分吗？应该说其含量高低与病原体之间有正相关了吧。这要具体情况具体分析。如上面提到的HBsAg和HBeAg就不行，因为HBsAg在乙肝患者血循环中以三种形式存在，即小球形颗粒、管形颗粒和Dane颗粒（大球形颗粒），其中只有Dane颗粒中存在有感染性的病毒DNA，但其仅占所有HBsAg的0.2%，其他绝大部分为带有表面抗原的小球形颗粒和管形颗粒，所以HBsAg和乙肝病毒之间自然就缺乏正相关关系。
HBeAg通常与乙肝病毒存在之间有很好的正相关关系，但是HBeAg也不能作为乙肝患者抗病毒疗效观察的指标。HBeAg是乙肝患者传染性强弱的一个主要血清学指标，按理应该可以作为乙肝患者抗病毒疗效的观察指标，实际上也有很多人在这样做，但由于乙肝病毒基因组的前C区易出现点突变，使得HBeAg表达缺失，此时血清HBeAg测定为阴性，但病原体仍大量存在。因此，HBeAg也不能作为乙肝患者抗病毒疗效观察的指标。
在乙肝两对半中，真正有定量测定价值的只有抗HBs，但这种测定也不是用于临床乙肝患者疗效观察，而是用于人群乙肝疫苗注射效果的判断，也就是说，当某人注射疫苗后，如外周血中抗HBs定量超过10 mU/mL，则说明受免疫者具有对乙肝病毒免疫力，免疫力及持续时间与抗HBs含量高低应成正比。
从根本意义上来讲，乙肝两对半结果的阳性，反映的只是感染了HBV，与临床病情轻重可以说毫无因果关系。乙肝两对半结果的实质其实只是机体感染HBV后免疫应答结果的反映，与乙型肝炎的发生和发展过程并无必然的联系。因为绝大部分HBV感染者并不出现肝炎症状，而只是表现为携带者，但其同样会有免疫应答的产生，而得到不同的“两对半”结果模式。
6.实验室检查
（1）血清学检测
常用ELISA定性测定HBV标志物，用于判断是否感染HBV，俗称乙肝两对半检测。化学发光免疫法定量／半定量测定，用于HBV治疗效果的评估、HBV疫苗接种效果的评价。
（2）核酸检测
可用定性PCR法、荧光定量PCR法和核酸杂交法检测，扩增阳性或杂交阳性可反映乙肝病毒感染、病毒复制情况或水平以及抗病毒疗效。
（3）HBV基因型检测
我国主要流行的是B和C基因型，另有少量A型、D型和混合型。
（4）HBV耐药突变位点检测
目前主要使用P基因区的反转录酶（RT）区基因测序的方法，用来预测核苷类药物，如拉米夫定、阿德福韦、恩曲他滨、恩替卡韦、替诺福韦酯和替比夫定耐药情况。
乙型急性肝炎和慢性肝炎主要HBV标志物存在模式如表4-2所示。HBV抗原、抗体和DNA检测结果分析如表4-3所示。乙肝两对半16种少见模式临床意义分析如表4-4所示。
表4-2 急性和慢性乙型肝炎主要HBV标志物存在模式分析
(https://www.daowen.com)
表4-3 HBV抗原、抗体和DNA检测结果临床分析
表4-4 乙肝两对半16种少见模式临床意义分析
乙肝病毒感染临床分析路径如图4-5所示。
图4-5 乙肝病毒感染临床分析路径
（三）丙肝病毒感染与疾病
1.丙肝病毒感染概述
丙肝病毒属于黄病毒科（Flaviviridae）的肝病毒属（Hepacivirus）。根据丙肝病毒基因序列差异，将HCV分为6个基因型及不同亚型。我国较常见的是HCV 1b和2a基因型，其中以1b型为主。丙肝病毒是丙型病毒性肝炎的病原体，也是肠道外传播非甲非乙型肝炎的主要病原体，常引起肝炎慢性化，所致感染呈全球性流行。但各地人群感染率差异明显，我国一般人群抗-HCV阳性率为3.2%。HCV传染源包括患者和隐性感染者，传播途径多种多样。
