手术后并发症的防范
（一）出血
一般出现在手术后24h内，为手术后最为凶险的并发症之一，一旦考虑出血，应立即二次手术止血。主要通过以下几个方面动态观察。
1.心率
参考手术前基础心率，在除外发热、心律失常、容量不足、感染、缺氧、疼痛等因素后，若心率增快，应考虑活动性出血的可能。
2.血压
早期失血，血压改变不明显，往往表现为代偿性心率增快。若患者血压下降，往往提示活动性出血。当血压低于90/60mmHg时，已进入失血性休克失代偿期。
3.尿量的变化
在除外补液不足的情况下，观察尿液颜色、量及尿相对密度，若尿液颜色深，量少，尿相对密度高，往往提示活动性出血。
4.引流液的量及颜色
保持引流管通畅，需经常挤捏引流管保持通畅，勿折叠、弯曲，观察引流液的量及颜色，若引流液颜色血性，引流量增加（观察每小时内＞50mL），提示腹腔内活动性出血。应注意出血量大时，易形成血凝块而堵塞引流管，可能会出现假象，应查看有无睑结膜轻度苍白，有无腹部膨隆、腹肌紧张、腹部移动性浊音，进一步判断。
5.腹部超声、腹腔穿刺
超声检查及腹腔穿刺，可以明确诊断，若发现活动性出血，应当迅速再次手术止血。当超声探及少量腹腔积液时，腹腔穿刺，可动态行超声检查，通过观察腹腔积液量是否增加来判断有无活动性出血。
6.血常规
血色素进行性下降，则提示活动性出血。需注意因手术后患者补液不足或血液浓缩，会造成血色素正常甚至略高的假象，血细胞比容在4～6h内常无显著变化，对快速失血病例的诊断价值有限。
手术后活动性出血，一般不是使用止血药物所能解决，须尽早行二次手术止血。手术后不常规使用止血药物，更多强调手术中严密止血，止血药物的使用存在发生深静脉血栓风险。
（二）心脑血管意外
由于手术创伤、应激反应，会诱发心脑血管意外，手术当天需重点观察患者生命体征、神志、尿量变化，手术后补液需结合患者年龄、体重，防范心脏负荷过重导致心力衰竭。高血压患者，应严密监测血压，因手术创伤手术后应激反应，给予药物控制血压，使血压控制于稳定状态，防范高血压脑病、脑出血意外，对缺血性心脏病患者，应吸氧充分镇痛，保持内环境稳定，防止诱发急性心肌梗死。
（三）深静脉血栓
对于年龄大、肥胖、吸烟、有血栓病史、合并静脉曲张患者，深静脉血栓的防范尤为重要。直肠癌手术体位为截石位，下肢血液循环较慢，手术之后凝血功能亢进，肿瘤患者本身为高凝状态，均为血管栓塞的危险因素。手术后当天即嘱患者床上自行活动双下肢，并给予双下肢按摩及气压泵治疗，足趾和踝关节伸屈活动，下肢肌松弛和收缩的交替运动，有利于促进静脉回流。因一旦血栓形成脱落可发生致命的肺动脉栓塞，为此，对手术后出现血氧饱和度下降、低氧血症不能纠正、咳嗽、胸闷、胸痛、咯血、晕厥患者，需高度警惕肺栓塞，查胸部CT及行肺动脉造影检查，早期发现、早期干预治疗。
肺栓塞的治疗内容：
（1）一般处理
重症监护，绝对卧床，适当应用镇静、止痛药物，缓解患者的焦虑和惊恐情绪。
（2）呼吸支持
吸氧，气管插管，机械通气。
（3）循环支持
（4）溶栓、抗凝治疗等
其预后与呼吸功能不全的严重程度相关。
（四）肺部感染
老年患者，呼吸系统顺应性差，残气容积和呼吸无效腔增加，有慢性阻塞性肺疾病病史，最易发生呼吸系统并发症。气管插管损害黏膜纤毛转运功能，肺水肿、吸入异物，都影响肺泡巨噬细胞的活性，气道分泌物增加、手术后疼痛影响及咳嗽致排痰不利都是手术后肺部感染发生的重要因素。
