常见妇科肿瘤的检查
（一）卵巢癌常用肿瘤标志物
1.卵巢癌的概述
卵巢恶性肿瘤是女性生殖器官常见的恶性肿瘤之一，发病率仅次于子宫颈癌和子宫体癌而列居第三位。但卵巢上皮癌死亡率却占各类妇科肿瘤的首位，对妇女生命造成严重威胁。由于卵巢的胚胎发育、组织解剖及内分泌功能较复杂，早期症状不典型，手术前鉴别卵巢肿瘤的组织类型及良、恶性相当困难。卵巢恶性肿瘤中以上皮癌最多见，其次是恶性生殖细胞肿瘤。卵巢上皮癌患者手术中发现肿瘤局限于卵巢的仅占30%，大多数已扩散到子宫、双侧附件、大网膜及盆腔各器官，所以在早期诊断上是一大难题。
卵巢癌根据组织学分类最常见的是上皮来源的肿瘤，目前常用的卵巢癌肿瘤标志物大多数也是与卵巢上皮癌密切相关，包括：CA125、HE4、CA19-9、CEA、CA72-4、AFP和β-hCG等。HE4是新近用于临床的肿瘤标志物，可用于卵巢癌早期诊断，其单项检测的敏感性和特异性分别为73%和95%，在鉴别诊断卵巢良、恶性肿瘤的价值优于CA125。其他肿瘤标志物建议选择联合检测以提高检测的敏感性与特异性，其检测结果多用于治疗效果与肿瘤生长监测的评估。
2.卵巢癌的病因
病因不明确，可能与以下几个方面有关：癌症发病外部因素（包括化学、物理、生物等致癌因子）；癌症发病内部因素（包括免疫功能、内分泌、遗传、精神因素等），以及饮食营养失调和不良生活习惯等。多发生于围绝经期的妇女。35岁以上者多发卵巢上皮性癌，而青年及幼年女性多见生殖细胞类恶性肿瘤。
3.卵巢癌的临床表现
（1）症状
①疼痛
卵巢恶性肿瘤可能由于瘤内的变化，如出血、坏死、迅速增长而引起相当程度的持续性胀痛。在检查时发现其局部有压痛。
②月经不调
偶见不规则子宫出血，绝经后出血。
③消瘦
晚期呈进行性消瘦。
（2）体征
①下腹包块
恶性卵巢瘤双侧生长者占75%，而良性卵巢瘤双侧者仅占15%。
②腹腔积液
虽然良性卵巢瘤如纤维瘤或乳头状囊腺瘤亦可并发腹腔积液，但卵巢恶性肿瘤合并腹腔积液者较多。如果恶性肿瘤细胞穿出包膜或已转移至腹膜，腹腔积液可呈血性。
③恶病质
病程拖延较久者，由于长期消耗、食欲不振而表现有进行性消瘦、乏力、倦怠等恶病质症状。
4.卵巢癌的检查与诊断
（1）检查
①B超检查
可明确肿瘤的大小、形态、囊实性、部位及与周围脏器的关系，鉴别巨大卵巢囊肿。
②X射线检查
必要时肠道造影可了解肿瘤与肠道的关系，并排除胃肠道肿瘤。
③CT及磁共振成像检查
可了解肿瘤侵犯腹盆腔的范围。
（2）诊断
①早期诊断
临床如遇可疑情况都应借助于现代影像学检查和肿瘤标记物检查及早做出诊断，如较久的卵巢功能障碍，长期不明原因的消化道或泌尿道症状，幼女卵巢增大或绝经后触及卵巢，以及原疑为卵巢良性肿瘤者迅速增大、固定、变硬等等。
②定位诊断
早期即能触及附件包块者，结合影像学检查，定位诊断并不困难。但一些病例中原发肿瘤较小时即有卵巢外转移而形成盆腔内散在小结节，此时宜选择一些特殊检查方法辅助诊断（定性），不应单纯依靠随诊。