1974年Golafield 首先报告输血后非甲非乙型肝炎。1989年美国科学家迈克尔·侯顿（Michael Houghton）和他的同事们利用一种新的技术手段——分子生物学方法，终于找到了病毒的基因序列，克隆出了丙肝病毒，并命名本病及其病毒为丙型肝炎（Hepatitis C）和丙型肝炎病毒（HCV）。由于HCV基因组在结构和表型特征上与人黄病毒和瘟病毒相类似，将其归为黄病毒科。
2017年10月27日，世界卫生组织国际癌症研究机构公布的致癌物清单中，丙型肝炎病毒（慢性感染）在一类致癌物清单中。
2.致病性与免疫性
丙型肝炎的传染源主要为急性临床型病人和无症状的亚临床病人、慢性病人和病毒携带者。一般病人发病前12 d，其血液即有感染性，并可带毒12年以上。HCV主要为血源传播，国外30%～90%输血后肝炎为丙型肝炎，我国输血后肝炎中丙型肝炎占1/3。此外，丙型肝炎还可通过其他方式传播，如母婴垂直传播、家庭日常接触传播和性传播等。
输入含HCV或HCV-RNA的血浆或血液制品，一般经6～7周潜伏期急性发病，临床表现为全身无力、胃纳差、肝区不适，1/3病人有黄疸、ALT升高、抗HCV抗体阳性。临床丙型肝炎病人50%可发展为慢性肝炎，甚至部分病人会导致肝硬化及肝细胞癌。其余约半数病人为自限性，可自动康复。
丙型肝炎发病机理仍未十分清楚，当HCV在肝细胞内复制引起肝细胞结构和功能改变或干扰肝细胞蛋白合成时，可造成肝细胞变性坏死，表明HCV直接损害肝脏，导致发病起一定作用。但多数学者认为细胞免疫病理反应可能起重要作用，发现丙型肝炎与乙型肝炎一样，其组织浸润细胞以CD3+为主，细胞毒T细胞（TC）特异攻击HCV感染的靶细胞，可引起肝细胞损伤。
3.实验室诊断
（1）RIA或者ELISA放射免疫诊断（RIA）或酶联免疫试验（ELISA）检测血清中抗HCV
1989年，Kuo等建立了抗-C-100放射免疫试验方法（RIA），随后Ortho公司又研制成功酶联免疫试验方法（ELISA）检测抗-C-100。这两种方法均用重组酵母表达的病毒抗原（C-100-3，为NS4编码的蛋白，含363个氨基酸），经纯化后包被微量塑料板孔，然后加被检血清，该病毒抗原即与被检血清中抗-C-100结合，最后加同位素或酶标记的鼠抗人IgG单克隆抗体，加底物显色判断结果。
用上述酶联免疫试验法（ELISA）检测抗-C-100有如下缺点：
①抗-C-100出现较晚，约半数输血后丙型肝炎病人于输血后4～6个月抗-C-100首次阳转，因此，不宜作为急性丙型肝炎的常规实验室诊断；
②抗-C-100不是中和抗体，也不是IgM抗体，而是IgG 抗体；
③本法不够灵敏，少数丙型肝炎病人检测不到抗-C-100；
④有非特异性，一些自身免疫性慢性肝病患者可出现假阳性，因此，抗HCV阳性需做重组免疫印迹试验（Recombinant Immune Blot Assay，RIBA，或称Western Blot）证实。
由于HCV核心抗体出现较早，因此，最近美国第二代酶联免疫试验法（ELISA）检测抗HCV。该试剂盒采用HCV C区编码蛋白C-22-3和非结构区NS3编码蛋白C-33-3和C-100-3包被载体。用本法检测抗HCV，其检出率可提高25%～30%，且检出抗HDV的时间也可提早16～42 d。
（2）HCV cDNA/聚合酶链反应（HCV cDNA/Polymerase Chain Reaction，RTPCR）测定肝和血清中HCV RNA
本法是将HCV RNA反转录为HCV DNA，选用高度保守的5′非编码区引物扩增放大后做电泳观察结果。本法较灵敏。由于肝和血清中HCV RNA出现较抗-HCV为早，一些HCV感染者抗HCV尚未阳转时，其肝和血清中已可测到HCV RNA。HCV RNA阳性，说明病毒在体内复制；HCV RNA阴转，说明病毒被清除。因此，RT-PCR可作为丙型肝炎的早期诊断和献血员筛查的出现指标，也可作为丙型肝炎预后的一个指标。