预防和治疗：
鼓励患者咳嗽排痰，尽早饮水及给予雾化吸入湿化气道，喝水湿化气道，利于痰液排出。严重慢性阻塞性肺疾病病人，给予支气管扩张剂和化痰药物，翻身拍背咳痰，防止肺不张。手术后患者切口疼痛不愿深呼吸、咳嗽、咳痰，需给予充分镇痛，促进肺膨胀及痰液排出。有气道阻塞时，应行支气管镜吸引。下床活动，增加肺活量，减少肺部并发症。
（五）发热
发热是最常见的并发症，手术后第1～3天患者出现发热，一般不一定伴发感染，通常多考虑吸收热，手术后24h内出现高热（＞39℃），如果能排除输血反应，多考虑细菌感染、吸入性肺炎或原已存在的感染。
非感染性发热的主要原因：手术时间长（＞2h），广泛组织损伤，手术中输血，药物过敏，麻醉引起的肝中毒等。如果温度不超过38℃，可不予处理。高于38.5℃，病人感到不适时给予物理降温、对症处理，严密观察。手术后第3日后出现发热，需警惕切口感染、腹腔感染、肺部感染、泌尿系统感染、深静脉置管感染、吻合口瘘。
（六）吻合口瘘
一般发生在手术后3～7d，超过10d发生的瘘则属迟发性瘘。其常见临床表现：
1.手术后体温持续低热到中度发热，或恢复正常后再度升高，或不明原因的脉搏增快。
2.部分患者有腹痛、下腹及会阴部坠胀或不同程度的腹膜炎表现。
3.排便次数多、脓血便和（或）明显里急后重感。(https://www.daowen.com)
4.3～7d骶前引流管引流量突然增加，由淡红色变为淡黄、混浊或粪汁样；而7d以后出现的吻合口瘘多表现为开始骶前引流袋内有气体及便内容物。
对于直肠癌手术，放置骶前引流可起到预警及防治作用，因其位于盆底，早期可引出骶前积液，防止积液包裹引发吻合口瘘，而一旦出现吻合口瘘，可起到冲洗、引流作用。最后拔除经盆骶前引流管，因其处于盆腔最低点，可充分引流出漏至骶前的肠内容物及脓液，并进行冲洗，配合胃肠营养吻合口瘘大多可愈合，无须行肠造口术。
（七）腹腔脓肿
肠道手术为污染手术，并发腹（盆）腔感染较为多见，故手术中操作要严格遵循无菌原则，尽可能避免切开肠管而造成腹腔污染，手术中常规手术野放置引流，手术后保持引流通畅，一旦形成腹腔感染并发脓肿，在抗感染治疗无效时应积极在超声或CT引导下穿刺引流或开腹手术。
（八）肠梗阻
手术后并发肠梗阻多为手术创伤致肠管广泛粘连、肠管水肿，蠕动能力减慢，且该类肠梗阻行手术治疗往往效果不佳，手术后还易肠梗阻，故肠梗阻后治疗关键在预防，即手术中尽量不能触碰小肠，手术后应用多种方法，促进胃肠功能恢复，防止肠梗阻发生。
1.早期进水、下床活动
进水及下床活动可刺激胃肠蠕动，防止肠梗阻发生。
2.小茴香脐部热敷
脐部（神阙穴）：神阙穴隶属任脉，与冲脉相交会、与督脉相表里。任脉、督脉、冲脉为“一源三歧”，三脉经气相通。同时，任脉与督脉周循全身，分别总督阳脉与阴脉，内联五脏六腑，外连四肢百骸，内通外联，承上启下，“脐疗”正是这一理论的根基。从现代医学理论看，肚脐皮肤最薄，表皮角质也最薄，药物容易透入。同时，肚脐皮下没有脂肪组织，脐下腹膜有丰富的静脉网，并有动脉小分支，血管丰富，外用药物较易吸收，并能迅速进入血液循环，另外，脐部神经末梢丰富，感觉敏锐，通过热敷刺激，能通过神经调节以及神经-内分泌调节，改善各器官功能而治疗疾病。
