三、治疗
无论何种类型和何种部位的肛周脓肿，一旦化脓，需尽早手术。非手术疗法无效，只能用于无条件手术的早期，局部外敷，可口服或注射广谱抗生素，防止炎症扩散，使之局限缩小，可消肿止痛，为手术准备条件。但由血液病、糖尿病所致的脓肿，最好穿刺抽脓，若切开引流，有切口难以愈合的可能，持续感染，难以治愈。肛周脓肿的手术要点，主要在于肛瘘性脓肿切开排脓后寻找原发感染肛窦内口，肛周脓肿手术根据类型和部位不同，术式也不同，分述如下。
（一）切开引流术
切开引流术是外科普遍应用的常规手术，是外科手术基本操作技术。
1.适应症
任何类型及何种部位脓肿均可。
2.相对禁忌症
血液病、糖尿病并发的脓肿。
3.手术前准备
（1）查血常规、凝血功能。
（2）备皮。
（3）手术前排净大小便。
4.麻醉
长效局麻或鞍麻。
5.体位
截石位、患侧卧位。
6.手术步骤
（1）肛门周围脓肿切开引流术
①常规消毒后，铺巾。示指、拇指双合诊探查脓肿的位置、范围及原发感染病灶。
②在脓肿中心位置或波动明显处，做放射状切口或弧形切口，切口与脓肿等大或稍大于脓肿（图5-3）。
图5-3 放射状切口
③切开后常有脓液喷出或溢出，再插入组织钳撑开切口，大量脓血排净后，示指伸入脓腔探查脓腔大小，分离其间隔组织，以利引流（图5-4）。
图5-4 排脓后插入示指
④大量脓血排净后，用3%过氧化氢溶液或生理盐水依次冲洗脓腔（图5-5）。为使脓液引流通畅，修剪切口呈梭形，脓腔内填入油纱条引流，外敷纱布包扎固定。
图5-5 冲洗脓腔
（2）坐骨直肠间隙脓肿切开引流术
①确定脓肿的部位，选择脓肿波动最明显处或最高处，一般在距肛缘2.5cm外做前后方向的弧形切口或放射状切口，其长度与脓肿直径约相等。
②切开排脓后，用示指伸入脓腔，分离其间隔组织，以利引流（图5-6）。脓腔间隔较大分离时不能强行撕裂，以免撕断血管而出血，脓腔内不宜搔刮，不宜切除破坏。
图5-6 用示指分离，扩大脓腔，清除坏死组织
③大量脓血排尽后冲洗脓腔，为引流通畅，修剪切口呈梭形（图5-7）。
图5-7 修剪创缘皮肤，放置引流管
④由于坐骨直肠间隙可容纳60～90mL脓液，如排出脓液超过90mL需考虑与对侧间隙或其上方骨盆直肠间隙相通可能，若相通应分别扩通引流。创腔填油纱条，包扎固定。
（3）骨盆直肠间隙脓肿切开引流术
①左手示指伸入直肠，右手持穿刺针吸脓，确定脓肿的部位（图5-8）。切口一般在距肛缘2.5cm外偏后方，做前后方向的弧形切口，其长度与脓肿直径约相等。
图5-8 实验穿刺
②沿穿刺针向下切开皮肤、皮下组织至坐骨直肠间隙，另一只手示指伸入直肠内做引导，触及脓肿后用组织钳钝性分开肛提肌束沿穿刺针穿入骨盆直肠间隙脓腔，撑开钳臂脓液可排出（图5-9），然后将示指伸入脓腔，分开肛提肌，以扩大引流排净脓液。
③冲洗脓腔，填以油纱布，包扎固定。
图5-9 用组织钳撑开肛提肌排脓
（4）直肠后间隙脓肿切开引流术
①在肛门后正中位距肛缘2.5cm处做放射状切口（图5-10）。
图5-10 肛门后放射状切口
②逐层切开皮肤及皮下至肛尾韧带，用组织钳经切口向直肠方向钝性分离，穿过肛尾韧带进入脓腔，横向张开组织钳，扩张肛尾韧带和脓腔，以排脓引流（图5-11）。示指伸入脓腔扩张切口，修剪创缘皮肤，以利引流（图5-12）。
图5-11 组织钳横向扩大脓腔
图5-12 示指扩大脓腔
③填以油纱条置于脓腔而术终。
（5）直肠黏膜下脓肿切开引流术
①用两叶肛门镜撑开肛门暴露脓肿部位，脓肿一般突向肠腔。再次消毒黏膜后，用手术刀或电刀纵行切开黏膜，放出脓液（图5-13）。
②脓液流出后用组织钳插入脓腔扩张引流，如遇渗血以止血纱布填塞脓腔，压迫止血。如有搏动性出血可结扎止血，止血纱布手术后24h后取出。
图5-13 纵行切开黏膜
（6）马蹄形脓肿切开引流术
