三、结核性脑膜炎
（一）概述
结核性脑膜炎（tuberculous meningitis）是结核分枝杆菌导致的脑膜和脊髓膜非化脓性炎症，是结核病中最严重的肺外结核病型，也是小儿结核病致死的主要原因。常在初染结核分枝杆菌1年内发生，尤其在初染结核分枝杆菌3～6个月内发病率最高。由于卡介苗的广泛接种及结核病防治工作的开展，其发病已明显减少。但由于防治工作开展不够均衡，有些地区本病仍较常见，所发现的患者仍以晚期为多。因此，掌握其发生、发展规律，早期诊断及合理地治疗，对降低病死率、减少后遗症有重要意义。
（二）基本分类
根据英国医学研究委员会的分类方法，结核性脑膜炎可分为以下3 期：
1期：无特异性症状和体征、无意识模糊、无神经系统功能受损；
2期：脑膜刺激征、轻度神经系统功能受损（如脑神经麻痹）、运动功能异常；
3期：惊厥或抽搐、昏睡或昏迷、严重神经系统功能受损（如瘫痪或全身麻痹）。
（三）临床表现
多起病隐匿，慢性病程，也可急性或亚急性起病，可缺乏结核接触史，症状往往轻重不一，其自然病程发展一般表现为：
1.结核中毒症状
低热、盗汗、食欲减退、全身倦怠无力、精神萎靡不振。
2.脑膜刺激症状和颅内压增高
早期表现为发热、头痛、呕吐及脑膜刺激征。颅内压增高在早期是由于脑膜、脉络丛和室管膜炎性反应，脑脊液生成增多，蛛网膜颗粒吸收下降，形成交通性脑积水所致。颅内压多为轻、中度增高，通常持续1～2周。晚期蛛网膜、脉络丛粘连，呈完全或不完全性梗阻性脑积水，颅内压多明显增高，表现头痛、呕吐和视乳头水肿。严重时出现去脑强直发作或去皮质状态。
3.脑实质损害
如早期未能及时治疗，发病4～8周时常出现脑实质损害症状，如精神萎靡、淡漠、谵妄或妄想，部分性、全身性癫痫发作或癫痫持续状态，昏睡或意识模糊；肢体瘫痪如因结核性动脉炎所致，可呈卒中样发病，出现偏瘫、交叉瘫等；如由结核瘤或脑脊髓蛛网膜炎引起，表现为类似肿瘤的慢性瘫痪。
4.脑神经损害
颅底炎性渗出物的刺激、粘连、压迫，可致脑神经损害，以动眼神经、外展神经、面神经和视神经最易受累，表现视力减退、复视和面神经麻痹等。
5.老年人结核性脑膜炎的特点
头痛、呕吐较轻，颅内压增高症状不明显，约半数患者脑脊液改变不典型，但在动脉硬化基础上发生结核性动脉内膜炎而引起脑梗死的较多。
（四）实验室检查
1.血常规
周围血白细胞计数正常或轻度升高或降低，无特异性。
2.血沉
结核性脑膜炎患者常伴有血沉加快，是非特异性指标，受生理因素的影响及发生急性炎症、风湿病、红斑狼疮、多发性骨髓瘤等时血沉均可升高。
3.结核菌素试验
阳性结果表明受试者曾感染过结核分枝杆菌，但不一定有结核病。
4.脑脊液检查
（1）脑脊液常规及生化检查(https://www.daowen.com)
脑脊液外观无色透明或混浊呈毛玻璃状，放置数小时可见白色纤维薄膜形成，该膜抗酸染色直接涂片较易发现结核分枝杆菌。脑脊液压力升高，可达300 mmHg或以上；细胞数增至50×106/L～500×106/L，以淋巴细胞为主。糖和氯化物含量降低，特别是氯化物降低比其他类型的脑膜炎明显；蛋白含量多中度增高，通常为1～2 g/L。
（2）脑脊液涂片和培养
脑脊液抗酸染色涂片仅少数可检出阳性，脑脊液培养出结核分枝杆菌可确诊，但其阳性率也很低，并且需大量脑脊液和数周时间，对实际临床工作意义较小。
