四、CT检查
（一）肠梗阻的基本CT表现
首先要判断有无肠梗阻存在，肠梗阻的诊断标准为：肠管积液或积气，小肠扩张，内径＞30mm；结肠扩张，内径＞60mm，即诊断肠管扩张。机械性肠梗阻有扩张肠管和凹陷肠管交界的“移形带征”；并且常可发现引起肠麻痹的腹部原因，如腹腔脓肿、腹膜炎、胰腺炎等；血运障碍性肠梗阻除梗死或栓塞血管供血的相应肠管扩张外，梗阻肠管对应血管可见高密度血栓或增强扫描见血管内充盈缺损。
（二）肠腔大小、形态及内容物改变的CT表现
1.U形或C形肠襻
2.肠腔扩张与凹陷
3.肠腔积气、积粪
（三）肠壁改变的CT表现
1.肠壁分层
晕征、靶征。
2.肠壁密度降低
肠壁缺血坏死后期，肠壁内积气，可表现为极低密度气体影。
3.肠壁延迟强化
增强延迟扫描可显示缺血肠壁。
4.肠壁强化明显减弱
增强扫描时，病变处肠壁较正常肠段强化明显减弱，是肠壁血供障碍的表现。
5.肠壁增厚
急性肠壁缺血最常见的CT征象是肠壁增厚，占26%～96%。
6.肠壁不强化
全层不增强是预后不良的征象，表示肠壁坏死。
7.肠黏膜皱襞增粗
黏膜皱襞由于渗出改变而增厚、肿胀，有时可见破坏。
8.强化不均匀
局部肠管异常时，可见肠管局部不均匀强化，表现为强化程度高低不等。
9.肠壁明显增强
肠壁明显增强是预后较好的征象，表示肠壁是存活的。
10.肠壁密度增高
肠壁高密度是由于肠壁内出血，CT平扫表现为肠壁密度明显增高，但低于钙化CT值，以弥漫或局限于黏膜下层为主，局限性者多为肠系膜血肿。肠壁水肿时，也可引起密度增高。
（四）肠管位置、分布、移动度、柔顺度的CT表现
1.肠管向心性集中
小肠系膜伴随肠管扭转，胀气的肠曲常因系膜紧缩、牵引变短和肠系膜绞窄后痉挛缩短，而出现向周围伸展及活动受限，即有向心性集中和对称性排列的倾向。
2.鸟嘴征
扩张的肠襻在肠梗阻部位逐渐变尖，向某点集中，即为鸟嘴征。
3.肠管异位
小肠扭转度数为180°的奇数倍时，可见空、回肠异位征，表现为原来空肠的位置为回肠占据，而回肠的位置却为空肠影。
4.肠管位置固定成角
常见于粘连性肠梗阻。
5.漩涡征
（五）肠系膜改变的CT表现
1.肠系膜血管梳征
在增强CT扫描显示为回肠系膜缘呈梳齿样排列的多发管状、扭曲高密度影。
2.肠系膜血管积气
肠腔内气体穿破脆弱的缺血肠黏膜进入肠壁肌层内或浆膜下形成肠壁积气，经过毛细血管和小血管进入肠系膜血管。
3.肠系膜血管向梗阻点集中
受累肠系膜的表现：肠系膜血管拉长或增厚，均匀地向梗阻部位集中。
4.肠系膜水肿、积液、积血
肠系膜密度增高、模糊，呈云雾状，CT值上升，可达40～60Hu。
5.肠系膜静脉扩张肠梗阻绞窄
可见肠系膜静脉扩张增粗、迂曲。
6.肠系膜血管栓塞、血栓形成或闭塞
CT平扫可显示为肠系膜血管内高密度影，增强扫描时表现为肠系膜血管内充盈缺损或闭塞不显影，相应肠管及系膜可见缺血或瘀血表现。
7.肠系膜淋巴结增多、增大
8.缆绳征
肠系膜血管充血水肿，表现为扇形缆绳状增粗，边缘毛糙。
（六）腹膜、腹膜腔、腹膜后结构、网膜及肝、脾等肠道周围脏器与腹壁改变的CT表现
1.网膜聚集
2.肝继发改变
肝可见继发性增大、水肿、密度降低等改变。此征象无特异性。
3.腹水
表现为肠间积液和腹腔内游离积液。
4.腹膜后淋巴结
肿瘤性肠梗阻CT检查时常常是肿瘤的中晚期，除可见区域淋巴结及肠系膜淋巴结外，有时可见腹膜后淋巴结增大，这对引起梗阻的肿瘤手术前分期和预后判断十分重要。
5.气腹征
