六、手术治疗
（一）肛瘘切开术
瘘管通过肛直环下1/3的浅表型、低位单纯性肛瘘，大约占80%，其瘘管的皮下部分可以适当切开，一般不会影响肛门功能。对于瘘管通过肛直环1/2的复杂性肛瘘，也可以直接切开，因慢性病变已经形成局部广泛纤维化粘连。但临床以挂线切开较为稳妥。
1.适应症
低位单纯性或复杂性肛瘘、直瘘或弯瘘。
2.禁忌症
（1）高位肛瘘；
（2）女性左前、右前位单纯性肛瘘；
（3）严重心脑血管疾病、血友病、血小板减少症等；
（4）一般性心脑血管病及高血压、糖尿病患者可在慢性疾病得到控制时慎重手术。
3.手术前准备
常规的血液、尿实验室检査，凝血机制实验室检查，传染病实验室检查，心电图，胸部X射线检查，有条件时行肛门直肠腔内B超检查，有助于明确肛瘘的手术前诊断。
4.麻醉
局部麻醉、骶管麻醉或腰麻。
5.体位
左侧卧位、右侧卧位、截石位、俯卧位均可。
6.手术步骤
（1）双合诊查清瘘管走向及判定内口位置。
（2）示指伸入肛内引导，将球头探针从外口插入沿瘘管缓缓探入（图5-30），针指结合找到内口穿出并牵至肛外，如内口闭合可在针指间最薄处仅一膜之隔穿出到肛外。使用探针寻找内口时，不宜用蛮力、暴力，以免造成假道。
图5-30 探查内口
（3）在球头探针下面插入有槽探针，抽出球头探针，刀刃向下沿有槽探针全部切开内外口之间的皮肤及瘘管组织（图5-31）。如有支管和空腔，一一切开后，用刮匙搔刮瘘管壁上的腐肉及坏死组织，使之暴露新鲜组织（图5-32）。必要对可将瘘管周围瘢痕组织切除。
图5-31 沿着有槽探针切开瘘管
图5-32 刮除瘘管壁上的肉芽组织
（4）修剪创缘皮肤，使创腔呈底小口大的V形创面，以利引流（图5-33）。创口嵌入凡士林纱条。外敷纱布包扎，胶带固定。
图5-33 修剪创缘皮肤
7.手术中注意事项
（1）为避免造成假内口，探查瘘管和寻找内口务必轻柔、耐心，切忌盲目粗暴。切开创面渗血，需压迫止血。如有活动性出血点，必须结扎止血。
（2）肛门同侧有2个瘘管时不宜同时切开，可切开一个，挂线一个（不宜过紧）。肛门两侧各有一个瘘管时，均可切开。
（3）手术中要仔细摸清探针在肛管直肠环下方，全部切开瘘管及切断外括约肌皮下部、浅部和内括约肌，保存了耻骨直肠肌不致肛门失禁，如探针在肛管直肠环上方进入直肠，不应切开，应行挂线术，避免肛门失禁。如有条件可将瘘管组织送病理检查。
（4）肛门前方括约肌，因缺乏耻骨直肠肌的支持，故不宜切断，应保留外括约肌深部给予挂线且不能勒得太紧。
8.手术后处理
（1）不控制饮食；
（2）勿出现大便干结，保持大便通畅；
（3）根据病情选择性地应用口服或静脉注射抗生素3～5d；
（4）每天便后洗剂熏洗，换药时注意观察。
（二）肛瘘切除术
将肛瘘及内口切除后，完全开放引流，不做缝合。通过换药使伤口二期愈合。
1.适应症
（1）已纤维化的低位单纯性肛瘘和低位复杂性肛瘘；
（2）对结核性肛瘘，如全身无活动病灶也可切除。
2.禁忌症
高位肛瘘者不宜行切除术。
3.手术前准备
同肛瘘切开术，结核性肛瘘应在结核控制后。
4.麻醉
鞍麻或全麻。
5.体位
截石位或患侧卧位。
6.手术步骤
（1）用一手指插入肛内指诊，触到条状硬结多为肛瘘内口，另一手持探针由外口插入，在示指引导下轻柔转动经内口穿出，将探针前端弯曲以防止滑出，或钩状沿示指引出肛门外（图5-34）。
图5-34 将探针引出肛外
（2）用组织钳夹住瘘管外口处皮肤，借助组织钳及探针的牵引，沿探针与括约肌垂直切开内、外口之间的皮肤至瘘管外壁。
（3）以探针为中心，用电刀完整游离瘘管外壁（成白色瘢痕）两侧。