抗-HCV和HCV RNA检测的意义：
抗-HCV和HCV RNA检测结果可出现以下四种模式，需要进行认真分析以明确其诊断意义。AASLD（the American Association for the Study of Liver Diseases）指南指出：
HCV RNA及抗-HCV均为阳性并伴近期ALT升高存在以下三种可能：
①结合近期高危暴露史，考虑是否为急性HCV感染；
②慢性HCV感染急性加重；
③合并其他病原体导致急性肝炎的慢性HCV感染。
抗-HCV阳性而HCV RNA阴性提示：
①HCV感染痊愈；
②急性HCV感染后HCV RNA的清除期；
③假阳性或假阴性结果，此时，建议4～6个月后再行HCV RNA检测以明确诊断。
抗HCV阴性而HCV RNA阳性，提示为抗体产生之前的急性感染早期或免疫抑制患者慢性HCV感染，也有可能为HCV RNA假阳性结果，建议4～6个月后复查抗HCV和HCV RNA。患者ALT升高而抗HCV及HCV RNA均为阴性，考虑可除外急性或慢性丙型肝炎诊断。推荐4～6个月后复查抗-HCV。需要说明是，抗-HCV和HCV RNA不能用于确定疾病的严重性，也不能用于预测疾病的预后和进展。
（3）免疫组化法检测肝组织中HCV抗原
感染HCV的黑猩猩或病人血清中提取IgG，用间接免疫荧光或间接免疫酶组化法检测肝内HCV抗原。
4.结果分析
（1）血清学筛选试验主要采用ELISA法，显色反映为阳性。
（2）血清学确认试验常用重组免疫印迹法（recombinant immunoblot assay，RIBA），如果两条带或以上阳性反应，则确认试验结果为阳性。
（3）核酸检测（nucleic acid test，NAT）是感染的直接证据。
（4）HCV基因型根据病毒基因序列的差异，丙型肝炎病毒至少被分为6个主要基因型（基因1～6型）。在丙型肝炎的检测中，仅要求检测基因型，没有必要检测亚型。
（5）核心抗原检测ELISA和化学发光法检测HCV感染和监测HCV的复制水平。
（6）IL-28等位基因检测IL28B-12979860 CC基因型的病毒学应答预后较好。
丙肝病毒感染临床分析路径如图4-6所示。
图4-6 丙肝病毒感染临床分析路径
（四）丁型病毒感染与疾病
1.丁型病毒感染概述
丁型肝炎病毒属于沙粒病毒科（Arenaviridae）的δ病毒属（Deltavirus），是一种缺陷病毒。HDV是与HBV密切相关的引起急性肝病和慢性肝病的亚病毒病原体。其感染途径和疾病模式各地有所差异。流行病学调查表明，HDV感染呈世界性分布，但主要分布于意大利南部和中东等地区。其传播方式主要通过输血或使用血制品，也可通过密切接触与母婴间垂直感染等方式传播。高危人群包括药瘾者及多次受血者。
丁型病毒性肝炎是由丁型肝炎病毒（HDV）与乙型肝炎病毒等嗜肝DNA病毒共同引起的传染病。本病呈全世界性分布，尤其意大利南部呈高度地方性流行，发展中国家HBsAg携带率较高，有引起HDV感染的基础。我国调查报告提示有地方性流行，各地HBsAg阳性者HDV感染率为0%～32%，总的看，北方偏低，南方偏高。重型肝炎和慢性肝病者HDV感染率明显高于无症状HBsAg携带者。HDV主要通过输血和血制品传播，与乙型肝炎的传播方式相似。HDV与HBV重叠感染后，可促使肝损害加重，并易发展为慢性活动性肝炎、肝硬化和重型肝炎。
2.病因