肠梗阻肠壁缺血、肠坏死穿孔时，可见肠道内气液进入腹腔，形成气液腹，是肠梗阻严重的并发症。
6.腹膜增厚、强化明显
肠梗阻晚期，肠道内菌群移位或坏死肠管的炎性渗出物等引起急性腹膜炎时，CT扫描可见腹膜增厚，强化明显。
7.肝门静脉积气
CT平扫和增强时可见肝门静脉内气体密度影，是肠梗阻严重的表现。
（七）绞窄性肠梗阻的CT表现
1.肠壁密度异常增强
肠壁明显增强是预后较好的征象，表示肠壁是存活的。全层不增强是预后不良的征象，表示肠壁坏死。
2.肠系膜血管不正常走形
CT表现为肠系膜动、静脉倒置、漩涡征或广泛的肠系膜血管集中。
3.肠壁、肠系膜血管、肝门静脉系统积气
肠系膜静脉内气体是诊断肠梗死最特异和可靠的征象。
4.肠腔明显扩张、积液绞窄性闭襻肠段
在CT表现为肠腔极度扩张，其内充满液体。
5.鸟嘴征
6.肠壁密度改变
CT平扫缺血肠壁可以呈低密度或高密度。
7.肠壁环形增厚
急性肠壁缺血最常见的CT征象是肠壁增厚，占26%～96%。
8.缆绳征
9.大量腹水(https://www.daowen.com)
10.其他
肠系膜正常结构的模糊、不清或消失，肠系膜局限性积气、积液、积血。
（八）麻痹性肠梗阻的CT表现
成比例的小肠和结肠弥漫性充气扩张，以结肠较为明显，其内多见气-液平面，胃内也可见大量气体，而没有“移形带”的出现；延迟扫描时结肠扩张、充气、积液或有口服对比剂出现。
（九）血运性肠梗阻的CT表现
1.肠系膜上静脉（SMV）栓塞CT表现
（1）增强扫描见平扫时较高密度的SMV，在增强后密度低于周围的静脉。
（2）出现麻痹性肠梗阻。
（3）SMV管径增宽，血栓形成区域管径前后不成比例，出现明显变化。
（4）早期SMV内见较高密度血栓，随后逐渐变为低密度的充盈缺损。
（5）肠系膜脂肪密度升高，SMV血管边界模糊，有时可伴有周围器官。
2.肠系膜上动脉（SMA）栓塞的CT表现
（1）肠腔扩张伴有积液
（2）平扫时肠系膜上动脉密度增高，为新鲜血栓形成的高密度，增强后肠系膜上动脉不强化，而腹主动脉及其他分支强化正常
（3）腹水开始时为少量，聚集在腹膜间隙内，腹水量随病情加重而逐渐增多
（4）肠壁出现水肿增厚，增强扫描时，病变处肠壁不强化或强化明显减弱
（5）肠系膜密度增高、模糊
（十）判断梗阻部位
CT对肠梗阻的定位诊断有较好的优势，一般是薄层重建后利用冠状位、矢状位重建对梗阻点进行追踪，根据小肠、结肠、回盲部扩张情况选择追踪梗阻点。还可以根据移形带的位置、扩张肠襻和凹陷或正常肠襻的数量少，且多位于上腹部，梗阻部位则位于空肠，可见到扩张肠管的空肠环形皱襞追踪梗阻点。
（十一）肠梗阻的病因诊断
1.粘连性肠梗阻
粘连性肠梗阻是肠梗阻中最常见的一种类型。
（1）假肿瘤征；
（2）局部粘连束带；
（3）鸟嘴征；
（4）梗阻点肠壁强化，但肠壁未见明显增厚；
（5）部分粘连性肠梗阻伴有局部小肠扭转；
（6）在梗阻部位可见移形带；
（7）近端肠管扩张。
2.肿瘤性肠梗阻
肿瘤性肠梗阻发生率仅次于粘连性梗阻。CT对肠道肿瘤诊断的敏感性和特异性均很高，其CT共同表现为移形带软组织肿块或肠壁局限性不规则增厚，引起梗阻的肿瘤常较大，应注意观察对周围的侵犯情况和分期。
（1）淋巴瘤
淋巴瘤常发生于回肠末端，表现为肠壁结节样增厚，肠管扩张良好，局部及肠系膜未见肿大淋巴结，肠系膜若有多个淋巴结肿大则常提示为非霍奇金淋巴瘤。也可以表现为分叶状或不规则形软组织肿块，密度均匀，边界清，增强后呈轻度强化，肠腔未见明显狭窄。
