五、内口定位

五、内口定位

肛瘘一旦形成，首选治疗是手术。在有效保护肛门括约肌的前提下，切开瘘管和清除瘘管内的坏死物，并于肛管内行肛瘘内口引流术或挂线术，使肛瘘得到根治。

手术成功的关键在于：

1.准确寻找和处理内口；

2.切除和清除全部瘘管；

3.合理处置肛门括约肌；

4.创口引流通畅。

（一）视诊

扩肛后，内镜下观察肛窦部颜色，正常色泽鲜红、褐红色与直肠黏膜颜色比较一致。若见肛窦部颜色水肿发炎、暗红的迹象或溢脓多为内口部。

（二）触诊

从外口触到一较硬条索状物通向肛门，其所对应部位一般为内口所在。如条索向肛缘处触不到，高位肛瘘可能性大，肛内指诊齿状线处在瘘管内口肛窦底部可触及凹陷小结节多为内口，并可能自齿状线以外硬条索向肛外延伸到外口。

（三）Goodsall定律

这是1900年Goodsall首先提出的，故称Goodsall规律，可帮助确定内口部位和瘘管走行方向，较常用（图5-29）。

图5-29　Goodsall定律

其内容如下：

①于肛门中央画一横线，如瘘管外口在横线前方，且距离不超过5cm时，则管道多较直，内口多居齿状线上，与外口相对；

②如外口在横线后方，则管道多弯曲不直，内口多居肛门后正中位齿状线上，不与外口对应。(https://www.daowen.com)

临床上，肛瘘外口与内口的分布规律图：

①通过肛门中心点作一横线，一个外口在横线前，距肛门缘不超过5cm，其内口在横线前部齿状线处与外口呈放射状相应位。超过5cm以上的多行走弯曲，内口在后正中线附近。

②外口在横线后半部，瘘管多半弯曲，内口常在肛门后正中齿状线附近。

③左右两侧都有外口，多数是左右两侧各一个相应内口，呈两条放射状对应的瘘管。

④横线前后两侧都有外口，多数是内口只有一个，在后正中齿状线附近，呈后马蹄形。但这种情况，也有内口在横线前瘘管呈前马蹄形的。

⑤几个外口都在横线前半部的内口，多只有一个在前半部。几个外口在后半部的内口只有一个在后正中处。

（四）挤压法

挤压外口及肛管走行方向，肛窦部有少许脓性分泌物流出的部位多为内口。

（五）染色检查法

瘘管注入1%亚甲蓝，使管壁和内口着色，试图在肛内置入纱布定位内口。注意防止染料向外渗漏。注射完毕后抽出塑管，紧压外口。轻柔地从管道口将纱布卷沿肛管拉出，注意观察纱布卷与肛缘的距离、着色位置和方向；观察肛隐窝部黏膜下层着色，从而确定内口部位。但应注意，该法可因瘘管弯曲成角、瘘管受括约肌收缩影响、瘘管因脓腐组织堵塞而失败。此法可以帮助寻找内口，成功率不高。

（六）X射线造影法

泛影葡胺造影，适用于高位复杂性肛瘘的检查。

（七）直肠腔内B超

直肠腔内B超能较准确地了解肛周组织与括约肌的状况，能观察到瘘管及感染腔隙的位置及大小，分辨出一般肛肠检查容易漏诊的病变。直肠腔内多普勒超声检查对于确定瘘管穿过肛门括约肌的层面及手术中保护其完整性起重要的指导作用。

（八）CT及MRI检查

CT及MRI检查对肛管直肠周围实体性肿瘤及病灶意义大，对高位瘘管和感染病灶的诊断有参考价值。