HDV为一有缺陷的单股负链RNA病毒，必须依赖HBV等嗜肝DNA病毒为其提供外壳，才能进行复制。HDV存在于HBsAg阳性的HDV感染者的肝细胞核内和血清中。主要在肝细胞内复制。HDV易发生变异。人感染HDV后可明显抑制HBV DNA的合成，HDAg出现与血清中HBV DNA减少相一致，随着HDAg转阴和抗-HD出现，HBV DNA又恢复到原水平。HDV感染大多见于HBV感染者，也可见散发性HDV感染者。
3.临床表现
人感染HDV后，其临床表现决定于原有HBV感染状态。潜伏期4～20周。有下列两种类型：
（1）HDV与HBV同时感染
见于既往无HDV感染，同时感染HDV与HBV，表现为急性丁型肝炎。其临床症状与急性乙型肝炎相似，在病程中可见两次胆红素和ALT升高。血清中HBsAg先出现，然后肝内HDAg阳性。急性期患者，血清中HDAg阳性持续数日即转阴，继而抗-HD IgM阳性，持续时间短，滴度低。抗-HD IgG则为阴性。
（2）HDV与HBV重叠感染
临床表现多样，可似急性肝炎，也可为慢性肝炎、重型肝炎。多见于慢性HBV感染者，其症状主要决定于HDV感染前是慢性HBsAg携带者，抑或是乙型慢性肝病者。如为HBsAg携带者，感染HDV后则表现似急性HBsAg阳性肝炎，但抗-HBVIgM阴性，较单纯HBV感染重。如为乙型慢性肝病，由于HBV持续感染，HDV不断复制，使已有肝组织病变加重，可表现为肝炎急性发作，或加速向慢性活动性肝炎和肝硬化发展。因此，凡遇慢性乙型肝炎，原病情稳定，突然症状恶化，甚至发生肝衰竭，颇似重型肝炎，应考虑为重叠感染HDV的可能。
4.检查
（1）血清检查
血清中丁型肝炎病毒抗原（HDAg）和丁型肝炎病毒抗体（抗-HD）。
（2）肝功能检查
包括胆红素、麝香草酚浊度试验、AST、ALT、A/G、凝血酶原时间、血清蛋白电泳等。
（3）特异血清病原学检查
包括HBsAg、抗-HBs、HBeAg、抗-HBe、抗-HBc、抗-HBcIgM。有条件可检测HBV DNA、DNA-p、Pre-S1、Pre-S2等。
（4）血清学检测
可检出部分HDV感染的患者，尚有相当一部分患者只有从肝组织检测HDAg才能确诊。
5.诊断
（1）HDV流行区内HBsAg携带者发生的肝炎；
（2）急性乙型肝炎出现双峰性血清ALT和胆红素浓度波动；
（3）病情已趋稳定的非活动性病例突然出现肝炎活动，或慢性乙型肝炎病程中表现进行性恶化；
（4）HBV复制指标本已降低或消失，而临床表现反见恶化的病例。
确诊则决定于HDV血清学标志的检测。
血清学诊断：HDV抗原、抗体可同时存在于血清。筛检中，常以抗-HD检测为第一步骤。抗-HD检测有放射免疫法（RIA）和酶吸附法（EIA）。
抗-HD IgM在临床发病的急性早期便可出现，持续3～9周，于恢复期消失；倘若转为持续感染状态，则可持续阳性，且以7S型为主，而在病情反复活动时可有19S型出现。因此，抗-HD IgM可作为同时感染和重叠感染急性发病的鉴别。急性发病时，在抗-HD IgM滴度开始下降之后，抗-HD IgG滴度显示上升，但亦有限，并于2～18个月内消失。持续高滴度抗-HD IgG的存在是慢性持续性HDV感染的主要血清学标志。
组织学诊断：肝活检标本肝细胞核内HDV（HDAg或HDV RNA）组织染色为确诊手段。
6.结果分析
（1）血清学检测抗
HDV IgM往往是联合感染时唯一可检出的HDV感染的标志物；抗HDV总抗体持续保持高滴度，即使HDV感染终止后仍可存在数年。
（2）抗原检测
直接检查血清中或肝活检组织中HDV抗原，用荧光免疫法或ELISA法检测。
（3）核酸检测
HDV RNA阳性提示存在HDV感染及病毒复制。
丁肝病毒感染临床分析路径如图4-7所示。
