杜氏利什曼原虫感染与疾病
（一）杜氏利什曼原虫概述
内脏利什曼病是由杜氏利什曼原虫（Leishmania donovani）引起的一种人畜共患病，也称为黑热病。杜氏利什曼原虫的无鞭毛体主要寄生在肝、脾、骨髓、淋巴结等器官的巨噬细胞内，常引起全身症状，如发热、肝脾肿大、贫血、鼻衄等。利什曼原虫的生活史有前鞭毛体和无鞭毛体两个时期。前者寄生于节肢动物的消化道内，后者寄生于哺乳类动物或爬行动物的细胞内，通过白蛉传播。利什曼原虫按其无鞭毛体寄生的脊椎动物宿主的不同分为两大类，即爬行动物利什曼原虫及哺乳动物利什曼原虫。黑热病在世界上分布广泛，90%的病例集中在巴哥达、巴西、印度、尼泊尔和苏丹。我国近年来的病例主要分布在新疆、内蒙古、甘肃、四川等省（自治区）。
图10-26 溶组织内阿米巴病实验室分析路经
（二）杜氏利什曼原虫致病性
脾肿大是黑热病最主要的体征。无鞭毛体在巨噬细胞内繁殖，使巨噬细胞大量破坏和增生。巨噬细胞增生主要见于脾、肝、淋巴结、骨髓等器官。浆细胞也大量增生。细胞增生是脾、肝、淋巴结肿大的基本原因，其中脾肿大最为常见，出现率在95%以上。后期则因网状纤维组织增生而变硬。
贫血是黑热病重要症状之一，血液中红细胞、白细胞及血小板都减少，即全血象减少，这是由于脾功能亢进，血细胞在脾内遭到大量破坏所致。若患者脾肿大严重，常同时伴有血细胞的显著减少，脾切除后血象可迅速好转。由于血小板减少，患者常发生鼻衄、牙龈出血等症状。此外，免疫溶血也是产生贫血的重要原因。有实验表明：患者的红细胞表面附有利什曼原虫抗原，此外，杜氏利什曼原虫的代谢产物中有1～2种抗原与人红细胞抗原相同，因而机体产生的抗利什曼原虫抗体有可能直接与红细胞膜结合，在补体参与下破坏红细胞造成贫血。
患者血浆内白蛋白明显减少，球蛋白增加，导致白蛋白与球蛋白的比例倒置，IgG滴度升高。尿蛋白及血尿的出现可能与患者发生肾小球淀粉样变性及肾小球内有免疫复合物的沉积有关。
（三）杜氏利什曼原虫流行病学分类
杜氏利什曼原虫病属人畜共患病。除人与人之间传播外，也可在动物与人、动物与动物之间传播。我国黑热病的分布与白蛉的地理分布相一致。有人认为与土壤的理化性质有关，长江以北主要是碱性土壤，中华白蛉的分布面广，量大；而长江以南主要是酸性土壤，中华白蛉极为罕见。
根据传染源的差异，黑热病在流行病学上可大致分为三种不同的类型，即人源型、犬源型和自然疫源型，分别以印度、地中海和亚细亚荒漠内的黑热病为典型代表。我国幅员辽阔，黑热病的流行又广，从流行区的地势、地貌区分，可分成平原、山丘和荒漠三种不同的疫区。它们在流行历史、寄生虫与宿主的关系以及免疫等方面，存在明显的差异，在流行病学上各有其特点。归纳如下：
1.人源型
多见于平原，分布在黄淮地区的苏北、皖北、鲁南、豫东以及冀南、鄂北、陕西关中和新疆南部的喀什等地。主要是人的疾病，可发生皮肤型黑热病，犬类很少感染，病人为主要传染源，常出现大的流行。患者以年龄较大的儿童和青壮年占多数，婴儿极少感染，成人得病比较多见。传播媒介为家栖型中华白蛉和新疆的长管白蛉。
2.犬源型