①因骨盆直肠间隙脓肿位置较高，需要一定时间才能向下蔓延到皮肤，因此可由一侧蔓延经直肠后间隙再蔓延到对侧而成高位马蹄形脓肿。其一侧或两侧也可与坐骨直肠间隙相通而成低位马蹄形脓肿。
②在肛门两侧距肛缘约2cm外或波动明显处分别做一弧形切口，再于肛门后正中放射状切开（图5-14）。
图5-14 切口
③充分排脓后，以双手示指或血管钳从两侧切口下端向直肠后间隙插入，扩大脓腔，分离间隔，将脓液排净，使两侧脓腔与后位充分相通以利引流（图5-15）。
图5-15 对口引流
④开窗留桥，橡皮膜作对口引流，填以纱布包扎（图5-16）。
图5-16 示指探查脓腔
7.手术中注意事项
（1）局限性小脓肿做放射状切口，弥漫性大脓肿做弧形切口，切口和脓肿等大。高位脓肿不能盲目切开，须先穿刺抽脓，见脓后穿刺针留置，沿穿刺针方向进行切开至脓腔。经直肠内切时不能横切，应纵切，以免手术后出现直肠狭窄。
（2）彻底分离脓腔后用3%过氧化氢溶液或生理盐水先后冲洗脓腔，可清洁创面、去污消毒。创面不应搔刮或切除坏死组织。脓肿壁是抑制炎症扩散的屏障，应予保护。
（3）低位脓肿切开时注意与骨盆直肠间隙和对侧坐骨直肠间隙有无交通，排脓量超过90mL时可能相通，应用血管钳撑开肛提肌排脓，冲洗后向深部放置橡皮管引流，与对侧间隙相通应在对侧补加切开引流。
（4）切忌用刀切开肛提肌、肛尾韧带，以免损伤阴部内动脉、肌纤维。如有损伤要结扎止血。
（5）高位脓肿切开时，以伸入直肠内示指做引导，用组织钳钝性分离，以免损伤直肠。
8.手术后处理
（1）不控制饮食。
（2）应用抗生素5天左右控制感染。
（3）便后熏洗、切口换药、坐浴等治疗。
9.述评(https://www.daowen.com)
以上各种切开引流术对非肛瘘性脓肿经过手术后熏洗、换药可以治愈。但肛瘘性脓肿，因未处理原发感染的肛窦内口，持续感染，久不愈合，最后形成肛瘘，须3个月后行二次手术治愈肛瘘，即按两种疾病分期手术。肛瘘性脓肿和肛瘘是一个疾病的急性期和慢性期两个阶段，分期手术，疗程过长，期间流脓反复发炎，增加患者二次手术痛苦和负担。目前一次性根治手术越来越被外科医师和患者所接受。
（二）切开内口术
为了减少患者二次手术痛苦，我国肛肠外科创始人张庆荣，早在20世纪50年代曾提出低位脓肿切开排脓后如能容易找到内口可切开外口（即切口）和内口之间的软组织，即切开内口术。手术后每天便后坐浴和切口换药，防止假性愈合至二期愈合而治愈。但因当时配合手术控制感染的抗生素很少，不能普遍常规应用。手术后确有假性愈合的病例和扩散加重感染的病例，所以未能推广开来，仍多用分期手术，现在则可应用切开内口术。
1.适应症
低位肛瘘性脓肿。
2.禁忌症
非肛瘘性脓肿。
3.手术前准备
同切开引流术。
4.麻醉
鞍麻或全麻。
5.体位
截石位或患侧卧位。
6.手术步骤（1）于脓肿波动明显处行放射状切开。
（2）在切开排脓冲洗脓腔后以球头探针自切口伸入脓腔，另一示指伸入直肠内做引导寻找内口。
（3）找到感染肛窦内口后，将槽形探针沿球头探针插入（图5-17），由内口穿出切开内外口之间的皮肤及皮下组织使切口开放（图5-18），或用镰形探针刀插入切口由内口穿出一次切开（图5-19）。
图5-17 沿球头探针插入有槽探针
图5-18 沿有槽探针切开内口和外口之间的皮肤
图5-19 镰形探针针切开术
7.手术中注意事项
（1）切口长度应与脓肿大小相等。
（2）探查内口时要耐心轻柔，切忌盲目或粗暴造成假内口，以免以后形成肛瘘。
（3）修剪创缘，保持引流通畅。
8.手术后处理
每天便后熏洗坐浴，切口换药，以免假性愈合，直至创面长平愈合。
9.述评
近年来由于广谱抗生素逐渐增多，临床已普遍应用，又加推广肛周脓肿一次根治术，文献报道较多，说明疗效确切。但每次换药须注意桥型愈合。不如挂线牢固持续引流、不需反复换引流。要防止假性愈合。对高位肛瘘性脓肿尚不能解决。
（三）切开挂线术
