直肠癌放射治疗规范
（一）直肠癌放射治疗适应症
直肠癌放疗或放化疗的主要目的为辅助治疗和姑息治疗。辅助治疗的适应症主要针对Ⅱ、Ⅲ期直肠癌；姑息性治疗的适应症为肿瘤局部区域复发和/或远处转移。对于某些不能耐受手术或者有强烈保肛意愿的病人，可以试行根治性放疗或放化疗。
1.Ⅰ期直肠癌不推荐放疗。但局部切除术后，有以下因素之一，推荐行根治性手术；如拒绝或无法手术者，建议手术后放疗：
（1）手术后病理分期为T2；
（2）肿瘤最大径大于4cm；
（3）肿瘤占肠周大于1/3者；
（4）低分化腺癌；
（5）神经侵犯或脉管瘤栓；
（6）切缘阳性或肿瘤距切缘＜3mm。
2.临床诊断为Ⅱ/Ⅲ期直肠癌，推荐行手术前放疗或手术前同步放化疗。
3.根治术后病理诊断为Ⅱ/Ⅲ期直肠癌，如果未行手术前放化疗，必须行手术后同步放化疗。
4.局部晚期不可手术切除的直肠癌（T4），必须行手术前同步放化疗，放化疗后重新评估，争取根治性手术。
5.局部区域复发的直肠癌，首选手术；如无手术可能，推荐放化疗。
6.Ⅳ期直肠癌：对于初治Ⅳ期直肠癌，建议化疗±原发病灶放疗，治疗后重新评估可切除性；转移灶必要时行姑息减症放疗。
7.复发转移直肠癌：可切除的局部复发患者，建议先行手术切除，然后再考虑是否行手术后放疗。不可切除局部复发患者，推荐行手术前同步放化疗，并争取手术切除。
（二）放射治疗技术
1.靶区定义
必须进行原发肿瘤高危复发区域和区域淋巴引流区照射。
（1）原发肿瘤高危复发区域包括肿瘤/瘤床、直肠系膜区和骶前区，中低位直肠癌靶区应包括坐骨直肠窝
（2）区域淋巴引流区包括真骨盆内髂总血管淋巴引流区、直肠系膜区、髂内血管淋巴引流区和闭孔淋巴结区
（3）有肿瘤和/或残留者，全盆腔照射后局部缩野加量照射
（4）盆腔复发病灶的放疗
①既往无放疗病史，建议行原发肿瘤高危复发区域、区域淋巴结引流区（真骨盆区）照射和肿瘤局部加量放疗。
②既往有放疗史，根据情况决定是否放疗。
2.照射技术
根据医院具有的放疗设备选择不同的放射治疗技术，如常规放疗、三维适形放疗、调强放疗、图像引导放疗等。
（1）推荐CT模拟定位，如无CT模拟定位，必须行常规模拟定位。建议俯卧位或仰卧位，充盈膀胱
（2）必须三野及以上的多野照射(https://www.daowen.com)
（3）如果调强放疗，必须进行计划验证
（4）局部加量可采用手术中放疗或外照射技术
（5）放射性粒子植入治疗不推荐常规应用
3.照射剂量
无论使用常规照射技术还是三维适形放疗或调强放疗等新技术，都必须有明确的照射剂量定义方式。三维适形放疗和调强放疗必须应用体积剂量定义方式，常规照射应用等中心点的剂量定义模式。
（1）原发肿瘤高危复发区域和区域淋巴引流区推荐DT45～50.4Gy，每次1.8～2.0Gy，共25或28次。手术前放疗如采用5×5Gy/5次/1周或其他剂量分配方式，有效生物剂量必须≥30Gy。
（2）有肿瘤和/或残留者，全盆腔照射后局部缩野加量照射DT10～20Gy。
（三）同步放化疗的化疗方案和顺序
1.同步化放疗的化疗方案
同步放化疗的化疗方案推荐5-FU或5-FU类似物为基础方案。
