新型隐球菌脑膜炎
（一）概述
新型隐球菌性脑膜炎（cryptococcal meningitis）是由新型隐球菌感染脑膜和（或）脑实质所致。由于其症状的不典型性及治疗的不规范，误诊率及病死率仍较高。近年来随着广谱抗生素、激素、免疫抑制药的广泛或不适当应用，以及免疫缺陷性疾病及器官移植患者的增加，该病罹患率呈增长趋势。病原体多从呼吸道吸入，形成肺部病灶后经血液循环播散于脑膜。
（二）病因
新型隐球菌呈圆形或卵圆形，外裹由细胞壁和荚膜组成的被膜，广泛存在于土壤、蔬菜、牛奶、草地及鸽粪中。新型隐球菌多由呼吸道吸入，可产生一种胞外磷脂酶B，破坏肺泡中的表面活性物质，进而改变肺组织的物理特性，数月内经血行播散至脑或脑膜。
（三）临床表现
1.多呈亚急性或慢性起病，少数急性起病。多为机会性感染，患者大多合并全身性基础疾病。20～40岁青壮年最常见。
2.临床分为四型：脑膜炎型、脑膜脑炎型、肉芽肿型、囊肿型。首发症状常为间歇性头痛、恶心及呕吐，伴低热、周身不适、精神不振等非特异性症状。随病情发展，头痛渐加重转为持续性，精神异常，躁动不安，严重者出现不同程度的意识障碍。
3.约半数以上伴脑神经受损，以视神经受损最常见，其次为第Ⅷ、Ⅲ、Ⅶ、Ⅵ脑神经受损。部分出现偏瘫、抽搐、失语等局灶性脑组织损害症状。
4.脑膜刺激征为早期最常见的阳性体征，晚期可出现眼底水肿、锥体束征等。
（四）实验室检查
1.血常规
外周血白细胞数正常或轻度增高，且以中性粒细胞为主。
2.脑脊液
（1）常规及生化检查压力增高，外观微混或淡黄色，白细胞数增多，多为10×106/L～500×106/L，以淋巴细胞为主。蛋白含量轻至中度升高，氯化物及葡萄糖多降低。
（2）脑脊液涂片和培养
脑脊液墨汁染色是隐球菌性脑膜炎直接而快速的诊断方法，也是隐球菌性脑膜炎诊断的“金标准”。墨汁染色可直接发现隐球菌，菌体呈圆形，无核，荚膜染色较淡，为双层反光圈，菌体大小不一，可见颗粒状物质，出芽菌体呈葫芦状或哑铃状。但是，墨汁染色的阳性率仅为30%～50%，故应反复多次检查，方能提高检出率。脑脊液真菌培养是诊断隐球菌性脑膜炎的另外一种方法，脑脊液培养5 d左右可有新型隐球菌生长，该方法虽特异性较高，但敏感性不高，较为费时。对于新型隐球菌脑膜炎患者早期脑脊液检查，不论常规、生化、细胞学均有95%以上异常。主要表现为炎症性变化，虽然与结核性脑膜炎有相似的变化，但99%可从首次腰穿脑脊液中查出隐球菌，或新型隐球菌反向乳胶凝集试验呈阳性、强阳性反应。因此，脑脊液检查是隐球菌性脑膜炎确诊的重要依据。
（3）免疫学检查
①新型隐球菌荚膜抗原
乳胶凝集试验（latex agglutination，LA）可检测感染早期血清或脑脊液中隐球菌多糖荚膜抗原成分，此方法较墨汁染色具有更高的特异性和敏感性，脑脊液检测阳性率可高达99%。若抗原阳性滴度＞1∶8，即可确诊为活动期隐球菌脑膜炎，且其滴度与感染程度多成正比。有人认为新型隐球菌抗原酶联免疫测定比LA更快速、更优越。(https://www.daowen.com)
②新型隐球菌荚膜抗体
新型隐球菌荚膜抗体对确定早期及局限性隐球菌感染的诊断和预后有一定价值，但本病常发生在免疫功能减退的患者，有时抗体产生的滴度较低甚至缺乏，因此血清中特异性抗体的检测价值不大。
③新型隐球菌特异性基因PCR检测
检测周期短，操作简便，虽然其存在一定的假阳性（2%），但聚合酶链反应作为一种新的分子生物学方法，对新型隐球菌脑膜炎的快速、准确诊断具有重要的临床价值，对新型隐球菌脑膜炎的治疗和预后具有重要的影响。
（五）其他辅助检查
1.头颅CT
颅脑CT缺乏特异性，40%～50%显示正常，其阳性率与病程的不同阶段有关，病程越长，阳性率越高。可见脑室扩大、脑积水、脑膜强化及脑实质内不规则大片状、斑片状或粟粒状低密度影，少数显示小梗死灶或出血灶。
2.颅脑MRI
颅脑MRI可显示脑实质内T1呈低信号、T2高信号的圆形或类圆形肿块、斑管周围间隙扩大，部分呈多发粟粒状结节样改变。增强可见脑膜强化。
（六）诊断与鉴别诊断
1.诊断
有长期大量应用抗生素、免疫抑制药及免疫低下性疾病如AIDS、淋巴瘤、白血病、器官移植等病史，亚急性或慢性进展的头痛、喷射性呕吐、脑神经受损及脑膜刺激征，脑脊液蛋白定量增高、氯化物及葡萄糖降低者，应考虑本病。
临床确诊需在脑脊液中找到新型隐球菌。应反复做脑脊液墨汁染色、培养或动物接种以寻找病原。通常墨汁染色阳性率较低，故需尽早应用脑脊液乳胶凝集（LA）或抗原酶联免疫测定法检测隐球菌抗原，以提高早期诊断率。
2.鉴别诊断
本病临床表现、脑脊液常规影像学特点等与结核性脑膜炎极为相似，两者鉴别需依靠病原学证据。另外，还应与病毒性脑炎、脑脓肿、颅内肿瘤、脑猪囊尾蚴病（囊虫病）等相鉴别。其他脑部真菌病还有曲菌病和毛真菌病，也应注意鉴别。
神经系统感染性疾病实验室分析流程如图9-6所示。
图9-6 神经系统感染性疾病实验室分析流程