多见于西北、华北和东北的丘陵山区，分布在甘肃、青海、宁夏、川北、陕北、冀东北、辽宁和北京市郊县。主要是犬的疾病，人的感染大多来自病犬，病人散在，一般不会形成大的流行。患者多数是10岁以下的儿童，婴儿发病率较高；成人很少感染。传播媒介为近野栖中华白蛉或野栖型中华白蛉。
3.自然疫源型
分布在新疆和内蒙古的某些荒漠地区，亦称荒漠型。主要是某些野生动物的疾病。当人进入这些地区可发生黑热病。患者几乎全是幼儿。外地成人如受感染，可发生淋巴结型黑热病。传播媒介为野栖蛉种，主要是吴氏白蛉，亚历山大白蛉次之。
有些地区，还可见到上述各种类型的中间过渡型。在西北犬源型黑热病流行的山丘地区，很可能同时存在自然疫源型，犬的感染可来自某些野生动物中的保虫宿主。
（四）杜氏利什曼原虫实验室诊断
1.病原检查
检出病原体即可确诊。常用的方法有：
（1）穿刺检查(https://www.daowen.com)
①涂片法
可进行骨髓、淋巴结或脾脏穿刺，以穿刺物涂片，染色、镜检。骨髓穿刺最为常用，又以髂骨穿刺简便安全，检出率为80%～90%。淋巴结穿刺应选取表浅、肿大的淋巴结，如腹股沟淋巴结、肱骨上滑车淋巴结、颈淋巴结等，检出率约为46%～87%。也可做淋巴结活检。脾脏穿刺检出率较高，达90.6%～99.3%，但不安全，一般少用。
②培养法
将上述穿刺物接种于NNN培养基中，置22～25 ℃温箱内。经1周后若培养物中查见运动活泼的前鞭毛体，则判为阳性结果。此法较涂片更为敏感，但需时较长，近年来改用Schneider氏培养基，效果更好，3 d即可出现前鞭毛体。
③动物接种法
把穿刺物接种于易感动物（如金黄地鼠、BALB/c小鼠等），1～2个月后取肝、脾做印片或涂片，瑞氏染液染色镜检。
（2）活组织检查
在皮肤结节处用消毒针头刺破皮肤，取少许组织液，或用手术刀刮取少许组织做涂片，染色镜检。
2.免疫诊断法
（1）检测血清抗体
可采用酶联免疫吸附试验（ELISA）、间接血凝试验（IHA）、对流免疫电泳（CIE）、间接荧光试验（IF）、直接凝集试验（DA）等，阳性检出率高，但假阳性时有发生。近年来用分子生物学方法获得纯抗原，例如利什曼原虫动基体（kinetoplast）基因编码39氨基酸的重组片段产物，即重组k39（rk39）的使用，降低了假阳性率。新近将rk39应用于Dipstick纸条法，快速诊断内脏利什曼病，显示其操作简便、敏感性高的特点。因抗体短期内不易消失，不宜用于疗效评价。
（2）检测循环抗原
可用单克隆抗体抗原斑点试验（McAb-AST）检测血内循环抗原诊断黑热病，阳性率高，敏感性、特异性、重复性均较好，需血清量少（2 μL）。也可用于尿液内循环抗原检查，还可用于疗效评价。
3.DNA诊断方法
DNA诊断方法属病原学诊断方法，与传统的病原学方法相比具有敏感性高、特异性强的特点，还具有确定虫种的优点。近年来，利用利什曼原虫微环kDNA序列设计的引物，做PCR及DNA探针诊断黑热病取得了较好的效果。
对于黑热病的诊断应综合考虑以下几个方面：
①曾于白蛉活动季节（5—9月）到过流行区；
②临床表现呈起病缓慢，反复不规则发热，中毒症状相对较轻，肝、脾肿大；
③实验室检查：全血细胞减少，球蛋白试验阳性，免疫学检查出抗原，或DNA检测阳性。
内脏利什曼病的实验室诊断流程图如10-27所示。
图10-27 内脏利什曼病的实验室诊断流程