（4）提起探针，用剪刀从瘘管的底部完整游离瘘管外壁，并将瘘管及其内、外口一并切除，瘘管周围的瘢痕组织也应切除，直至暴露正常组织为止（图5-35）。
图5-35 提起探针从瘘管底部切除瘘管
（5）防止创缘皮肤内翻使创面敞开，修剪创缘皮肤，避免分泌物积存，影响愈合。创面填塞凡林纱布。
7.手术中注意事项
（1）如瘘管在外括约肌深、浅组之间，可与肌纤维呈垂直方向切断括约肌。遇有出血点应随时结扎止血。
（2）有两个以上的内口者，应先切除主要瘘管，待括约肌断端已与周围组织粘连固定、创面已大部分愈合时，再切除其他瘘管。
（3）切除肛门前方马蹄形肛瘘时，因该处肌肉较为薄弱，不宜切除过多的组织。切除肛门后方马蹄形肛瘘时，注意保护肛尾韧带，以免造成肛门前移。
（4）切除的瘘管壁应送病理化验，以排除结核性或其他原因所致的瘘管。
（5）将切口皮肤切除一部分，使创面敞开，以免分泌物积存，影响愈合。
8.手术后处理
同肛瘘切开术。
（三）肛瘘挂线术
肛瘘挂线术是中医治疗肛瘘的传统而有效的术式，亦可称为慢性切开引流法。以橡皮筋的弹力勒开瘘管，可防止急性切开高位肛瘘引起肛门失禁。但橡皮筋勒开组织时可产生剧痛，故应选用鞍麻，手术后应用长效止痛剂（以亚甲蓝为常用）。维持1周内不剧痛，仅有微痛。
1.适应症(https://www.daowen.com)
（1）适用于外口距肛缘3～5cm，有内、外口低位或高位单纯性肛瘘；
（2）作为复杂性肛瘘切开、切除的辅助治疗；
（3）低位前方单纯性幼儿肛瘘。
2.禁忌症
（1）低位单纯瘘；
（2）癌症并发的肛瘘。
3.手术前准备
（1）查血常规、凝血四项；
（2）备皮；
（3）手术前排尽大小便；
（4）手术前禁食。
4.麻醉
鞍麻或全麻。
5.体位
截石位或患侧卧位。
6.手术步骤
（1）右手示指伸入肛内引导，自外口插入将球头探针，沿瘘管缓缓向肛内探入，于齿状线附近找到内口，如内口闭合可在针指间最薄处仅一膜之隔穿出。切忌盲目粗暴、造成假道（图5-36）。
图5-36 探针进入瘘管寻找内口
（2）在示指引导下将探针头折弯由内口拉出肛外。在探针尾端缚一橡皮筋。
（3）将探针自肛内完全拉出，使橡皮筋经外口进入又从内口拔出，贯通整个瘘管。
（4）切开内、外口之间皮肤及皮下组织，提起橡皮筋两端合并一起拉紧（图5-37）。
图5-37 拉出橡皮筋
（5）松紧适宜后钳夹橡皮筋，紧贴肛周皮肤于钳下用丝线结扎橡皮筋。
（6）高位肛瘘应将球头探针弯曲、沿瘘管插入最高位时可将探针横起寻找内口后穿出，先切开皮层再沿切开部拉紧结扎。女性前方低位单纯瘘和幼儿肛瘘则不需切开皮层，而且不要拉得太紧。
（7）修剪创缘，提起橡皮筋，在被橡皮筋勒割组织内注射长效止痛剂。外用塔形纱布压迫，胶带固定。
7.手术中注意事项
（1）要正确找到内口，可先注射亚甲蓝染色，探查内口时动作轻柔，切忌盲目、暴力，以免造成假性窦道。
（2）挂线（橡皮筋）不宜太紧，否则脱落较快，不能起到慢性切割作用，不利于创面愈合，且易产生肛门失禁或肛门移位。
（3）对位置较高的肛瘘，可延迟紧线时间，利用挂线的慢性切割、持续引流，炎症范围相对缩小，创腔缩小后再多次紧线。首次紧线一般在手术后10天左右，橡皮筋已松动，无切割作用，但不要紧线过多、过紧，以支管已愈合、无创腔情况下橡皮筋脱落较佳，最好在10～14d脱落。
8.手术后处理
（1）不控制饮食，排便照常，保持大便通畅；
（2）应用抗生素5～7d；
（3）每天便后熏洗坐浴后，切口清洁换药；
（4）手术后7d左右橡皮筋松弛时可紧线一次，紧线方法是将已结扎的橡皮筋牵拉出来，接紧贴近肛门侧钳夹，钳下用丝线结扎即可。
