慢性心力衰竭实验室检查
（一）慢性心力衰竭的概述
心力衰竭是由于心肌梗死、心肌病、血流动力学负荷过重、炎症等任何原因引起的心肌损伤，造成心肌结构和功能的变化，最后导致心室泵血或充盈功能低下。临床主要表现为呼吸困难、乏力和体液潴留。慢性心力衰竭（CHF）是指持续存在的心力衰竭状态，可以稳定、恶化或失代偿。治疗心力衰竭不仅要改善症状、提高生活质量，而且要针对心肌重构的机制，延缓和防止心肌重构的发展，降低心力衰竭的住院率和死亡率。本章主要讲述慢性心力衰竭的实验室血清标志物及实验室诊断。
（二）病因
大多数患者有心脏病病史，针对病因治疗将显著改善心力衰竭预后。冠心病、高血压和老年性退行性心瓣膜病是老年心力衰竭患者的主要病因；风湿性心瓣膜病、扩张型心肌病、急性重症心肌炎等病是年轻者心力衰竭的主要原因。收缩性心力衰竭常见病因为冠心病，积极重建血运可防止心力衰竭的发展和恶化；舒张性（或射血分数正常）心力衰竭常见病因为高血压，控制血压极其重要，否则心力衰竭进展迅速，也可诱发急性心力衰竭。
图8-3 急性心肌梗死实验室诊断流程图
（三）临床表现
1.左心衰竭
左心衰竭主要表现有呼吸困难、气促，早期患者活动后出现症状，休息时症状消失，呈逐渐进展式，表现为劳力逐渐耐受、逐渐减弱。平卧时感觉呼吸困难，一般会采取高枕卧位。较重患者取半坐位，被迫坐起以减轻呼吸困难，称为端坐呼吸。左心衰竭患者夜间阵发性呼吸困难是左心衰竭早期的典型表现。严重者会有发绀、咳粉红色泡沫痰等现象，即心源性哮喘，一旦出现心源性哮喘必须急诊救治。另外，左心衰竭还会出现疲劳、无力、头晕和心悸的现象。
2.右心衰竭
右心衰竭多继发于左心衰竭。因为右心室排血量减少，肺充血减少，呼吸困难症状会减轻。但是右心衰竭会引起肺瘀血、肺气肿等。做胸片检查时会发现上肺纹理增多，而炎症引起的肺纹理增粗一般是在下肺，而如果出现在上肺，一般是肺瘀血的表现。右心衰竭主要的病理变化是体循环、门脉循环瘀血现象。正因为有这样的病理变化，所以患者会出现消化道的一系列症状，如腹胀、食欲缺乏、恶心、呕吐等。颈静脉怒张也是右心衰竭的典型症状之一。
3.全心衰竭
全心衰竭同时有左心衰竭和右心衰竭的表现：①呼吸困难，主要包括劳力性呼吸困难，端坐呼吸和夜间阵发性呼吸困难；②咳嗽、咳痰、咯血；③颈静脉怒张；④全心衰竭性水肿起初多见于下肢，呈凹陷性水肿，重症者可波及全身。
（四）慢性心力衰竭的血清标志物
慢性心力衰竭血清标志物主要有脑型尿钠肽（B-type natriuretic peptide，BNP）、N末端脑型尿钠肽（N-terminal B-type natriuretic peptide，NT-proBNP）、心房利钠肽（atrial natriuretic peptide，ANP）和N末端心房利钠肽（N-terminal atrial natriuretic peptide，NT-proANP），其在心功能评估、充血性心力衰竭和急性呼吸困难的鉴别诊断中具有重要的临床应用价值。
（五）实验室检查
1.心电图
可发现既往心肌梗死、左室肥厚、广泛心肌损害及心律失常信息。
2.胸部X射线片
可见心脏增大、肺瘀血、肺水肿及原有肺部疾病信息。
3.超声心动图
（1）诊断心包、心肌或瓣膜疾病。
（2）区别舒张功能不全和收缩功能不全。
（3）定量或定性检测房室内径、心脏几何形状、室壁厚度、室壁运动，以及心包、瓣膜和血管结构；定量瓣膜狭窄、关闭不全程度，测量左室射血分数（LVEF），左室舒张末期和收缩末期容量（LVEDV，LVESV）。
（4）估测肺动脉压。(https://www.daowen.com)
（5）为评价治疗效果提供客观指标。
4.心力衰竭标志物
B型利钠肽（BNP）及N末端B型利钠肽原（NT-proBNP）是心力衰竭患者的标志物，经治疗症状改善后该值可以下降。
（六）诊断
根据患者有冠心病、高血压等基础心血管病的病史，有休息或运动时出现呼吸困难、乏力、下肢水肿的临床症状，有心动过速、呼吸急促、肺部啰音、胸腔积液、颈静脉压力增高、外周水肿、肝脏肿大的体征，有心腔扩大、第三心音、心脏杂音、超声心动图异常、利钠肽（BNP/NT-proBNP）水平升高等心脏结构或功能异常的客观证据，有收缩性心力衰竭或舒张性心力衰竭的特征，可做出诊断。
慢性心力衰竭的严重程度常以纽约心脏协会NYHA分级表示：Ⅰ级为日常活动无心力衰竭症状；Ⅱ级为日常活动出现心力衰竭症状（乏力、呼吸困难）；Ⅲ级为低于日常活动出现心力衰竭症状；Ⅳ级为在休息时出现心力衰竭症状。
慢性心力衰竭的实验室血清标志物如图8-4所示，其应用如图8-5所示。慢性心力衰竭的实验室分析路径如图8-6所示。
（七）参考范围
NT-proBNP（化学发光法）：
男性：≤50岁＜88 pg/mL
＞50岁＜227 pg/mL
女性：≤50岁＜153 pg/mL
＞50岁＜334 pg/mL l
BNP（酶联免疫吸附法）：
男性：≤54岁＜73 pg/mL
＞54岁＜150 pg/mL
女性：≤54岁＜111 pg/mL
＞54岁＜266 pg/mL
注：ANP或NT-proANP正逐渐被血清或血浆BNP或NT-proBNP代替。
图8-4 慢性心力衰竭的实验室血清标志物
图8-5 慢性心力衰竭的实验室血清标志物的临床应用
图8-6 慢性心力衰竭的实验室分析路径图