二、肛管
肛管是消化道的末端，肛管上端止于齿状线并与直肠相接，向下向后止于肛门缘，因此，肛门缘到直肠末端的一段狭窄管腔称肛管，成人肛管平均长2.5cm。而外科通常将肛管的上界扩展到齿状线上1.5cm处，即肛管直肠环平面。手术中要特别注意保护肛管皮肤。
（一）肛管分类
肛管分为解剖肛管和外科肛管（图2-3）。
解剖肛管是指齿状线到肛缘的部分，又称皮肤肛管或固有肛管。临床较常用，前壁较后壁稍短，成人长3～4cm，周围有外括约肌和肛提肌围绕，无覆膜覆盖。
外科肛管是指肛门缘至直肠环平面（肛直线）的部分，又称肌性肛管或临床肛管。临床较少用，成人长4.2±0.04cm。外科肛管实际上是解剖肛管+直肠柱区。
图2-3 直肠与肛管冠状切面
（二）肛管分界
肛管内腔面有四条线：肛直线、齿状线、肛白线及肛皮线。还有三条带：柱带位于肛直线与齿状线之间；痔带位于齿状线与肛白线之间；皮带位于肛白线与肛皮线之间（图2-4）。
1.齿状线
齿状线在肛白线上方，距肛门缘2～3cm。在肛管皮肤与直肠黏膜的交界处，有一条锯齿状的环形线，称为齿状线或梳状线。此线是内外胚层的移行区，上、下两方的淋巴和神经、上皮、血管的来源完全不同，是非常重要的解剖学标志（图2-5）。85%以上的肛门直肠病都发生在齿状线附近，齿状线在临床上有重要意义。
（1）上皮
齿状线以上是直肠，肠腔内壁覆盖黏膜，为覆层立方上皮；齿状线以下是肛管。肛管皮肤为移行扁平或复层扁平上皮。齿状线以上的痔为内痔，齿状线以下的痔为外痔；齿状线以上的肿瘤、息肉附以黏膜，多数是腺瘤，齿状线以下的肿瘤附以皮肤，是皮肤癌等。
图2-4 肛管内腔面划分
图2-5 齿状线上下的不同结构
（2）动脉
肠系膜下动脉的终末支——直肠上动脉（痔上动脉）主要供应齿状线以上的血供，其次为骶正中动脉和来自髂内动脉的直肠下动脉。齿状线以下的血液供应为肛管动脉。它们之间有丰富的吻合支。
（3）静脉
肛管有两个静脉丛。直肠上静脉丛位于齿状线上方的黏膜下层，汇集成数支小静脉，穿过直肠肌层汇集成直肠上静脉（痔上静脉），经肠系膜下静脉回流入门静脉。直肠下静脉丛位于齿状线下方，在直肠、肛管的外侧汇集成直肠下静脉和肛管静脉，分别通过髂内静脉和阴部内静脉回流到下腔静脉。
（4）淋巴
以齿状线为界，直肠肛管的淋巴引流分上、下两组。上组在齿状线以上，有三个引流方向：向上沿直肠上动脉系膜下动脉旁淋巴结到髂内淋巴结，这是直肠最重要的淋巴引流途径；向两侧经直肠下动脉旁淋巴结引流到盆腔侧壁的髂内淋巴结；向下穿过肛提肌至坐骨肛管间隙，沿肛管动脉、阴部内动脉旁淋巴结到髂内淋巴结。下组在齿状线以下，有两个引流方向：向下外经会阴及大腿内侧皮下注入腹股沟淋巴结，然后到髂外淋巴结；向周围穿过坐骨直肠间隙沿闭孔动脉旁引流到髂内淋巴结。上、下组淋巴网有吻合支，因此，直肠癌有时可转移到腹股沟淋巴结。
（5）神经
以齿状线为界，齿状线以上由交感神经和副交感神经支配，故齿状线以上的直肠黏膜无疼痛感。交感神经主要来自骶前（上腹下）神经丛。该丛神经位于骶前腹主动脉分叉下方。在直肠深筋膜外组合成左、右两支，向下走行至直肠侧韧带两旁，与来自骶交感神经干的节后纤维和第2～4骶神经的副交感神经形成盆（上腹下）神经丛。骶前神经损伤可使精囊、前列腺失去收缩能力，不能射精。直肠的副交感神经是对直肠功能的调节起主要作用、来自盆神经、含有连接直肠壁便意感受器的副交感神经。直肠壁内的感受器在直肠上部较少，愈往下部愈多，直肠手术时应予以注意。第2～4骶神经的副交感神经形成盆神经丛后分布于直肠、膀胱和海绵体，是支配排尿和阴茎勃起的主要神经，亦称勃起神经（图2-7）。在盆腔手术时，要注意避免损伤。
齿状线以下的肛管及其周围结构主要由阴部神经的分支支配。主要的神经分支有肛管直肠下神经、会阴神经和肛尾神经、前括约肌神经。肛管直肠下神经的感觉纤维异常敏锐，故肛管的皮肤为“疼痛敏感区”，肛周浸润麻醉时，特别是肛管的两侧及后方要浸润完全。
图2-6 手指在肛管摸到括约肌间沟