9.述评
肛瘘挂线术操作简便、出血少，疗效较好，橡皮筋脱落前皮肤切口不会发生桥形假愈合，利于换药，很少复发。其挂线原理是利用橡皮筋的弹力收缩（药线还有腐蚀作用），被勒割组织血运障碍，逐渐压迫坏死，橡皮筋尚有引流作用，使瘘管内渗液排出，防止发炎。在勒割时基底创面生长肉芽组织，同时边勒割边修复不致括约肌急剧切断，故不会造成肛门失禁。肛管周围组织缺损少，瘢痕小，不会造成肛门畸形。但因剧痛，不能常规应用。
（四）肛瘘切开挂线术
切开挂线术是在继承肛瘘挂线术的基础上，吸收现代医学解剖知识发展起来的中西医结合的新术式，是目前最常用的手术方法。
1.适应症
高位复杂性肛瘘、马蹄形肛瘘、骨盆直肠间隙肛瘘、直肠后间隙肛瘘。
2.禁忌症
低位单纯性肛瘘。
3.手术前准备
（1）手术前应做泛影葡胺造影，初步判断内口的位置、瘘管走向及其与括约肌的关系；
（2）排净大小便或温水灌肠排便；
（3）肛周备皮。
4.麻醉
鞍麻或全麻。
5.体位
截石位或患侧卧位。
6.手术步骤
（1）先将高位肛瘘的低位部分，即通过浅部和内括约肌、外括约肌皮下部的瘘管先切开，同时切开支管和空腔，搔刮，清除腐肉（5-38）。
图5-38 切开低位瘘管、支管和脓腔
（2）通过外括约肌深部和耻骨直肠肌与内口相通的瘘管、高位部分采用挂线，球头探针从高位瘘管口至内口穿出，在探针一端系上丝线带或橡皮筋，将探针从瘘管退出，使橡皮筋通过瘘管，两端合拢一起拉紧（根据病变高低决定拉紧程度），钳夹，钳下丝线结扎（图5-39）。
图5-39 瘘管穿过肛管直肠环的部分挂皮筋
（3）如瘘管高位，内口低位，必须将探针横起向下寻找内口，在针指间距最薄处如有内口即可穿出，如无内口也可在瘘管顶端最薄处至高点人造内口穿出，其下方如有内口也一并勒开。
（4）如系高低位马蹄形肛瘘，先将两侧外口切除后再于肛后正中部肛缘外皮肤做一放射状切口，以探针或血管钳向两侧外口处探通，搔刮坏死组织后，在后切口与外切口之间做1～2个弧形小切口，即在瘘管上开窗、留桥，以凡士林纱条在两侧做对口引流。自后切口以探针和肛内示指引导找到内口，进行挂线，不要太紧。
（5）肛内填入凡士林纱条，切口外敷纱布包扎。
7.手术中要点
（1）切开低位瘘管，搔刮后若见管壁上有黑点，以探针探查多为支管，应同时切开。
（2）有人在低位瘘管切开后、高位瘘管挂线前，切开内口以下的肛管皮肤，内括约肌、外括约肌皮下部，搔刮清除感染的肛腺，修整创面。
（3）对创口两侧的黏膜或合并内痔者分别结扎，否则手术后两侧黏膜或内痔沿扩大内口的创道，向外突出，甚至脱出，还需要二次结扎。
8.手术后处理
同肛瘘切开术。
9.述评
临床上适用于各种单纯性或复杂性的肛瘘，手术中通过挂线的结扎作用使被结扎的肛门括约肌可以分期缓慢地断开，通过组织纤维化和炎症反应作用使括约肌断端得以生长，与周围组织粘连，从而有效地防止肛直环因被快速切断而发生肌肉回缩，出现肛门失禁。在瘘管穿过肛门括约肌浅部和深部的复杂性肛瘘及某些单纯性肛瘘，手术中须挂线切断肛瘘手术时，也应注意沿括约肌肌纤维方向呈直角挂线切开。另外，手术中遇有两条瘘管同时存在，各有不同内口时，为避免影响肛门括约肌功能，最好不要做同一手术中的两处括约肌的挂线切开。若手术中需要挂线切开大部分或全部肛管直肠环，必须采取分期挂线的方法，手术后换药过程中分期紧线处理。
在判断感染性瘘管在肛管直肠周围组织中的走向时，应尽量结合B超和MRI检查，准确地三维定位，以确立适宜的手术方法挂线或者切开。手术中应尽量避免肛门括约肌过度损伤。