2.手术后放化疗和辅助化疗的顺序
Ⅱ、Ⅲ期直肠癌根治术后，推荐先行同步放化疗再行辅助化疗或先行1～2周期辅助化疗、同步放化疗再辅助化疗的夹心治疗模式。
（四）结直肠癌治疗后出现的副反应及护理
1.心理护理
直肠癌患者，尤其是直肠癌手术后永久性结肠造瘘病人，生活上有诸多不便，加上大多数病人对放射治疗知识缺乏了解，因此，容易产生焦虑、恐惧等不良情绪。针对这种情况，应向病人及家属讲明放射治疗的价值。只要病人放疗中按照医护人员的要求去做，就可以减少放疗副反应的发生。也可请已康复的病人现身说法，促使病人不良心态的转化。
2.饮食护理
由于肿瘤增加机体营养物质的消耗，加之放疗也可引起一系列副反应，故容易造成病人营养障碍，而且对于结肠造瘘者，还应考虑其消化吸收及大便问题。放疗过程中，宜选用低脂肪、低渣饮食，要增加高热量、高蛋白的食物，保证液体的充分摄入，多种食物混合食用，发挥蛋白质的互补作用。
3.放射野皮肤护理
放射治疗病人治疗时，光束必须通过皮肤表面进入病灶部位。因此，病人在接受治疗期间，必须保持皮肤上定位紫色标记清晰。勿将标记洗去，如有褪色，应及时告诉医生。局部皮肤切勿用肥皂、盐水清洗。局部禁用碘酒等刺激性药品，避免冷、热、摩擦等不良刺激，内裤以宽松柔软、吸湿性较好的棉制品为宜。放射野内皮肤有痒的感觉，可以用手轻轻拍打，切勿用手搔抓。局部皮肤出现红斑，有烧灼感和刺痒感时，可涂比亚芬、放肤膏。当皮肤出现充血、水肿甚至有渗液、糜烂时，可暂涂抹贝复新，行暴露疗法。
4.全身反应的护理
放疗过程中病人会感到全身乏力，有时会出现头晕、食欲减退，有些病人会有恶心症状。放射治疗可引起白细胞减少和贫血，机体抵抗力降低，容易感冒和感染，血小板减少，病人有出血倾向。病人应注意卧床休息，多饮水。厌食时，应精心烹调和少食多餐，这常能取得较好的效果。每周查血常规一次，若白细胞少于3×109/L、血小板少于5×109/L，应停止放疗，并在医生指导下服用升白细胞药物。要保持室内空气新鲜，定期进行空气消毒，预防交叉感染的发生。如病人出现贫血，应及时纠正，必要时给予输血。注意观察有无出血倾向，如有异常应及时处理。
5.放射性肠炎的护理
为了减少放射性肠炎的发生，病人放疗过程中应适当憋尿使膀胱充盈，因为充盈的膀胱可以把部分小肠从盆腔挤到腹腔。避免在放疗过程中进食多纤维素，或其他对肠壁有刺激性的食物。如果病人出现黏液血便、腹痛或腹泻等症状，应考虑放射性肠炎的发生，可口服思密达、贝飞达等药物，腹泻严重者，注意大便色、量、性质，并按医嘱服用止泻药。若有水、电解质、酸碱平衡失调，应静脉补充液体。应注意肛周或造瘘口周围的清洁。饮食宜少渣、低脂，少食甜食及产气的食物，以免引起腹胀。
6.放射性膀胱反应的护理
放疗过程中，若病人出现尿频、尿急、尿痛等，应考虑放射性膀胱反应。让病人多饮水，以起到尿路自洁作用。可考虑应用抗感染药物等。
7.会阴部的护理
会阴部皮肤细嫩，且分泌物多，放射反应出现早，而且易出现湿性反应。因此，放疗过程中要注意该部卫生，并每2～3天用温水擦拭一次，保持干燥。女性病人定期清洗阴道和会阴部。放疗过程中禁止同房。