（3）聚合酶链式反应（polymerase chain reaction，PCR）
用PCR检测脑脊液中分枝杆菌的DNA片段，是目前诊断结核性脑膜炎最快的方法，但其缺点是容易出现假阳性。
（4）腺苷脱氨酶（adenosine deaminase，ADA）
ADA是一种与机体免疫活性有重要关系的核酸代谢酶，能催化腺嘌呤核苷生成次黄嘌呤核苷。脑脊液ADA增高有助于结核性诊断，但是ADA指标的特异性较低。参考区间为0～8 U/L。
（5）脑脊液免疫球蛋白
结核性脑膜炎时脑脊液中以IgG增高为主，化脓性脑膜炎时IgG及IgM增高，病毒性脑膜炎IgG轻度增高而IgM不增高。
参考区间：正常情况下脑脊液中IgM、IgE和IgD含量甚微，IgG 1～4 mg/dL，IgA 0～0.4 mg/dL。
（6）脑脊液蛋白质电泳
脑脊液蛋白质电泳通常可指示血-脑脊液屏障渗透性异常的严重程度，由于血-脑脊液屏障对大小不同相对分子质量蛋白质的通透性不同，故在各种不同的病理状态下可见到一些异常的脑脊液蛋白电泳图谱。前清蛋白增高见于脑积水、脑萎缩及中枢神经系统变化的疾病。清蛋白增高见于脑血管病变如脑梗死、脑出血及椎管阻塞。α和β球蛋白增高见于化脓性脑膜炎、结核性脑膜炎急性期、脑肿瘤。β球蛋白增高见于脑动脉硬化等脂肪代谢障碍性疾病。α球蛋白增高见于多发性硬化症。脑肿瘤时γ球蛋白明显增高。
（7）脑脊液溶菌酶
细菌性脑膜炎溶菌酶含量增高，结核性脑膜炎患者脑脊液中，溶菌酶增高的程度明显高于化脓性脑膜炎且随病情变化而增减，恶化时增高，缓解时随之下降，治愈后可下降为零。因此测定脑脊液中溶菌酶含量可用于结核性脑膜炎的鉴别诊断及疗效和预后判断。
（8）脑脊液乳酸脱氢酶（lactate dehydrogenase，LDH）及同工酶
在结核性脑膜炎时，LDH4活性增高；化脓性脑膜炎时，LDH3活性增高；病毒性脑膜炎时，LDH2和LDHI活性增高。
（9）脑脊液结核分枝杆菌抗原
检出结核分枝杆菌抗原是诊断结核性脑膜炎的直接证据，早期诊断的敏感性为70.43%～90%，特异性为95.83%～100%，脑脊液结核分枝杆菌抗原检测是诊断结核性脑膜炎的一种快速、敏感和特异试验。
（10）脑脊液肿瘤坏死因子（tumor necrosis factor，TNF）和可溶性肿瘤坏死因子受体（soluble tumor necrosis factor receptor，STNFR）
结核性脑膜炎脑脊液中TNF和STNFR较非感染性中枢神经系统疾病患者升高，且在抗结核分枝杆菌治疗1个月后仍维持较高水平。STNFR的变化与炎症反应的强弱有关。
（11）可溶性白介素2受体（soluble interleukin-2 receptor，SIL-2R）
SIL-2R由细胞膜释放入循环血液中，不易透过血-脑脊液屏障。脑脊液中SIL-2R水平的高低反映神经系统的病变情况。
（五）其他辅助检查
1.结核菌素试验
2.X射线摄片检查
胸片特别重要，可发现肺结核病灶。
3.CT、MRI检查
脑CT约半数显示异常。炎性渗出物充填基底池及脑外侧裂，部分患者脑实质内显示结核瘤，直径0.5～5 cm，单发或多发，多位于额、颞及顶叶。增强扫描显示环状强化或密度增高。脑MRI采用Gd-DTPA增强，显示基底池等部位强化，并较易发现脑实质内的结核瘤和小梗死灶。