图4-7 丁肝病毒感染临床分析路径
（五）戊肝病毒感染与疾病
1.戊肝病毒感染概述
戊肝病毒属于肝炎病毒科（Hepeviridae）的肝炎病毒属（Hepevirus）。戊肝病毒是一种严重危害人类健康的肝炎病毒，主要通过粪-口途径传播，易通过污染水源而导致大规模暴发流行，其传染源包括潜伏末期者、急性早期患者或隐性感染者，迄今未见慢性化患者。
本病主要见于亚洲和非洲的一些发展中国家。一般在发达国家以散发病例为主，发展中国家以流行为主。1980年后新疆地区曾有数次流行，其他各地均有散发性戊型肝炎的报告，约占急性散发性肝炎的10%，已有6个省（自治区、直辖市）曾报告发生戊型肝炎暴发流行。其流行特点似甲型肝炎，经粪-口途径传播。以水型流行最常见，少数为食物型暴发或日常生活接触传播。具有明显的季节性，多见于雨季或洪水之后；发病人群以青壮年为主，孕妇易感性较高，病情重且病死率高；无家庭聚集现象。
2.临床表现
潜伏期10～60 d，平均40 d。一般起病急，黄疸多见。半数有发热，伴有乏力、恶心、呕吐、肝区痛。约1/3有关节痛。常见胆汁淤积状，如皮肤瘙痒、大便色变浅较甲型肝炎明显。多数肝大，脾大较少见。大多数病人黄疸于2周左右消退，病程6～8周，一般不发展为慢性。孕妇感染HEV病情重，易发生肝衰竭，尤其妊娠晚期病死率高，可见流产与死胎，其原因可能与血清免疫球蛋白水平低下有关。HBsAg阳性者重叠感染HEV，病情加重，易发展为急性重型肝炎。
3.实验室检查
特异血清病原学检查结果是确诊的依据。
（1）酶联免疫试验（ELISA）
本法用于检测血清中抗-HEV IgM，确诊急性戊型肝炎。
（2）蛋白吸印试验（WB）
此法较ELISA法灵敏和特异，但操作方法较复杂，检测所需时间较长。
（3）聚合酶链反应（PCR）
本法用于检测戊型肝炎患者血清和粪便中HEV RNA。本法灵敏度高，特异性强，但在操作过程中易发生实验室污染而出现假阳性。
（4）免疫电镜技术（IEM）和免疫荧光法（IF）
这两种方法用于检测戊型肝炎患者粪便、胆汁和肝组织中HEV颗粒和HEV抗原（HEAg）。但此两种方法均需特殊设备和技术，且HEV在肝组织、胆汁和粪便中存在时间较短，阳性率较低，不宜作为常规检查。
4.疾病诊断
应根据临床特点、肝功能检查，参考流行病学资料，排除HAV、HBV、HCV感染和其他原因引起的急性肝损害。
（1）急性戊型肝炎
（黄疸型/无黄疸型）
①病人接触史或高发区居留史：发病前2～6周内接触过肝炎病人或饮用过被污染的水、外出用餐、到过戊肝高发区和流行区。
②持续1周以上乏力，食欲减退或其他消化道症状，肝大，伴叩击痛。
③血清转氨酶明显上升。
④血清病原学检验排除急性甲、乙、丙、庚型肝炎。
⑤皮肤、巩膜黄染，血清胆红素大于171 μmol/L，尿胆红素阳性并排除其他疾病所致的黄疸。
⑥血清学检验抗HEV IgM阳性，抗HEV IgG由阴转阳或抗体滴度由低转高4倍以上。
（2）急性重型戊型肝炎
①符合急性黄疸型戊型肝炎的诊断标准。
②起病10 d内出现精神、神经症状（指肝性脑病）。
③黄疸迅速加深，血清胆红素大于171 μmol/L。
④凝血酶原时间延长，凝血酶原活动度低于40%。
（3）亚急性重型戊型肝炎
①符合急性黄疸型肝炎的诊断标准。
②起病后10 d以上出现以下情况者：一是高度乏力和明显食欲不振，恶心，呕吐，皮肤巩膜黄染，重度腹胀或腹腔积液；二是血清胆红素上升至＞171 μmol/L，或每日升高值大于17.1 μmol/L。
③血清凝血酶原时间显著延长，凝血酶原活度低于40%。
④意识障碍。
戊肝病毒感染临床分析路径如图4-8所示。
图4-8 戊肝病毒感染临床分析路径