③定性诊断
虽诊断技术日新月异，但阴道后穹隆吸液涂片检查、子宫直肠陷凹穿刺液检查及腹腔积液细胞学检查仍是简便、易行、快速的基本检查。对可疑病例，腹腔镜检查及组织学检查可以立即明确诊断。
卵巢癌诊断、疗效及预后评估的实验室分析路径如图13-12所示。
图13-12 卵巢癌诊断、疗效及预后评估的实验室分析路径
（二）宫颈癌常用肿瘤标志物
1.宫颈癌的概述
宫颈癌是最常见的妇科恶性肿瘤。原位癌高发年龄为30～35岁，浸润癌高发年龄为45～55岁，近年来其发病有年轻化的趋势。近几十年宫颈细胞学筛查的普遍应用，使宫颈癌和癌前病变得以早期发现和治疗，宫颈癌的发病率和死亡率已有明显下降。宫颈癌的隐匿性很强，发现时往往已是晚期，鳞癌是宫颈癌的主要类型，目前鳞状细胞癌抗原（SCC）是最常用的监测宫颈鳞癌病程和疗效的肿瘤标志物，与CEA、CYFRA21-1等联合应用可提高监测敏感性。对于宫颈腺癌，CEA、CA153、CA125、CA50等具有较好敏感性。建议选择联合检测以提高检测的敏感性与特异性，检测结果多用于治疗效果与肿瘤生长监测的评估。
2.宫颈癌的病因
病因可能与以下因素相关：
（1）病毒感染
高危型HPV持续感染是宫颈癌的主要危险因素。90%以上的宫颈癌伴有高危型HPV感染。
（2）性行为及分娩次数
多个性伴侣、初次性生活＜16岁、初产年龄小、多孕多产等与宫颈癌发生密切相关。(https://www.daowen.com)
（3）其他生物学因素
沙眼衣原体、单纯疱疹病毒Ⅱ型、滴虫等病原体的感染在高危HPV感染导致宫颈癌的发病过程中有协同作用。
（4）其他行为因素
吸烟作为HPV感染的协同因素可以增加子宫颈癌的患病风险。另外，营养不良、卫生条件差也可影响疾病的发生。
3.宫颈癌的临床表现
早期宫颈癌常无明显症状和体征，宫颈可光滑或难与宫颈柱状上皮异位区别。颈管型患者因宫颈外观正常易漏诊或误诊。随病变发展，可出现以下表现：
（1）症状
①阴道流血
早期多为接触性出血；中晚期为不规则阴道流血。出血量根据病灶大小、侵及间质内血管情况而不同，若侵袭大血管可引起大出血。年轻患者也可表现为经期延长、经量增多；老年患者常为绝经后不规则阴道流血。一般外生型较早出现阴道出血症状，出血量多；内生型较晚出现该症状。
②阴道排液
多数患者有阴道排液，液体为白色或血性，可稀薄如水样或米泔水状，或有腥臭。晚期患者因癌组织坏死伴感染，可有大量米汤样或脓性恶臭白带。
③晚期症状
根据癌灶累及范围出现不同的继发性症状，如尿频、尿急、便秘、下肢肿痛等；癌肿压迫或累及输尿管时，可引起输尿管梗阻、肾盂积水及尿毒症；晚期可有贫血、恶病质等全身衰竭症状。
（2）体征