小茴香：性温味辛，归肝经、肾经、脾经、胃经。功效：温肾暖肝、散寒止痛，理气和中，辛散温通，善暖中下二焦，尤以疏肝散寒止痛见长。主治：用于治疗寒疝腹痛，少腹冷痛。现代医学研究表明，小茴香治疗胃肠道病症的机理在于其细胞内含有丰富的茴香油，该物质能刺激胃肠道蠕动，可刺激肠壁，促进肠蠕动加快，而热敷不仅有利于药物渗透至肠腔，还可刺激局部体表毛细血管，改善微循环和营养供应，从而达到缓解痉挛、减轻疼痛、促进排气、减轻腹胀的治疗效果。
3.足三里维生素B1注射液封闭
维生素B1注射液的重要功能是调节体内糖代谢，也可促进胃肠蠕动，帮助消化。足三里在小腿前外侧，当犊鼻穴下3寸，距胫骨前缘一横指，是“足阳明胃经”的主要穴位之一，它具有调理脾胃、补中益气、通经活络、疏风化湿、扶正祛邪之功能。现代医学研究证实，针灸刺激足三里穴，可使胃肠蠕动有力而规律，并能提高多种消化酶的活力，增进食欲，帮助消化。
4.生长抑素
减少消化液分泌，减少炎性介质。
5.血浆、蛋白
纠正低蛋白血症，减轻肠管水肿，促进胃肠蠕动。
（九）切口并发症
1.血肿、积血
多由于止血技术缺陷，促成因素有服用阿司匹林，以及本身原本存在的凝血障碍，表现为切口部位疼痛，血液外渗，小血肿能再吸收，但切口感染概率增加。治疗方法：在无菌条件下排空凝血，有持续出血时，结扎出血点。
2.切口感染
表现有切口局部红、肿、热、痛，有分泌物，伴有或不伴有发热和白细胞升高，对于切口深层，如肌层下感染，早期临床表现不明显，不易发现，可能出现发热，需查腹壁超声或腹部CT明确。处理原则：在切口红肿处拆除缝线，充分引流，加强换药，行细菌培养，针对性抗感染治疗。在充分引流的前提下要注意不要过度扩大感染切口，以免日后肌层愈合不佳并发切口疝。
【一点体会】
1.直肠癌保肛手术要建立在根治的前提下，在外科技术发展迅速的今天，保肛技术已被大多数医生掌握，但从“极限保肛”上升到“理智保肛”，是一个肛肠外科医生成熟的标志。在保肛前，要充分评估肛门的舒缩功能，避免千辛万苦保肛成功，最终仍是一例“会阴部造口手术”的情况发生。
2.肠造口虽然让医生和病人都不愿接受，但不可否认，它可以将手术的风险降低许多，我们认为“做肝胆要善引流，做胃肠要会造口”，这对基层医生来说尤为重要。
3.在直肠癌手术进入微创化的今天，各医疗团队要根据自己的技术特点，制定自己的微创方式，一味地在长时间的麻醉状态下追求所谓的“微创”，会导致病人遭受“巨创”，对于腹腔镜下操作困难的病例，果断开腹手术才是真正的微创。
4.大肠癌的治疗已经进入多学科综合治疗的时代，外科医生要扮演好主导者和先锋者的角色，勇于担当这方面的责任，因为对于消化道肿瘤，外科的治疗永远是首选和最重要的，是消化道肿瘤治疗的基石。
5.越来越多的临床研究支持T3以上或N+的病人手术前行放射治疗，效果优于手术后放射治疗。放疗可采取短程放疗或长程放疗，长程放疗病理完全缓解率更高，肿瘤降期更明显，保肛的概率更大。但绝大多数病人很难接受手术前放疗，对于手术前未行放射治疗的患者，手术后行辅助放化疗是Ⅱ期以上患者标准治疗模式，可明显减低手术后局部复发率。
