急性心肌梗死相关实验室诊断
（一）急性心肌梗死的概述
急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）是在冠状动脉病变的基础上，出现急性血管狭窄或闭塞，使冠状动脉血供急剧减少或中断，相应供血区的心肌发生严重而持久的急性缺血，导致心肌坏死。临床上多有剧烈而持久的胸骨后疼痛、发热、白细胞计数和血清心肌坏死标记物增高，以及心电图进行性改变；休息及硝酸酯类药物不能完全缓解，可并发心律失常、休克或心力衰竭，常可危及生命。急性心肌梗死是急性冠脉综合征（acute coronary syndrome，ACS）的严重类型。
AMI严重影响患者的生活质量和寿命。如及时采取恰当的治疗方式，则可大大降低病死率，并减少并发症，改善患者的预后。大多数患者在发病早期即出现急性胸痛和心电图改变，但大约1/3的患者无明显胸痛症状，大约有40%的患者无明显心电图改变，此时实验室检查对AMI的诊断、治疗和疗效监测均有重要意义。传统的心肌酶谱具有诊断特异性差、早期诊断灵敏性不高、升高持续时间长、测定存在差异等不足，现已不提倡使用。在急性心肌梗死的实验室诊断方面，新的心肌损伤标志物cTnT、cTnI、CK-MB质量、hs-CRP的应用，已被证明成为急性心肌梗死、围术期心肌梗死、心肌挫伤以及其他心肌组织损伤的血清标志物，对AMI的正确诊断、溶栓效果评估，再栓塞或栓塞范围、危险程度评估等有重要作用，对能否及时救治、挽救濒死心肌具有重要意义。
关于急性心肌梗死，全球统一的定义是以血清心肌标志物升高作为基础，结合缺血症状，新发生的缺血性ECG改变[新的STT改变或左束支传导阻滞（LBBB）]，ECG病理性Q波形成；影像学证据显示有新的心肌活性丧失或新发的局部室壁运动异常；冠脉造影或尸检证实冠状动脉内有血栓，符合至少一项即可诊断。从最新的全球急性心肌梗死定义可以看出，血清心肌损伤标志物水平的改变对诊断心肌梗死具有重要的价值。因此加强cTnT、cTnI、CK-MB质量、MyO联合检测，能提高诊断的敏感度和特异性，对预后做出正确评估，给予临床准确的科学依据。
（二）病因
患者多发生在冠状动脉粥样硬化狭窄基础上，由于某些诱因致使冠状动脉粥样斑块破裂，血中的血小板在破裂的斑块表面聚集，形成血块（血栓），突然阻塞冠状动脉管腔，导致心肌缺血坏死；另外，心肌耗氧量剧烈增加或冠状动脉痉挛也可诱发急性心肌梗死，常见的诱因如下：
1.过劳
过重的体力劳动，尤其是负重登楼，过度体育活动，连续紧张劳累等，都可使心脏负担加重，心肌需氧量突然增加，而冠心病患者的冠状动脉已发生硬化、狭窄，不能充分扩张而造成心肌缺血。剧烈体力负荷也可诱发斑块破裂，导致急性心肌梗死。
2.激动
由于激动、紧张、愤怒等激烈的情绪变化诱发。
3.暴饮暴食
不少心肌梗死病例发生于暴饮暴食之后。进食大量含高脂肪高热量的食物后，血脂浓度突然升高，导致血黏稠度增加，血小板聚集性增高。在冠状动脉狭窄的基础上形成血栓，引起急性心肌梗死。
4.寒冷刺激
突然的寒冷刺激可能诱发急性心肌梗死。因此，冠心病患者要十分注意防寒保暖，冬春寒冷季节是急性心肌梗死发病率较高的原因之一。
5.便秘
便秘在老年人当中十分常见。临床上，因便秘时用力屏气而导致心肌梗死的老年人并不少见。要保持大便通畅，必须引起老年人足够的重视。
6.吸烟、大量饮酒
吸烟和大量饮酒可通过诱发冠状动脉痉挛及心肌耗氧量增加而诱发急性心肌梗死。
（三）临床表现
约半数以上的急性心肌梗死患者，在起病前1～2天或1～2周有前驱症状，最常见的是原有的心绞痛加重，发作时间延长，或对硝酸甘油效果变差；或继往无心绞痛者，突然出现长时间心绞痛。典型的心肌梗死症状包括：
1.突然发作剧烈而持久的胸骨后或心前区压榨性疼痛
休息和含服硝酸甘油不能缓解，常伴有烦躁不安、出汗、恐惧或濒死感。
2.少数患者无疼痛
一开始即表现为休克或急性心力衰竭。
3.部分患者疼痛位于上腹部(https://www.daowen.com)
可能误诊为胃穿孔、急性胰腺炎等急腹症；少数患者表现颈部、下颌、咽部及牙齿疼痛，易误诊。
4.神志障碍
可见于高龄患者。
5.全身症状
难以形容的不适、发热。
6.胃肠道症状
表现恶心、呕吐、腹胀等，下壁心肌梗死患者更常见。
7.心律失常
见于75%～95%的患者，发生在起病的1～2周内，以24 h内多见，前壁心肌梗死易发生室性心律失常，下壁心肌梗死易发生心率减慢、房室传导阻滞。
8.心力衰竭
主要是急性左心衰竭，在起病的最初几小时内易发生，也可在发病数日后发生，表现为呼吸困难、咳嗽、发绀、烦躁等症状。
9.低血压、休克
急性心肌梗死时由于剧烈疼痛、恶心、呕吐、出汗、血容量不足、心律失常等可引起低血压，大面积心肌梗死（梗死面积大于40%）时心排血量急剧减少，可引起心源性休克，收缩压＜80 mmHg，面色苍白，皮肤湿冷，烦躁不安或神志淡漠，心率增快，尿量减少（＜20 mL/h）。
（四）实验室检查
1.心电图
特征性改变为新出现Q波及ST段抬高和ST-T动态演变。
2.心肌坏死血清生物标志物升高
肌酸激酶同工酶（CK-MB）及肌钙蛋白（T或I）升高是诊断急性心肌梗死的重要指标。可于发病3～6 h开始增高，CK-MB于3～4 d恢复正常，肌钙蛋白于11～14 d恢复正常。GOT和LDH诊断特异性差，目前已很少应用。
3.检测心肌坏死血清生物标志物
采用心肌钙蛋白I/肌红蛋白/肌酸激酶同工酶（CK-MB）的快速诊断试剂，可作为心肌梗死突发时的快速辅助诊断，被越来越多地应用。
4.其他
白细胞数增多，中性粒细胞数增多，嗜酸性粒细胞数减少或消失，血沉加快，血清肌凝蛋白轻链增高。
（五）诊断与鉴别诊断
根据典型的临床表现，特征性心电图衍变以及血清生物标志物的动态变化，可做出正确诊断。心电图表现为ST段抬高者诊断为ST段抬高型心肌梗死；心电图无ST段抬高者诊断为非ST段抬高型心肌梗死（过去称非Q波梗死）。老年人突然心力衰竭、休克或严重心律失常，也要想到本病的可能。表现不典型的常需与急腹症、肺梗死、夹层动脉瘤等鉴别。
急性心肌梗死实验室诊断流程如图8-3所示。