原位癌及微小浸润癌可无明显肉眼病灶，宫颈光滑或仅为柱状上皮异位。随病情发展可出现不同体征。外生型宫颈癌可见息肉状、菜花状赘生物，常伴感染，肿瘤质脆易出血；内生型宫颈癌表现为宫颈肥大、质硬、宫颈管膨大；晚期癌组织坏死脱落，形成溃疡或空洞伴恶臭。阴道壁受累时，可见赘生物生长于阴道壁或阴道壁变硬；宫旁组织受累时，双合诊、三合诊检查可扪及宫颈旁组织增厚、结节状、质硬或形成冰冻状盆腔。
（3）病理类型
常见鳞癌、腺癌和腺鳞癌三种类型。
①鳞癌
按照组织学分化分为Ⅲ级：Ⅰ级为高分化鳞癌；Ⅱ级为中分化鳞癌（非角化性大细胞型）；Ⅲ级为低分化鳞癌（小细胞型），多为未分化小细胞。
②腺癌
占宫颈癌的15%～20%，主要组织学类型有2种：
Ⅰ.黏液腺癌：最常见，来源于宫颈管柱状黏液细胞，镜下见腺体结构，腺上皮细胞增生呈多层，异型性增生明显，见核分裂象，癌细胞呈乳突状突入腺腔，可分为高分化腺癌、中分化腺癌、低分化腺癌。
Ⅱ.恶性腺瘤：又称微偏腺癌，属高分化宫颈管黏膜腺癌。癌性腺体多，大小不一，形态多变，呈点状突起伸入宫颈间质深层，腺上皮细胞无异型性，常有淋巴结转移。
③腺鳞癌
占宫颈癌的3%～5%，是由储备细胞同时向腺细胞和鳞状细胞分化发展而形成。癌组织中含有腺癌和鳞癌两种成分。
（4）转移途径
主要为直接蔓延及淋巴转移，血行转移较少见。
①直接蔓延
最常见，癌组织局部浸润，向邻近器官及组织扩散，常向下累及阴道壁，极少向上由宫颈管累及宫腔，癌灶向两侧扩散可累及宫颈旁、阴道旁组织直至骨盆壁；癌灶压迫或侵及输尿管时，可引起输尿管阻塞及肾积水。晚期可向前、后蔓延侵及膀胱或直肠，形成膀胱阴道瘘或直肠阴道瘘。
②淋巴转移
癌灶局部浸润后侵入淋巴管形成瘤栓，随淋巴液引流进入局部淋巴结，在淋巴管内扩散。淋巴转移一级组包括宫旁淋巴结、宫颈旁淋巴结、闭孔淋巴结、髂内淋巴结、髂外淋巴结、髂总淋巴结、骶前淋巴结；二级组包括腹股沟深淋巴结、腹股沟浅淋巴结、腹主动脉旁淋巴结。
③血行转移
较少见，晚期可转移至肺、肝或骨骼等。
4.宫颈癌的检查
（1）宫颈刮片细胞学检查
宫颈刮片细胞学检查是宫颈癌筛查的主要方法，应在宫颈转化区取材。
（2）宫颈碘试验
正常宫颈阴道部鳞状上皮含丰富糖原，碘溶液涂染后呈棕色或深褐色，不染色区说明该处上皮缺乏糖原，可能有病变。在碘不染色区取材活检可提高诊断率。
（3）阴道镜检查
宫颈刮片细胞学检查巴氏Ⅲ级及Ⅲ级以上、TBS分类为鳞状上皮内瘤变，均应在阴道镜观察下选择可疑癌变区行宫颈活组织检查。
（4）宫颈和宫颈管活组织检查
宫颈和宫颈管活组织检查为确诊宫颈癌及宫颈癌前病变的可靠依据。所取组织应包括间质及邻近正常组织。宫颈刮片阳性，但宫颈光滑或宫颈活检阴性，应用小刮匙搔刮宫颈管，刮出物送病理检查。
（5）宫颈锥切术
宫颈锥切术适用于宫颈刮片检查多次阳性而宫颈活检阴性者；或宫颈活检为宫颈上皮内瘤变需排除浸润癌者。可采用冷刀切除、环形电切除或冷凝电刀切除。
宫颈癌诊断、疗效及预后评估的实验室分析路径如图13-13所示。
图13-13 宫颈癌诊断、疗效及预后评估的实验室分析路径