6.关于手术前行新辅助放疗后临床达到完全缓解（CR）的病人，是否行手术治疗，部分患者可选择观察等待，但临床达到CR的病人，手术后病理完全缓解率仅30%左右，因此我们建议患者还需要积极行手术治疗。
7.对于一确诊就发现远处转移的结直肠癌患者，放射治疗仍大有可为，可以减轻如骨转移所致的剧痛、脑转移所致的颅内高压症状，可以缓解原发肿瘤所致的消化道梗阻、出血等，减轻病人痛苦，改善病人生活质量，部分病人可带瘤长期存活，少数病人配合化疗、靶向治疗，可转化为可手术病人，甚至可治愈。
8.目前肿瘤治疗已经进入精准治疗时代，放射治疗更是如此，进入三维放射治疗、调强放射治疗时代，不再是既往大家熟悉的效果差、副反应大的二维时代，CT 精确定位，根据病人的实际情况，个体化勾画靶区，通过先进计算机计划系统制订精密计划，对于肿瘤区、易复发转移淋巴结区给予较高剂量，而周围正常的器官，如膀胱、子宫、骨盆、股骨头等给予很好的保护，效果好，副反应很轻，病人能很轻松地完成治疗。
9.对于晚期结直肠癌的患者，亚叶酸钙与氟尿嘧啶联合或不联合伊立替康的化疗，有研究表明单药的PFS为5.5个月，联合的PFS为7.9个月，单药的OS为14.2个月，联合的OS为13.3个月。但伊立替康的毒副作用较5-FU大，所以首选以氟尿嘧啶为主的化疗。
10.对于奥沙利铂联合替吉奥和卡培他滨的研究结果表明，替吉奥组的PFS为6.7个月，OS为19个月，卡培他滨组的PFS为8个月，OS为22.1个月，说明它们是有效的、一般患者可耐受的。
11.结直肠癌的主要治疗手段为手术根治，但目前广泛认同新辅助治疗在结直肠癌治疗中的价值。
12.有证据表明大肠癌手术后二期患者中，DNA错配修复蛋白（MMR蛋白）表达缺失或高度微卫星不稳定（MSI-H）是预后良好的标志，也提示该部分患者单用氟尿嘧啶辅助化疗的疗效下降，甚至起反作用。因此对计划用氟尿嘧啶单药化疗的二期患者应进行MMR蛋白检测。
13.快速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）是1997年丹麦学者Kehlet首次提出的，即应用循证医学的证据，优化围手术期处理，减少创伤应激，减少并发症，缩短住院时间，加速患者的康复。其主要内容包括：运用多模式镇痛充分地手术后镇痛，早期手术后下床活动，早期经口进食，减少或尽量不使用鼻胃管减压，缩短手术前禁食水的时间，避免手术中过度补液或补液不足，鼓励使用微创手术等。
14.在我国，快速康复外科的临床研究已有10多年的历史，多学科协作是ERAS方案的重要组成部分，麻醉师、外科医师、外科护士及理疗师的合作，是成功进行ERAS的前提。全国各级医院、各个科室都在探寻自己的快速康复模式。
15.我们需要防止对ERAS的过度解读，疾病治疗中过度强调“快”，欲速则不达，需要回归到对手术创伤应激反应的病理生理本质的研究，充分的手术前准备，评估手术风险，手术中精细操作，遵循根治、微创、无瘤、无菌原则进行，围手术期防范并发症的发生是快速康复的关键，仅仅为追求缩短住院时间，仓促手术前准备，手术中操作粗暴，则手术后易出现各种并发症，与快速外科的初衷相违背，必须进一步地了解患者的个体差异，在规范诊治流程的同时进行有针对性的个体化治疗，才能让患者平稳、安全地度过围手术期，使患者受益，同时也节约了医疗资源。
