七、特殊类型肛瘘

（一）婴幼儿肛瘘

小儿肛瘘的特点：小儿在两岁以前直肠会阴曲较小，肛管壁所受到的粪便直接压力大，因而容易引发肛隐窝炎，新生儿肛腺可达50个，肛管后壁有耻骨直肠肌加固，而前壁相对薄弱，发生感染时炎症容易向前方穿透、破溃，小儿肛瘘走行在肛门后位的比较少见，在肛管两侧及前位多见，而且瘘道一般较浅，多呈直线形状。

幼儿齿状线距肛缘较成人近，在清洗肛周时擦拭动作粗暴可以损伤肛隐窝，从而增加感染的机会，同时小儿发生便秘、腹泻时也容易损伤肛隐窝。小儿因在生长发育阶段6个月以内还尚未完全获得免疫力，所以机体免疫力较低，容易引发肛窦感染、发炎。男性小儿肛瘘常因反复感染形成感染性肉芽肿外口，女婴肛瘘有在舟状窝部位容易形成感染，造成直肠阴道瘘，一旦形成直肠阴道瘘，应选择年龄在青壮年期直肠阴道间隔厚度增加后再行修补手术，此时成功率会大大增加。

小儿肛瘘的治疗：小儿因年龄小而且肛瘘一般表浅，且小儿生长发育很快，皮肤屏障也不如成人，因此药物作用在感染部位效果较成人为好，年龄小于1岁的患儿，在急性感染期进行排脓手术后有部分患儿伤口能够自行愈合，而不形成发作性肛瘘，反复发作感染的患儿在出生6个月后可选择挂线手术治疗。小于1岁的患儿由于神经系统发育尚不完全，皮肤感觉较差，手术不选择任何麻醉或只用低浓度小量局麻即可。稍大的小儿可采用氯胺酮静脉麻醉（仅用于手术操作）。小儿肛瘘手术通常采用切开挂线疗法，挂线一般控制在3～5d脱落，手术引流是小儿肛瘘最好的外科治疗方法。只要引流通畅，手术后一般不应用抗生素，因小儿皮肤娇嫩，一般不必应用药物清洗，使用温盐水清洗即可。

（二）马蹄形肛瘘

马蹄形肛瘘是指肛瘘形成后，瘘管是围绕着肛管或者直肠下部有一侧通到对侧，形成半环形如马蹄一样形态的肛瘘。位于肛门后位的称为后马蹄形肛瘘，也有少数发生于肛门前位的前马蹄形肛瘘，该瘘道一般比较表浅。肛门后部的瘘管一般较深，两侧瘘管通过肛尾韧带的浅面和深面在肛门直肠后侧相互交通。马蹄形肛瘘可以表现为皮下瘘管或位于肛直环水平的括约肌间肛瘘和位于肛直环水平以上的高位复杂性马蹄形肛瘘。但无论哪一类型的马蹄形肛瘘其内口位置仍然是位于肛管的后位肛窦的原发位置。

马蹄形肛瘘在手术中位于肛门两侧的瘘道无论是切开引流还是旷置引流，在瘘道的主管道位于肛门后位的肛瘘内口仍然须规范地进行挂线治疗，以减少肛门括约肌的损伤。对于高位马蹄形肛瘘的手术中肛尾韧带的切开问题，多数学者认为由于肛瘘的反复感染，尤其位于肛门后位原发病灶的瘘道部分，其管壁与周围的组织已产生广泛的粘连。如果手术仅仅是对瘘道的一侧切开，仍有残余瘘道管壁的支持和固定作用，加之手术后瘢痕化形成，可以产生可靠的固定作用，而不至于因手术损伤了部分的肛尾韧带造成肛门的向前移位及影响肛门的功能。

（三）高位肛瘘(https://www.daowen.com)

在临床上通常将肛提肌水平以上或肛直环水平以上的肛瘘称为高位肛瘘。通常肛门周围的感染病灶，在肛管内压动力学的作用下，向肛门周围间隙内蔓延发展，扩散到直肠后间隙及两侧坐骨直肠间隙，形成脓肿或瘘道。也有人称其为括约肌上方脓肿或者是肛瘘，但无论如何，这一类高位肛瘘的内口仍是原发于感染的肛腺，所以其内口也都是位于肛管齿状线位置。

值得一提的是，有些所谓肛提肌上的脓肿与我们临床上讲的高位肛瘘有原则上的不同。这一类感染大多数与肛管直肠没有任何联系。当指诊检查时，可以在肛提肌上方触到肠壁外的肿块及波动感，在膀胱直肠陷窝或在直肠盆腔间隙发生的脓肿，大多数是来源于腹部或盆腔炎症及血行感染，而不是来源于肛腺感染，所以不能称之为肛瘘。这在肛瘘手术前必须明确诊断，例如高位坐骨肛门窝脓肿引起的直肠内破溃、直肠癌前切除手术后形成的盆底吻合口瘘或者是克罗恩病形成的直肠旁瘘道，都不应作为高位肛瘘去诊断，甚至是做挂线治疗。这一类复杂的高位直肠周围感染只能通过结肠造口断流后进行充分的病灶手术引流，方能顺利愈合。

【一点体会】

1.肛周脓肿与肛瘘，可以看作一个疾病的急性感染期和慢性炎症期的两种表现，其治疗的核心问题在于寻找内口。

2.直肠肛门周围多为脂肪组织，比较疏松且血供较差，故脓肿容易扩散加重，所以早期的充分引流是很重要的环节，对于位置较深的脓肿，引流时要注意直肠及肛周肌肉和韧带的保护。

3.肛周脓肿切口选择时要考虑到在平卧时是否将脓肿“兜住”导致引流不畅，所以有时对于大的脓肿，可以在其脓肿的最低点附加一切口引流。

4.对于复杂性肛瘘，医生往往会在根治和保护肛门功能之间反复考量，对于个别反复发作的复杂性肛瘘，也许“带瘘生存”是无奈而明智的选择，因为至少基本保证了肛门的排便控便功能。