（2）腺瘤
腺瘤主要发生于十二指肠水平部，CT仅显示多发宽基于内壁的结节，增强明显强化。
（3）结肠肿瘤所致的肠梗阻
结肠癌的CT表现主要有肠腔内肿块密度不均匀，形态欠规则；肿块明显阻塞肠管，近端肠管扩张明显。
（4）脂肪瘤
由于CT上显示为特异性的密度而容易诊断。
（5）平滑肌瘤或间质瘤
CT重建可以对血管进行追踪，显示供血血管直接进入肿瘤是诊断的重要征象。良性间质瘤CT主要表现为肠壁向肠腔内或外突出，圆形、卵圆形软组织肿块，边缘光整，密度均匀，直径为3～5cm，增强后可见明显均匀或略强化，邻近肠管受推移。恶性间质瘤CT主要表现为不规则软组织肿块，向腔外生长，呈明显分叶状，表面溃疡可以与肠腔相通，均＞5cm，密度不均匀，内可见不规则低密度坏死区，无肠梗阻现象。增强扫描明显强化，坏死区无强化，邻近肠管受推移。
（6）腺癌
腺癌是小肠最常见的恶性肿瘤，约50%以上位于十二指肠，常表现为局部肠壁增厚及肠腔环状狭窄而产生胃肠道梗阻症状，也常表现为肿块，肿块表面有溃疡，直径常＞8cm。
3.肠套叠
按肠套叠的部位不同可分为：
（1）结节型肠套叠；
（2）小肠型肠套叠；
（3）小肠结肠套叠，最常见，又可分为两型，即回结型肠套叠和回盲型肠套叠。
肠套叠的外壁为鞘部，套入部位由内壁和反折壁组成，套入部前端称为头部。主要直接征象有：①血管卷入征；②脂肪征；③靶征或同心圆征及彗星尾征或肾形征。
4.腔内病变性肠梗阻
（1）胆石性肠梗阻
Riglar三联征，即肠腔的积气积液扩张、下腹部异位钙化的胆石、胆囊或胆管内的少量气体。
（2）粪石性肠梗阻
筛状圆柱形或类圆柱形病灶位于移形区的肠腔内，为筛状结构和气泡征，梗阻段肠壁水肿。
5.炎性病变所致的肠梗阻
（1）溃疡性结肠炎
CT早期无明显异常，随着病变的进展可出现结肠和（或）直肠连续、对称、均匀增厚，黏膜面凹凸不平呈锯齿状，浆膜面光滑。
（2）阑尾炎所致的梗阻
CT表现为阑尾肿胀，壁增厚，周围脂肪密度增高，呈斑点状或条纹，部分患者阑尾管腔内可见高密度结石影，继发性肠梗阻可随扩张小肠自上而下追踪到梗阻点，发现脓肿压迫肠管变窄，甚至完全受阻。
（3）克罗恩病
肠壁增厚为克罗恩病的主要CT表现，壁厚可达1～2.5cm。急性期肠壁可显示分层现象，表现为靶征或双晕征。
6.肠扭转
CT轴位像上可见肠管及系膜沿同一个方向旋转呈漩涡征，或广泛的肠系膜血管集中。
CT扫描特征：
（1）轮辐征；
（2）鸟嘴征；
（3）肠管漩涡征；
（4）肠壁强化减弱、靶环征和腹水；
（5）局部肠系膜血管漩涡征及其血管走形失常、位置改变。
7.外伤性肠梗阻
CT扫描表现包括：
（1）肠腔外气体，呈点状或气泡状为局部粘连组织内包裹，也可以在腹膜后即腹腔内；
（2）腹腔或后腹膜积液，局部肠间隙积液；
（3）局部肠壁增厚，受累肠曲附近出现高密度血块等。
8.血运性肠梗阻
特征性CT征象：
（1）显示不同程度小肠积气、积液和肠管扩张；
（2）肠系膜上动脉或上静脉发生栓塞后早期平扫表现管径增粗、密度增高，此为新鲜血栓形成的高密度影；
（3）肠壁呈低密度或高密度；
（4）受累肠襻强化程度减弱、强化延迟或完全不强化，正常明显强化的黏膜线消失。
9.先天性肠旋转不良所致的肠梗阻
多层螺旋CT检查可以采用动态多平面重建（MPR），追踪肠道走行，以判断十二指肠空肠曲、小肠、盲肠及结肠的位置，肠系膜动脉、静脉的位置，了解是否存在肠旋转发育不良。肠扭转的典型征象为“漩涡征”。