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图2-7 齿状线上下的神经分布
由此可见，齿状线是胚胎内、外胚层交汇的地方，所有肛门、直肠先天性畸形几乎都发生在齿状线附近。
齿状线还是排便反射的诱发区。齿状线区分布着高度特化的感觉神经终末组织，当粪便由直肠达到肛管后，齿状线区的神经末梢感觉到刺激，就会反射性地引起内、外括约肌舒张，肛提肌收缩，使肛管张开，粪便排出。如手术中切除齿状线，就会使排便反射减弱，出现便秘或感觉性大便失禁。
2.肛白线
肛白线又称Hilton线，是肛管中下部交界线，正对内括约肌下缘与外括约肌皮下部的交界处。指诊可触及一个明显的环形沟，此沟称为括约肌间沟（亦称肛白线）（图2-6）。沟的宽度为0.6～1.2cm，距肛门口上方约1cm，肉眼不能辨认。行内括约肌松解术时，以此沟为标志，切开肛管移行皮肤，挑出内括肌，在明视下切断。肛管移行皮肤切除过多，易致肛门狭窄，需要注意。临床用此沟来定位内、外括约肌的分界。
3.肛皮线
肛皮线平常称肛门口、肛门缘，是消化道最低的界线。
（三）肛管皮肤
肛管皮肤特殊，上部是移行上皮，下部是鳞状上皮，表面光滑色白，没有汗腺、皮脂腺和毛囊，即“三无”皮肤。手术中被切除后，会形成肛管皮肤缺损、黏膜外翻和腺液外溢。
（四）肛管毗邻
肛管两侧为坐骨肛门窝，其前方男性有尿道和前列腺，女性有阴道，后方有尾骨。
（五）肛管形态结构
肛管包括肛柱、肛瓣、肛窦、肛乳头、肛腺等结构（图2-8）。
1.肛柱
直肠下段缩窄，肠腔内壁的黏膜折成隆起的纵行皱襞，皱襞突出部分叫肛柱，又称直肠柱，有8～10个，长1～2cm，宽0.3～0.6cm，儿童比较明显。直肠柱是括约肌收缩的结果，在排便或直肠扩张时此柱可消失。
2.肛瓣
两直肠柱底之间有半月形黏膜皱襞，该皱襞叫肛瓣。肛瓣有6～12个瓣，肛瓣是比较厚的角化上皮，它没有“瓣”的功能。
3.肛窦
肛窦是肛瓣与两肛柱底之间形成的凹陷隐窝，又称肛隐窝，即在肛瓣之后呈漏斗状的凹陷，开口朝直肠腔内上方，窦底伸向外下方，深0.3～0.5cm，有导管与肛腺相连，是肛腺分泌腺液的开口，肛腺液在肛窦内贮存，排便时直肠收缩，肛腺液与直肠黏膜下肠液混合，润滑粪便，使粪便易于排出肛门。当大便干燥用力排便时擦破肛瓣，或腹泻时稀便进入肛窦内，发生肛窦炎，再经导管蔓延成肛腺炎，继而扩散至肛管直肠周围各间隙形成脓肿，或沿肛管移行皮肤向下蔓延破溃后发生肛瘘。所以肛窦又是感染的门户。当行肛周脓肿和肛瘘手术时，应查看肛窦有无红肿、硬结、凹陷和溢脓，来确定原发感染是否在肛窦内口。肛瓣和肛窦数目与直肠柱相同，多位于后正中部，所以85%的肛窦炎发生在后部。
4.肛乳头
肛乳头是肛管与肛柱连接的部位，是沿齿状线排列的三角形上皮突出，多为2～6个，系纤维结缔组织，基底部发红，大小不一，尖端灰白色。有学者认为其可能是外胚层遗迹，或是后天产生的。还有人认为是肛膜消失的痕迹。当肛管处有感染、损伤及长期慢性刺激时，肛乳头可增生变大，形成肛乳头肥大或肛门乳头瘤，有人误认为是息肉和外痔。正常的肛乳头不需要治疗，肛乳头肥大或肛门乳头瘤应积极治疗，肛裂手术时应一并切除。
图2-8 肛瓣、肛窦、肛乳头、肛柱
图2-9 肛腺、肛柱、肛瓣、肛窦
备注：为了帮助记忆，此部解剖犹如手掌和五指，手指像肛柱，指根连接处的指蹼像肛瓣，指蹼背面的小凹陷即为肛窦，掌指关节连成锯齿状线即为齿状线，比喻形象且便于理解。
5.肛腺
肛腺是一种连接肛窦下方的外分泌腺体。连接肛窦与肛腺的管状部分叫肛腺导管（图2-9）。个体差异和自身变异很大，不是每一个肛窦都有肛腺，约有半数肛窦有肛腺，半数没有。成人4～10个，新生儿可达50个。多数肛腺都集中在肛管后部，两侧较少，前部缺如。5岁以下儿童多呈不规则分布。肛腺开口于窦底，平时分泌腺液储存在肛窦内，排便时可起润滑粪便的作用。由于该处常存积粪屑杂质，容易发生感染，引发肛窦炎。大部分学者强调指出，肛窦炎是继发一切肛周疾病的根源。95%的肛瘘均起源于肛腺感染。