切开挂线术为一期治愈在切开引流后当即寻找原发感染肛窦内口，进行挂线手术。切开挂线术实际上是一种慢性“切开”和牢固持久的对口引流术，不怕感染，也不会使炎症扩散，具有异物刺激、引流、切割、标记四种作用。
1.适应症
（1）坐骨直肠间隙脓肿、肌间脓肿、肛管后间隙脓肿、前位脓肿。
（2）高位肛瘘性脓肿、马蹄形脓肿。
（3）婴幼儿肛周脓肿。
2.禁忌症
（1）非肛瘘性脓肿、后位皮下脓肿。
（2）血液病晚期、糖尿病合并的脓肿。
3.手术前准备
同切开引流术。
4.麻醉
鞍麻或全麻。
5.体位
截石位或侧卧位。
6.手术步骤
（1）寻找内口
在切开排脓、冲洗脓腔后的主要手术技巧在于寻找原发感染肛窦内口，这是手术成功的关键技术。在冲洗脓肿后示指伸入直肠，在脓肿一侧可触到中心凹陷性炎性硬结，再插入肛镜扩张增加肛管压力，有时可见到患侧肛窦红肿隆起有少量残余脓液溢出则为内口。主要技巧在于用球头探针从切口（即外口）伸入脓腔，另手示指伸入肛内引导至原发肛窦内口，探针沿脓肿壁最高处缓慢而轻柔地深入探查至针指间最薄处硬结处肛窦穿入直肠。如探针跨越组织过高，探针横行也达不到硬结处，可在硬结上方黏膜最薄处至高点穿通（图5-20），将探针头牵出肛外（图5-21）。
图5-20 寻找内口
图5-21 探针从内口处引至肛外
（2）探针挂线
将橡皮圈挂在球头探针上退入内口再从切口牵出口外（图5-22），切开自切口至内口间皮肤，内外两端橡皮圈合拢轻柔拉紧、钳夹。钳下丝线结扎（图5-23、图5-24）。
图5-22 引入橡皮筋挂线
图5-23 挂线
图5-24 勒紧结扎
（3）注射亚甲蓝
在被橡皮圈勒割的组织内注射少量亚甲蓝长效止痛剂，创腔内填凡士林纱布，脓腔较大可填入纱布引流，一般不需要再加橡皮管引流，以免刺激脓肿壁、妨碍肉芽组织的形成和生长。
（4）其他
如为马蹄形脓肿、直肠后间隙脓肿，后正部不易切开，应予挂线引流，两侧开窗、留桥对口引流。
7.手术中注意事项
（1）切口位置选择
一般的两侧脓肿如坐骨直肠间隙脓肿、骨盆直肠间隙脓肿，多做弧形切口，距肛缘2.5cm，由前向后纵行切开，避开同侧坐骨结节，避免损伤括约肌，从而使切口引流通畅。后位脓肿（如直肠后间隙脓肿）多做放射状切口，距后位肛缘2.0cm，略偏向一侧，避免损伤肛尾韧带，造成肛门向前移位。马蹄形脓肿多做后位放射状切口、两侧弧形切口，且使三切口相通，保留皮桥不应小于2.0cm。
（2）寻找内口
在寻找内口时动作要稳、准、轻柔，挂线要与内口在同一方向或超过已溃的原发内口。沿黏膜穿出、探针与示指间最薄处穿透、在脓肿与直肠壁最高点，即为内口。切忌盲目、暴力用探针穿通直肠黏膜导致假内口。
手术成功的关键是在于寻找及处理内口。寻找内口的方法常用的有：①若患者肛内有脓液排出，则证明内口已破溃，可通过探针探查确定，即为原发内口；②若内口未溃，不能探通，应以左手示指在肛内做指引，寻找指针间的最高点之最薄弱处，此多为原发内口。③若探查确无明显内口，则左手示指探入脓腔最顶端，探针沿示指尖前方最薄处黏膜下穿出。
（3）挂线原则
炎症浸润范围较大，脓腔深，挂线宜松，反之宜紧。脓腔位置较高，距肛门较远挂线宜紧，距肛门较近挂线宜松。挂线必须在脓腔最高点、最深处、最薄处，掌握好松紧度。
8.手术后处理
（1）不控制饮食。
（2）应用抗生素5～7天，以控制感染。
（3）适当选用润肠通便药物，保持大便通畅。
（4）每天便后洗剂熏洗坐浴，因有挂线引流，无须再填引流纱条，每日便后换药1～2次。
（5）手术后10天左右挂线松弛可紧线一次，15天后脱线为宜。脱线后每天继续切口换药，直至愈合。
9.述评
切开挂线的橡皮圈实际上是一种牢固而持久的对口引流和慢性“切开”，不怕持续感染也不会使炎症扩散，具有切割引流标记和异物刺激作用。边勒割，基底部边修复，不会使括约肌完全断裂，保护括约肌功能，所以也是一种保留肛门括约肌功能的手术。一次根治术的研制成功，缩短了疗程，减少了患者第二次手术的痛苦。
